曾萍，李世勇，喬利軍，胡明哲

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.廈門市中醫(yī)院，福建廈門 361001；3.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；4.山東省中醫(yī)院，山東濟南 255014）

抑郁癥是常見的一種心理疾病，以連續(xù)且長期的心情低落為主要特征。抑郁癥可歸屬中醫(yī)學“郁證”范疇，與中醫(yī)古籍中記載的“臟躁”“梅核氣”癥狀類似，患者多表現(xiàn)為心情抑郁、情緒不寧、胸脅滿悶脹痛或易怒易哭等[1]。該病具有易患、難治、易復發(fā)的特點，治療較為棘手。目前西醫(yī)對抑郁的發(fā)病機制暫無定論，治療通常采用抗抑郁藥物，但療效欠佳、副作用大，患者常不能堅持服用。相較而言，中醫(yī)治療郁證較安全有效，有一定的優(yōu)勢。到目前為止，中醫(yī)多認為氣機郁滯、肝失疏泄是抑郁癥發(fā)病的主要病機[2]，治療通常采用疏肝解郁之法。筆者結(jié)合中醫(yī)理論及臨床實踐，認為脾胃功能失常亦是抑郁癥發(fā)病的重要病機，抑郁癥的治療亦可從調(diào)理脾胃著手。

1 脾失健運是抑郁癥發(fā)病的關(guān)鍵病機

抑郁癥包括情志癥狀、軀體癥狀和行為癥狀[3]。情緒癥狀如抑郁是抑郁癥早期即出現(xiàn)并一直存在的癥狀，亦是抑郁癥的主癥及辨病基礎(chǔ)。但僅有情志抑郁，只能稱之為抑郁狀態(tài)，即“肝氣郁結(jié)”階段，而非抑郁癥[4-5]。抑郁癥患者除情志之外的軀體癥狀和行為癥狀如形瘦納呆、心悸失眠、性欲減退等，才最具辨證意義，這些癥狀的出現(xiàn)與多臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，提示抑郁癥僅從肝論治并不全面。《素問·玉機真藏論》言：“脾為孤藏，中央土以灌四傍”。脾胃為后天之本，恰似樹之根、水之源，其最重要的兩個功能，一是運化功能，運化水谷，化生氣血以充養(yǎng)機體，使之陰陽調(diào)和，功能正常；運化水液，“上歸于肺，下輸膀胱”，使水道通調(diào)，津液得以輸布；二是調(diào)節(jié)氣機，使清陽得升，濁陰得降，疏泄得當。《靈樞·本神》言：“脾，愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉……”。氣血陰陽調(diào)和是人體維持正常情志活動的基礎(chǔ)，而氣血皆源于脾胃化生之精微，又依賴于脾胃氣機之輸布。因此，抑郁癥發(fā)病與脾胃功能失司密切相關(guān)。

1.1 脾胃虛弱，氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)而發(fā)為抑郁脾胃為“倉廩之官”。胃主受納，脾為胃行其津液，脾胃共同化生氣血，輸布全身，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。脾胃虛弱，運化不足，氣虛血虧，誘發(fā)他臟之變，從而出現(xiàn)抑郁相關(guān)癥狀[6]。清代醫(yī)家汪昂在其《本草備要》中言：“人之記性，皆在腦中”。腦為元神之府，人的智能、思維活動需以腦的正常功能為基礎(chǔ)。抑郁患者脾胃化生氣血不足，髓海不充，神明失用，腦府運轉(zhuǎn)不靈，表現(xiàn)為記性下降、反應(yīng)遲鈍、神情呆滯等癥狀。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉”。心主血藏神，血能養(yǎng)神，氣血充沛、心神安定是精神調(diào)和的重要前提。脾胃運化不足，心血虧虛，則神失所養(yǎng)，表現(xiàn)為睡眠障礙等癥狀，即所謂“胃不和則臥不安”；子病及母，損及心臟，心脾同病，出現(xiàn)心悸、胸悶、納呆、乏力等癥狀?！鹅`樞·本神》言：“魂傷則狂忘不精，不精則不正當人”。肝藏血舍魂，體陰而用陽，氣血失養(yǎng)于肝，肝血虧虛，則魂無所舍，表現(xiàn)為多夢易驚、臥寐不寧、幻聽幻視、夢語夢游等神志失常癥狀。氣血陰陽失調(diào)，陰虛陽亢，虛火上炎，可見精神亢進，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮、情緒難以自控等；后天難以滋養(yǎng)先天，久病則腎精虧虛，可見性欲減退、腰背酸痛、月經(jīng)不調(diào)、肢冷畏寒等癥狀[3，7-8]。故脾胃虛弱，氣血虧虛，可致腦、心、肝、腎等臟腑失養(yǎng)，進而產(chǎn)生不同的情志失常癥狀。

1.2 脾失健運，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，上擾清竅發(fā)為抑郁《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。脾失健運，水液代謝失常，水停于脾，脾胃濕困，聚濕為痰，痰性黏膩，阻滯氣機，或與風火痰瘀相兼，上擾腦竅，發(fā)為郁證[5]。正如明代的戴思恭在《推求師意·郁病》中所言：“郁病多在中焦”。痰濁中阻是導致抑郁發(fā)病的重要病理因素。

痰濁阻滯中焦，清陽不升，神明失養(yǎng)，濁陰不降，上沖腦竅，靈機受損，癥見思維遲緩、精神萎靡；痰濁內(nèi)壅臟腑，蒙蔽心竅，使心神受擾，喜悲無常；痰濁外達肢體，使四肢疲乏無力、行動遲緩；痰濁結(jié)于咽喉，患者自覺哽咽，常常欲哭等等。痰易夾雜風、火、瘀諸邪，挾風上擾清竅則會出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、健忘等癥狀；挾火上擾則見情緒激動、心煩、失眠等癥狀；痰瘀互結(jié)，阻滯腦絡(luò)，損傷元神，可見頭痛身痛、唇舌紫黯等癥狀。中焦健運不復，痰濁難除，風痰、痰火、痰瘀膠著難散，抑郁病情反復難愈，正如《景岳全書》所言：“水唯畏土，故其制在脾”。故唯有健脾，運化痰濕，氣血得以通利，郁結(jié)自消。

1.3 脾胃樞機不利，升降失調(diào)，氣機不暢而發(fā)為抑郁《醫(yī)方論》認為，“凡郁病必先氣病”。氣機不暢是抑郁的重要病機。諸多學者從肝郁立論，強調(diào)以疏肝解郁為要。然并非所有郁證都是肝郁氣滯之實證，不少患者初始即見疲倦乏力、脘痞納呆等脾虛癥狀，不一定是“木旺乘土”，更多情況下可能是“土虛木乘”。對于此類患者的治療，需考慮應(yīng)以健脾為主，理氣為輔，正所謂“四季脾旺不受邪”。清代醫(yī)家吳達的《醫(yī)學求是》言：“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸……中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋”。臟腑氣機實為一個圓環(huán)，而推動其轉(zhuǎn)動的原動力正是脾胃之氣。脾胃居中央，脾主升清，胃主降濁，在脾胃之氣的推動下，肝氣主左升，肺氣主右降，心腎相交，水火共濟，樞機通利，則氣旺流暢[9-10]。清代醫(yī)家何夢瑤在《醫(yī)碥·氣》中提出：“升降動靜，茍失其中，雖為肝肺心腎之不職，亦即脾之不職。”可見，脾胃與腸腑相表里，抑郁患者脾胃運化不足，肝氣難升，氣郁于內(nèi)，血行不暢，繼而化熱；腎水不濟，心火虛浮，擾動心神；脾不升清，胃失和降，腑氣不通，糟粕積聚腸腑，濁邪上沖，干擾清竅。故抑郁患者既可見納差、便溏等脾虛之象，又常有胸悶、嘆息、乳房脹痛等肝郁之實象。抑郁癥患者辨證屬氣滯血瘀者，兼見面色晦暗、舌有瘀點、脈弦等證候；郁而化熱者，兼見暴躁易怒、口苦便干等癥狀；心腎不交者，兼見不寐、煩熱、盜汗等癥狀。

2 從脾論治抑郁癥

從脾胃論治抑郁癥可從兩方面入手：一則補脾益氣，兼治他臟，使氣血充沛，陰陽調(diào)和；二則運化痰濕，重建樞機，使氣血通暢，腦竅清靈。

抑郁癥是一個不斷發(fā)展演變的過程，早期抑郁狀態(tài)時，患者脾胃功能尚可；若病情進展為抑郁癥，則表現(xiàn)為以脾胃為核心的一系列臟腑失調(diào)，此時顧護脾胃為治郁首要。正如明代張介賓在《景岳全書》中言：“肝邪之犯脾者，肝脾俱實，單平肝氣可也；肝強脾弱，舍肝而救脾可也”。健脾常用四君子湯加減，其組方之藥如茯苓、白術(shù)、甘草、人參等的藥味皆甘，可入脾經(jīng)、補中焦，此類甘味藥在甘麥大棗湯、越鞠丸、逍遙散等治郁名方中均有使用。臨床治療抑郁癥可以其為組方基礎(chǔ)，再根據(jù)病變累及心、肝、腎等的不同，辨證配伍用藥：辨證屬心脾兩虛者，加以養(yǎng)心安神之藥；辨證屬肝郁脾虛者，加以疏肝解郁之藥；辨證屬腎虛不固者，加以補腎護元之藥；辨證屬心腎不交者，可加滋陰瀉火之藥。以歸脾湯治療心脾兩虛型抑郁為例[7]，該方由白術(shù)、人參、茯神、黃芪、甘草配伍酸棗仁、龍眼肉等養(yǎng)心安神中藥組成，心脾同補，重在補脾，脾胃健運，氣充血旺，心神得養(yǎng)，因而失眠、心悸等癥狀得到明顯改善，機體緊張應(yīng)激狀態(tài)得以緩解，病情向愈。

脾為生痰之本，治痰首先要治脾。痰濕既是脾虛的病理產(chǎn)物，亦會阻礙脾胃升降功能。清代李用粹在其《證治匯補》中曰：“治郁之法，多以調(diào)中為要者，無他……治宜開發(fā)運動，鼓舞中州，則三陰三陽之郁，不攻自解矣?！迸R床治療抑郁癥多用疏肝之法，疏肝可使局部氣機一時得以通暢，但脾虛之根本并未得到改善，痰濕未去，整體氣機仍然壅塞。故治療此類痰濕中阻為主的抑郁癥患者需善用祛濕化痰藥，佐以行氣理氣藥；同時因抑郁患者體內(nèi)常痰、瘀、風、火互結(jié)，需辨證分別予以祛風、活血、清熱、宣郁火等治法。以黃連溫膽湯治療痰熱擾神型抑郁為例[3]，方中用半夏燥濕化痰，使中焦痰濕得化，因勢利導，佐以黃連清熱，陳皮、枳實調(diào)節(jié)周身氣機，升降皆順，氣血流通，郁證乃消。但需注意痰濕化火化熱這類抑郁癥患者常表現(xiàn)為躁動不安，故治療時應(yīng)酌情少用或不用人參、甘草等偏于補益的藥，避免過于滋膩，助長痰濕，火熱之勢不減反增。此外，根據(jù)抑郁癥患者是否兼見腑氣不通的情況，可考慮選擇承氣湯類方，以和胃通腑，蕩滌積滯，通利大便，使清濁得分，升降正常，情志乃可安定。

3 病案舉例

患者 陳 某，女，45歲。2019年6月18日 因“焦慮抑郁并反復口腔潰瘍3個月余”就診?；颊咦栽V3個月前因與同事吵架后逐漸出現(xiàn)納呆、反復口腔潰瘍、伴頭暈頭痛、喜哭、腹脹、便秘、睡眠障礙等癥狀，在外院精神心理?？圃\斷為“軀體化障礙”，予口服“帕羅西汀”治療，效果不明顯，患者抵觸西藥治療，遂至我院門診就診?？滔掳Y見：體型較瘦，精神疲倦，神情較淡漠，語聲低微，多有嘆息，興趣減退，喜哭；納差，反復便秘，四五日大便一次，大便干；反復口腔潰瘍，疼痛明顯，頭暈昏脹，口干、口酸、咽喉痰滯感，陣發(fā)潮熱汗出，夜間為甚；入睡較困難，眠淺多夢，夜間多次醒來。近3個月來體質(zhì)量下降5 kg。舌瘦薄，淡暗，舌尖稍紅，少津，苔薄白膩；脈細弦乏力，微數(shù)。既往史無特殊。中醫(yī)診斷：郁證（脾虛肝郁）。治法：健脾益氣，疏肝行滯。處方用藥如下：炙甘草20 g，黃連5 g，干姜5 g，黃芩10 g，法半夏10 g，大棗20 g，黨參15 g，紫蘇梗10 g，厚樸20 g，茯苓30 g，淮小麥30 g，柏子仁30 g，苦杏仁10 g，玉竹10 g，生姜10 g。處方14劑，每日1劑，水煎取汁約450 mL，于午飯后、晚飯后、睡前分服。服中藥期間繼續(xù)口服帕羅西汀片（20 mg，qd）。

2019年7月5 日二診?；颊咦栽V便秘明顯改善，大便稍干，每2～3日1次，較前易排。腹脹明顯緩解，仍有口腔潰瘍，但頻次及疼痛程度明顯減輕。咽喉痰滯感輕微，服藥后可吐出些許白痰。已無口干，但仍口酸。眠淺易醒改善，有夢，仍有潮熱汗出，已無明顯頭暈頭脹，精神較前轉(zhuǎn)佳，活動較前增多，但活動過多可出現(xiàn)昏冒、心悸。舌瘦薄，淡暗，苔薄白稍膩，脈細弦，微數(shù)。處方用藥如下：黨參20 g，生白術(shù)20 g，炙甘草20 g，茯苓30 g，杏仁10 g，生酸棗仁30，淮小麥30，紫蘇梗10 g，烏梅15 g，綠萼梅5 g，生地黃30 g，砂仁3 g（后下），神曲10 g，木蝴蝶3 g。處方14劑，每日1劑，煎服法同一診。

2019年7月20 日三診?；颊咦栽V大便每1～2日1次，大便稍軟，無腹脹，無口干口酸，咽喉痰滯感消失，口腔潰瘍未再復發(fā)，無胸悶心慌頭暈，無潮熱汗出，精神可。近兩周情緒控制可，睡眠尚可、稍淺，體質(zhì)量較初診增長2 kg。舌淡暗，苔薄白膩，脈弦。療效滿意，守二診方加減。隨訪半年，患者偶有失眠、頭暈、胸悶，間斷服藥鞏固。

按：本病案患者初診時，外院確診為“軀體化障礙”，并予“帕羅西汀”治療，兼見情緒低落、興趣減退等癥，可辨為中醫(yī)的“郁證”?；颊唧w型較瘦，近期體質(zhì)量下降，癥見腹脹、納差、疲倦聲低、脈細乏力、舌體薄小，此為氣血不足、運化失司之表現(xiàn)。另一組癥狀如多有嘆息、興趣減退、喜哭、神情淡漠、脈弦、口酸口干、眠差、咽中痰滯，考慮為肝氣不調(diào)；口腔潰瘍、潮熱汗出、大便不通，提示為郁熱、虛熱，是以脈見微數(shù)。四診合參，患者主要病機為脾虛肝郁，脾虛則運化失司，乃生腹脹，且為虛脹，治療以補為主，以通為輔。同時患者可見納差，致后天化生失權(quán)，氣血陰陽不足。氣血不足表現(xiàn)于上則頭昏脹，口腔潰瘍；心神失養(yǎng)則喜哭、情緒低落。陰氣不足，陽氣失和則不藏魂，導致眠淺多夢、潮熱汗出，此乃因脾胃中州失養(yǎng)，肝氣不遂，波及余下臟腑四肢百竅，升降失序、痰濁乃生。一診方化裁甘草瀉心湯、半夏厚樸湯、甘麥大棗湯，以大劑量甘草、黨參健脾益氣，半夏、杏仁、干姜、黃連辛開苦降，斡旋升降，紫蘇梗、厚樸理氣行滯，淮小麥、柏子仁、玉竹、茯苓、大棗滋陰養(yǎng)液、寧心養(yǎng)神。二診時患者脾胃稍運，痰氣略少，脈仍弦細不足，予烏梅養(yǎng)肝柔肝，順遂肝性，更暢其氣，綠萼梅遂肝和胃，予生地黃、生酸棗仁以滋養(yǎng)陰血，木蝴蝶生津平瘡。

綜上所述，臨床治療抑郁癥在常規(guī)通用的從肝論治之外，亦不可忽視從脾胃論治抑郁的思路。脾胃主受納運化，脾胃為氣機升降樞紐，抑郁癥病機與脾失健運（脾胃虛弱、脾胃濕困）、氣血失調(diào)（氣血虧虛、氣滯血瘀）緊密相關(guān)；脾胃虛弱，遷延他臟，痰、瘀、火、熱均可出現(xiàn)，進而引發(fā)抑郁癥，故從脾胃論治需以健脾化痰、疏肝理氣為要。