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基于伏氣溫病理論辨治新型冠狀病毒肺炎相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥

2022-11-30 14:19丘金鈺周潤(rùn)津皮立宏林興棟吳智兵
關(guān)鍵詞:后遺癥氣溫癥狀

丘金鈺,周潤(rùn)津,皮立宏,林興棟,吳智兵

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510006;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東廣州 510378)

自新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,簡(jiǎn)稱新冠肺炎)在世界范圍內(nèi)流行以來(lái),全球經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療都遭受了沉重的打擊,世界各國(guó)共同面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。COVID-19是由新型冠狀病毒(2019-nCoV)介導(dǎo)的傳染病,主要通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播,傳染性強(qiáng),人群普遍易感,其癥狀多以發(fā)熱、干咳、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主。且越來(lái)越多的報(bào)道[2-3]提示,COVID-19可引起其他系統(tǒng)并發(fā)癥或后遺癥,神經(jīng)系統(tǒng)(包括中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng))和骨骼肌均可受累。

目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥仍缺乏有效的藥物治療。中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期實(shí)踐中積累了應(yīng)對(duì)傳染病的豐富經(jīng)驗(yàn),在我國(guó)新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了積極作用。中醫(yī)學(xué)的伏氣溫病具有待時(shí)而發(fā)、初起即見(jiàn)里熱證、病勢(shì)較重、病程較長(zhǎng)、遷延難愈等特點(diǎn)[4-5],與COVID-19具有潛伏期或無(wú)癥狀感染者、危重癥多、后遺癥多和存在“復(fù)陽(yáng)”病例[2,6-10]等特點(diǎn)具有一定的相似性。伏氣溫病常波及營(yíng)血分,心神、營(yíng)陰易受邪氣侵?jǐn)_,遺邪留伏而成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),從伏氣溫病理論出發(fā),配合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證思路,以“清透”為基本原則,以青蒿鱉甲湯主方加減,對(duì)于新冠肺炎相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有一定效果[6-7]。以下探討基于“伏氣溫病”理論辨治COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的思路。

1 伏氣溫病理論概述

伏氣溫病理論可溯源至春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期?!端貑?wèn)·生氣通天論》[11]11云:“冬傷于寒,春必病溫”;《素問(wèn)·金匱真言論》[11]13又云:“藏于精者,春不病溫”。以上論述提示伏氣溫病“感邪之后,逾時(shí)而發(fā)”的特點(diǎn),及其內(nèi)虛、外邪共同作用的發(fā)病機(jī)理,論述較為樸素,未能成系統(tǒng)[12]。西晉王叔和基于此提出“伏寒化溫”說(shuō),用來(lái)闡述溫病的病因病機(jī),以感邪后是否伏而后發(fā)作為區(qū)別“伏氣”和“新感”的要點(diǎn),這是相對(duì)于狹義傷寒而言[13],這一概念的“是否伏而后發(fā)”內(nèi)涵一直沿用至今。

有關(guān)伏氣溫病的病因[12],隋代的巢元方認(rèn)為冬感溫邪也可過(guò)時(shí)而發(fā);宋代的韓祗和提倡“伏陽(yáng)致溫”說(shuō),認(rèn)為伏氣溫病并非寒邪引起,而是伏陽(yáng)被寒邪郁折,外發(fā)而成。在發(fā)病時(shí)間上,金元時(shí)期醫(yī)家劉完素提出,伏氣溫病四時(shí)皆有,突破了伏氣溫病在季節(jié)上的局限。隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展,宋明醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到溫病不僅有伏寒外發(fā),也有新感異氣、溫?zé)嶂畾舛l(fā)者[13]。如宋朝龐安時(shí)的《傷寒總病論·天行溫病論》[14]云:“即時(shí)發(fā)病溫者,乃天行之病耳。其冬月人感乖戾之氣……至天氣暄熱,溫毒乃發(fā)。……又四時(shí)……感異氣而變成溫病也”。同時(shí)代的郭雍在《傷寒補(bǔ)亡論·傷寒瘟疫論》[15]中亦論及:“冬病傷寒,春病溫氣,與夫時(shí)行溫疫之類,皆無(wú)根本蘊(yùn)積之類,才感即發(fā),中人淺薄,不得與寒毒蘊(yùn)蓄有時(shí)而發(fā)者同論也”。清代何廉臣所撰的《重訂廣溫?zé)嵴摗穂16]中引汪石山語(yǔ):“冬傷于寒,至春而發(fā),不感異氣,名曰溫??;若更遇溫氣,變?yōu)闇囟?,亦可名曰溫病,此伏氣之溫病也。又有……新感之溫病也”,正式提出了“新感溫病”和“伏氣溫病”之名[17]。清代的伏氣溫病理論得到進(jìn)一步發(fā)展。俞根初承繼吳又可對(duì)溫疫“邪伏膜原”的病機(jī)認(rèn)識(shí),將伏氣溫病分為虛實(shí)兩端:“實(shí)邪多發(fā)于少陽(yáng)膜原”,病淺而輕,治療上以祛邪為法;“虛邪多發(fā)于少陰血分陰分”,病深而重,需滋陰宣氣與涼血清營(yíng)并用[18]。何廉臣、俞根初的以上論述,即后人所謂的“伏暑晚發(fā)”說(shuō)。至晚清,伏氣溫病理論漸趨成熟。對(duì)于伏氣溫病在時(shí)間上過(guò)時(shí)而發(fā)、病程上遷延難愈、假愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),劉吉人在《伏邪新書(shū)》[19]中做了經(jīng)典的概括性總結(jié):“感六淫而不即病,過(guò)后方發(fā)者,總謂之曰伏邪,已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪。有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時(shí)假愈,后仍作者,亦謂之曰伏邪。有已治愈,而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪”。王孟英則提煉了伏氣溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律,“自里出表,乃先從血分,而后達(dá)于氣分”[20],在治療上主張直清里熱,對(duì)伏氣溫病的證治具有指導(dǎo)意義。柳寶詒的《溫?zé)岱暝础穂21]則對(duì)“邪伏少陰”之說(shuō)作了深入探討,強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陰液的重要性。清末的何廉臣則以“伏火”統(tǒng)領(lǐng)伏氣溫病的病因,以“靈其氣機(jī),清其血熱”作為治伏邪第一要義[22],較為完整地總結(jié)了伏氣溫病辨證論治體系。

綜觀伏氣溫病理論的發(fā)展,不難看出,伏氣學(xué)說(shuō)對(duì)溫病發(fā)病過(guò)程強(qiáng)調(diào)邪伏、化熱、外發(fā)三個(gè)環(huán)節(jié)[23]。關(guān)于邪伏部位雖有不同見(jiàn)解,但諸家均遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“邪之所湊,其氣必虛”觀點(diǎn),不外乎伏于正虛之處[24-25]。關(guān)于伏氣性質(zhì)亦有“伏寒化溫”“伏火”“伏暑晚發(fā)”“四時(shí)伏氣”“異氣”等論述[26]。但無(wú)論何種邪氣,伏藏日久,則氣機(jī)升降出入障礙,怫熱郁結(jié)化火,而最初伏藏之邪或無(wú)從辨識(shí),或于治療意義不大。因此,治療最終需落實(shí)到伏氣外發(fā)時(shí)的證候表現(xiàn)上來(lái),據(jù)此進(jìn)行辨證論治,而非對(duì)最初所伏之邪進(jìn)行追溯或揣測(cè)[27]。

伏氣外發(fā)的內(nèi)涵涉及時(shí)間和病位兩方面[4]:時(shí)間上指邪氣伏而后發(fā);病位上則指由里出表、由深及淺,初起即里熱熾盛。其時(shí)間特性可解釋一些傳染性疾病的潛伏期、隱性感染,或發(fā)作-緩解性疾病的緩解期,為臨床提供思路;其病位特性則可從臨床表現(xiàn)反推伏氣的病位、病機(jī),并通過(guò)實(shí)踐得到驗(yàn)證[26,28]。

伏氣發(fā)病,里熱外達(dá),故臨床上初起即見(jiàn)氣分熱盛、氣營(yíng)(血)兩燔之證。若由外感引動(dòng)者,則兼有表證,表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病,衛(wèi)營(yíng)(血)同病。伏氣之病,病勢(shì)較重,變證較多,病程較長(zhǎng),難以速愈。伏氣傳變,順則由里達(dá)表,癥狀漸輕,逆則邪氣內(nèi)陷,病情加重。在治療上,針對(duì)熱郁傷陰的病機(jī),采取清解里熱、養(yǎng)陰透邪外出的治療原則[5]。

2 COVID-19與伏氣溫病的關(guān)系

此次COVID-19疫情,中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為其可歸屬中醫(yī)的“疫病”范疇,病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾鈁6],不少專家認(rèn)為其臨床特點(diǎn)與伏氣溫病相符[29-31]。

從“有時(shí)而發(fā)”的時(shí)間特點(diǎn)來(lái)看,COVID-19的潛伏期為1~14 d,亦有學(xué)者報(bào)道個(gè)別病例潛伏期可長(zhǎng)達(dá)24 d[32],這符合伏氣溫病伏而后發(fā)的時(shí)間特點(diǎn)。此外還存在無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)但呼吸道等標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)呈陽(yáng)性的無(wú)癥狀感染者[7,33]。“無(wú)癥狀感染”的含義有二:一是經(jīng)14 d的隔離醫(yī)學(xué)觀察,均無(wú)任何癥狀與體征;二是處于潛伏期的“無(wú)癥狀感染”狀態(tài)[7]。二者都可視作伏氣在體內(nèi)伏藏未發(fā)的階段。

從臨床表現(xiàn)分析,COVID-19以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn),可伴有咽痛、頭痛、肌痛,或見(jiàn)腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀[34],與伏氣溫病初起即見(jiàn)里熱證的特點(diǎn)相符。COVID-19重癥和危重癥病死率高[8],預(yù)后差。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥,嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭(MOF)等[6],這類似于伏氣溫病熱入營(yíng)血、耗血?jiǎng)友?、?nèi)閉外脫等表現(xiàn)。

從病程及預(yù)后來(lái)看,部分患者的臨床癥狀和體征消失但核酸結(jié)果仍然陽(yáng)性,亦有患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后,仍再次檢出核酸陽(yáng)性(即所謂“復(fù)陽(yáng)”)[35]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究[10]顯示,COVID-19患者的“復(fù)陽(yáng)”率為12.2%,并提出復(fù)陽(yáng)可能因出院時(shí)核酸檢測(cè)假陰性或病毒未完全消除。有研究[36]指出,未完全清除的病毒來(lái)自胃腸道,因感染后抗體產(chǎn)生緩慢或抗體水平低下所致,這些未完全清除的病毒可導(dǎo)致病毒持續(xù)排出,并造成傳播。此外,部分患者出院后仍有再次感染的可能。以上表現(xiàn)均與伏氣溫病反復(fù)發(fā)作、留戀難清的特點(diǎn)類似。又有研究[9]顯示,32.6%的COVID-19患者在慢性恢復(fù)期仍存在持續(xù)的呼吸、消化、循環(huán)、神經(jīng)等不同系統(tǒng)后遺癥,亦是伏氣溫病遺邪留伏之反映。

在發(fā)病人群的特點(diǎn)上,危重癥患者多見(jiàn)于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群[6],這與伏氣溫病的病本在正虛的特點(diǎn)相合。邪之所湊,其氣必虛,正虛乃邪伏之原因,而人群體質(zhì)各不相同,體質(zhì)薄弱之處也不同,故COVID-19的臨床表現(xiàn)多樣,不同器官或系統(tǒng)均可受累[6,34],即使到了慢性恢復(fù)期,也常遺留不同系統(tǒng)的后遺癥[9]。

3 伏氣溫病與COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)

目前,關(guān)于COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多。研究[3,9]顯示,COVID-19的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)(頭暈、頭痛、意識(shí)障礙、急性腦血管病、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)痛、視力障礙、味覺(jué)障礙、嗅覺(jué)障礙等),或表現(xiàn)為骨骼肌損傷,而且重癥患者更有可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,這些并發(fā)癥可在恢復(fù)期持續(xù)存在。

伏氣為病,郁久而發(fā),故其病性往往從熱從火而化,病位常波及營(yíng)血分。心在五行屬火,主神明,營(yíng)氣通于心。因此,營(yíng)血分的邪熱易侵?jǐn)_心神?!吧瘛辈粌H指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng),還包括言語(yǔ)、應(yīng)答、肢體活動(dòng)姿態(tài)等外在表現(xiàn)。因此,心神受邪,則可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、神昏譫語(yǔ)、痙厥等神志及肢體活動(dòng)的改變。由此觀之,COVID-19的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可認(rèn)為是伏氣郁久而發(fā),化熱化火而擾神竄絡(luò)的表現(xiàn)。

“所以任物者謂之心”,心神接受外界事物刺激并對(duì)其做出恰當(dāng)反應(yīng)。疾病后期,心神尚未恢復(fù),加之久病耗傷陰精,患者在其他癥狀緩解后,仍可遺留味覺(jué)障礙、嗅覺(jué)障礙等后遺癥,此乃因伏氣致病,心神受損,余邪留戀,陰精耗傷所致。

在COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其后遺癥中,常見(jiàn)局灶性的神經(jīng)癥狀或體征,如肢體乏力、共濟(jì)失調(diào)等。這些局灶性的神經(jīng)癥狀或體征表現(xiàn)除與心神受損有關(guān)外,尚可從絡(luò)脈學(xué)說(shuō)得到解釋。絡(luò)脈“易虛易滯、易入難出”[37]。故機(jī)體存在邪氣可累及絡(luò)脈,且留戀難解[38]。因此常遺留肢體活動(dòng)不利等神經(jīng)缺損癥狀。

綜合以上分析,COVID-19的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可基于伏氣溫病理論、結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血體系論治,屬伏氣溫病后期,因余邪留滯,陰精損傷所致,治療當(dāng)以透熱外達(dá)、滋養(yǎng)陰精為法,方藥可采用青蒿鱉甲湯為主方加減。吳瑭在《溫病條辨》提出:“青蒿不能獨(dú)入陰分,有鱉甲領(lǐng)之入也;鱉甲不能獨(dú)出陽(yáng)分,有青蒿領(lǐng)之出也”。青蒿鱉甲湯以鱉甲入絡(luò)搜逐邪熱,青蒿清熱透邪達(dá)表,生地黃、知母養(yǎng)陰清熱,牡丹皮清熱涼血,諸藥合用,共奏透熱外達(dá)之效。

4 病案舉隅

患者辛某,男,48歲,以“行走不穩(wěn)伴言語(yǔ)不利3個(gè)月余”為主訴,于2021年3月23日入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科?;颊哂?020年12月16日夜間出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱,之后意識(shí)喪失,由友人送往加拿大北約克醫(yī)院就診,診斷為“新型冠狀病毒肺炎、膿毒性休克”,入住該院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU),予機(jī)械通氣、血管活性藥物治療。3 d后意識(shí)恢復(fù),呼吸困難好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)爆破樣語(yǔ)言、眼球震顫、頭暈疲乏、行走不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn)等癥狀;無(wú)感覺(jué)異常、肢體乏力。結(jié)合輔助檢查(具體不詳)診斷為:(1)新型冠狀病毒性肺炎,新型冠狀病毒相關(guān)性小腦炎;(2)克雷伯桿菌相關(guān)性肝膿腫;(3)膿毒性休克;(4)艱難梭菌結(jié)腸炎;(5)急性腎衰竭;(6)慢性乙型肝炎;(7)高血壓。予肝膿腫引流術(shù)、抗感染(萬(wàn)古霉素、頭孢曲松鈉)、激素抗炎、預(yù)防性抗凝、控制血壓、補(bǔ)液、退熱等處理后,病情好轉(zhuǎn),仍遺留言語(yǔ)不利、行走不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,于2021年1月26日出院,并前往多倫多某醫(yī)院進(jìn)行言語(yǔ)及肢體康復(fù)訓(xùn)練,在該院繼續(xù)予抗感染(頭孢曲松鈉)、控制血壓等治療,癥狀稍有改善。2021年2月22日于加拿大查新型冠狀病毒核酸及抗體陰性,2021年2月26日自廣東省廣州市白云機(jī)場(chǎng)入境,為求進(jìn)一步診治由我院門(mén)診收治入院。

入院癥見(jiàn):仍遺留言語(yǔ)不利,語(yǔ)音呈爆破樣,無(wú)其他異常聲音或氣味;頭暈但非天旋地轉(zhuǎn)感;形體肥胖,寬基步態(tài),行走不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn),需借助輔行器方可行走;無(wú)偏癱、乏力、飲水嗆咳等不適,納可,眠一般,二便調(diào);舌淡,苔白膩;脈弦滑。既往有高血壓病史15年余,最高收縮壓達(dá)180 mmHg,一直口服苯磺酸氨氯地平(5 mg,qd)、富馬酸比索洛爾片(2.5 mg,qd)以控制血壓;既往有慢性乙型肝炎病史,但未行治療。

入院查體:言語(yǔ)欠流利,呈爆破樣語(yǔ)音。顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常,未見(jiàn)眼震。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),雙手輪替動(dòng)作笨拙,跟-膝-脛試驗(yàn)稍欠穩(wěn)準(zhǔn),寬基步態(tài),Romberg試驗(yàn)陰性。全身深、淺感覺(jué)及復(fù)合感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)肱二頭肌肌腱反射、右側(cè)膝反射減弱,病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果示:尿酸468μmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.45 mmol/L;乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗體、乙肝病毒核心抗體陽(yáng)性,新冠病毒IgM抗體(-)。肝膽、脾、胰彩超結(jié)果示:肝右葉小囊腫,膽囊內(nèi)膽泥淤積。顱腦核磁共振成像(MRI)及核磁共振血管成像(MRA)結(jié)果示:環(huán)池右側(cè)結(jié)節(jié)樣異常信號(hào)灶,疑海綿狀血管瘤可能,輕度腦白質(zhì)變性;左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1、A2段未見(jiàn)顯示,考慮先天變異,輕度腦動(dòng)脈硬化。血液分析、凝血四項(xiàng)、甲狀腺功能三項(xiàng)、糖化血紅蛋白、心電事件記錄、心臟彩超結(jié)果未見(jiàn)明顯異常,雙側(cè)頸動(dòng)靜脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超結(jié)果亦未見(jiàn)明顯異常。

中醫(yī)診斷:喑痱(邪留陰分兼風(fēng)痰阻絡(luò)證)。西醫(yī)診斷:(1)新型冠狀病毒相關(guān)性小腦炎;(2)高血壓3級(jí)(很高危組);(3)慢性乙型肝炎。西醫(yī)治療采用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理。中藥治療則從伏氣溫病論治。

2021年3月24 日初診。結(jié)合伏氣溫病理論,患者辨證為“邪留陰分兼風(fēng)痰阻絡(luò)”,以透熱外達(dá)、滋養(yǎng)陰精為法,佐以燥濕化痰通絡(luò),方擬青蒿鱉甲湯合二陳湯加減。處方用藥如下:青蒿(后下)15 g,醋鱉甲(先煎)15 g,牡丹皮15 g,黃連片5 g,陳皮15 g,桔梗10 g,麩炒枳實(shí)10 g,法半夏10 g,茯苓15 g,姜厚樸15 g,淡竹葉10 g,忍冬藤15 g。共3劑,每日1劑,水煎至150 mL,飯后溫服。

2021年3月27 日二診。患者言語(yǔ)不利有所好轉(zhuǎn),較前易被理解,精細(xì)動(dòng)作仍笨拙,行走不穩(wěn)同前,無(wú)頭暈,納眠可,二便調(diào),舌淡,苔白稍膩,脈弦滑??紤]患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,在原方基礎(chǔ)上酌加石菖蒲3 g以化痰開(kāi)竅。共2劑,每日1劑,煎服法同前。

2021年3月29 日三診?;颊哐哉Z(yǔ)較前清晰,可不借助輔行器緩慢行走,精細(xì)動(dòng)作改善不明顯,納眠可,二便調(diào),舌淡,苔較前轉(zhuǎn)薄,脈弦滑?;颊甙Y狀得到明顯改善,舌苔轉(zhuǎn)凈,提示伏氣得到透發(fā),但因患者痰濕之體,病久痰瘀互結(jié),故癥狀難以速愈。擬方采用二陳湯加減,以燥濕化痰行氣,使氣機(jī)流通,改善后遺癥狀。處方用藥如下:法半夏10 g,陳皮10 g,姜厚樸10 g,麩炒枳實(shí)10 g,牡丹皮15 g,干益母草20 g,澤瀉12 g,桔梗10 g,紫菀12 g,紫蘇梗15 g,生姜15 g,黨參12 g。共3劑,每日1劑,煎服法同前。

經(jīng)治療,患者行走不穩(wěn)較前明顯改善,可不借助輔行器行走,言語(yǔ)較前清晰,語(yǔ)速較前增快,精細(xì)動(dòng)作亦有所改善,無(wú)明顯頭暈,舌淡,苔薄白,脈象較前和緩。遂予辦理出院,囑門(mén)診隨診。

按:該病案患者診斷為新冠肺炎、新冠肺炎相關(guān)性小腦炎,起病急,初起即見(jiàn)里熱證及神志癥狀,快速進(jìn)展,現(xiàn)遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、言語(yǔ)不利、精細(xì)動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn),可從伏氣溫病論治。結(jié)合其癥狀、舌脈,辨病為“喑痱”,辨證為“邪留陰分兼風(fēng)痰阻絡(luò)”。

患者體型肥胖,為痰濕素盛之體,伏氣藏于體內(nèi),怫郁熱結(jié),故初起即邪熱燔灼而見(jiàn)發(fā)熱;熱極生風(fēng),挾痰上擾清竅,故見(jiàn)神志不清;邪熱壅肺,故呼吸困難;火熱之邪擾心神、竄血絡(luò),心主血脈,在竅為舌,心主神志的功能受損,絡(luò)脈受邪,故而行走不穩(wěn)、言語(yǔ)不利、精細(xì)動(dòng)作笨拙;久病則耗傷陰精、筋脈失養(yǎng),同時(shí)又容易阻滯氣機(jī)、聚濕生痰,使病情膠結(jié)難解,因而行走不穩(wěn)、言語(yǔ)不利、精細(xì)動(dòng)作笨拙等癥狀遺留至今。舌淡提示患者久病亦有氣虛,苔白膩、脈弦滑佐證了患者痰濕偏盛。綜合以上分析,在治療上不宜苦寒直折,而應(yīng)以清透為法,佐以燥濕化痰,從而暢通氣機(jī),使伏氣從表里、三焦而解,以青蒿鱉甲湯為主方加減。先以鱉甲滋養(yǎng)陰精而不留邪,又取其入絡(luò)搜邪之用,配合青蒿之透邪出表,清透邪熱;牡丹皮化瘀且瀉營(yíng)血分之熱,黃連燥濕又清心經(jīng)之熱,以除郁熱;忍冬藤清熱解毒、解表通絡(luò)、清透絡(luò)脈所伏邪氣,與淡竹葉共取“透熱轉(zhuǎn)氣”之意;又以桔梗開(kāi)宣肺氣以宣上,以二陳湯中之茯苓健脾滲濕以滲下,法半夏、陳皮則燥濕化痰以暢中,加用厚樸、枳實(shí)行氣化痰,淡竹葉清心利尿,從而分利濕熱從三焦而解,暢達(dá)氣機(jī),助邪氣透達(dá)。

三診時(shí)患者言語(yǔ)表達(dá)較前流利,行走不穩(wěn)較前改善,舌脈好轉(zhuǎn),提示伏氣得到透發(fā)。但因患者痰濕之體,且邪氣深重,遺留日久,故氣機(jī)受阻,痰瘀內(nèi)生,病情膠結(jié),不能速愈。陰精受損,不能滋養(yǎng)四肢,又兼痰瘀留滯絡(luò)脈,精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)更為緩慢。遂用二陳湯加減以燥濕化痰行氣,使氣機(jī)流通,改善后遺癥狀。仍以法半夏、陳皮、厚樸、枳實(shí)燥濕化痰行氣,以澤瀉代替茯苓加強(qiáng)利水滲濕之力,采用牡丹皮繼續(xù)清營(yíng)血分邪熱,益母草利水兼能活血,以桔梗、紫菀宣肺祛痰,紫蘇梗、生姜寬中行氣,配合黨參健脾益氣養(yǎng)陰,扶助正氣。全方共奏燥濕化痰,分消濕熱之效。

患者出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀明顯改善,表明在辨病辨證的基礎(chǔ)上,基于伏氣溫病理論治療COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥是切實(shí)有效的。

5 小結(jié)

COVID-19患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后,其中大部分癥狀在慢性緩解期仍然持續(xù)存在,影響患者的健康和生活質(zhì)量。以“伏氣溫病”為切入點(diǎn)對(duì)COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥進(jìn)行辨證論治,契合COVID-19的臨床特點(diǎn),并反映了疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,使治療有法可依,有據(jù)可循。溫病學(xué)說(shuō)的治療原則強(qiáng)調(diào)祛邪務(wù)盡,扶助正氣,扶正中又以護(hù)陰為首,契合COVID-19伏氣致病之邪熱內(nèi)伏、耗傷陰精、纏綿難解的臨床特點(diǎn),故運(yùn)用伏氣溫病理論診治神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可改善患者的生活質(zhì)量,具有重要的臨床意義。

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