藍(lán)戈（指導(dǎo)：鄧高丕）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

不孕癥為育齡期婦女的常見病、難治病，與腫瘤、心腦血管疾病被并稱為威脅人類健康的三大疾病[1]。因排卵障礙而致的不孕癥約占不孕癥的24%～30%[2]。近年來，體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）得到臨床普遍應(yīng)用，但相關(guān)資料顯示，至目前為止，IVF-ET后的妊娠率始終徘徊在25%～45%，著床率偏低成為目前輔助生殖技術(shù)發(fā)展的瓶頸[3]。

中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久且療效較確切。廣東省名中醫(yī)鄧高丕教授從“天人相應(yīng)”的角度出發(fā)，運用取類比象的方法分析病因，歸納治則。鄧高丕教授認(rèn)為人體與自然界息息相關(guān)，人的生命活動與天地間生命的萌發(fā)有著相似之處，其將降調(diào)期、超促排卵前、超促排卵后、移植初期、妊娠期比類為自然界中的冬、春、夏、長夏、秋四季，根據(jù)自然界四季的特點指導(dǎo)治療。鄧高丕教授認(rèn)為在圍繞調(diào)治不孕癥的調(diào)經(jīng)、助孕、安胎過程中，中醫(yī)藥治療應(yīng)與輔助生殖技術(shù)步驟同步，即在確保施術(shù)安全前提下，按備孕期、降調(diào)期、超促排卵前、超促排卵后、移植初期、妊娠期六期進(jìn)行中醫(yī)分期治療。結(jié)合輔助生殖技術(shù)方案中的分期，采用中醫(yī)辨證治療可促進(jìn)不孕癥患者的排卵，改善其子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率，并有效降低西藥的毒副作用。針對體外受精-胚胎移植失敗患者，采用中醫(yī)分期調(diào)理可有效提高患者的治療依從性和妊娠率，部分患者甚至可取得自然受孕的良好效果。以下從備孕期、降調(diào)期、超促排卵前、超促排卵后、移植初期、妊娠期六期探討其中醫(yī)辨治思路。

1 備孕期重在審病求因，欲培其損（重在調(diào)、和）

備孕期應(yīng)從“審病求因，欲培其損”入手，治療總的原則以“調(diào)、和”為主。不孕癥患者的病因與排卵障礙、卵子質(zhì)量與子宮內(nèi)膜容受性差、盆腔炎因素、免疫因素、情志因素等息息相關(guān)。女性年齡與生育力息息相關(guān)，美國生殖醫(yī)學(xué)會2014年專家共識[4]提出：女性生育力在32歲開始下降，37歲后急速下降。在采用輔助生殖技術(shù)的不孕癥患者中，不乏大齡備孕女性。采用輔助生殖技術(shù)的大齡不孕癥患者，為改善卵巢功能低下而采用的超促排卵治療可導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征和多胎妊娠，這是當(dāng)前臨床亟待解決的問題。

鄧高丕教授認(rèn)為排卵障礙與卵子質(zhì)量差應(yīng)基于“腎主生殖”的理論，采用固攝腎氣的中藥以培本。女子以血為要，而脾為氣血生化之源。對于卵子質(zhì)量差而致的不孕，需從溫腎健脾、益氣養(yǎng)血入手。方藥以毓麟珠湯（熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、菟絲子、鹿角霜、杜仲、川椒等）加減。對于卵泡發(fā)育欠佳、子宮小的患者宜加紫石英、紫河車；腰酸痛明顯者可加川續(xù)斷、巴戟天、補(bǔ)骨脂；子宮內(nèi)膜薄者宜加黃芪、雞血藤、黃精；血虛甚者可加阿膠、鹿角膠。中成藥可用滋腎育胎丸、定坤丹、麒麟丸。

對于子宮內(nèi)膜容受性差的不孕癥患者[5]，辨證以腎虛為主者，治法宜補(bǔ)腎活血，方藥以左歸丸加減（熟地黃、巴戟天、山藥、枸杞子、黃芪、川牛膝、菟絲子、紫河車、黨參、丹參、雞血藤、當(dāng)歸、香附、甘草等）。濕熱者可加車前子、紅藤以清熱利濕；失眠多夢者加百合、酸棗仁以寧心安神。子宮內(nèi)膜容受性差的不孕癥患者，若辨證以血瘀為主者，需養(yǎng)血活血、祛瘀生新，方藥以益母生化湯加減（當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜炭、甘草、益母草、覆盆子、菟絲子等）。兼濕熱者加馬齒莧、茜草；瘀血重者，加蒲黃、五靈脂；血虛者，加阿膠。中成藥可采用左歸丸、胎盤片、麒麟丸、復(fù)方阿膠漿、八珍益母丸等。

對于因盆腔炎因素而致的不孕癥患者，鄧高丕教授認(rèn)為其中醫(yī)治法宜清熱利濕活血消癥，方藥選用銀甲丸加減（金銀花、連翹、升麻、紅藤、蒲公英、生鱉甲等）。

研究[6]顯示，接受輔助生殖技術(shù)的不孕癥患者極易引發(fā)心理障礙，且治療失敗的不孕癥患者易遭受更大的心理折磨，其中約10%的患者可出現(xiàn)中重度心理障礙，導(dǎo)致輔助生殖技術(shù)的成功率下降。中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)秉承“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志”“善養(yǎng)病者，調(diào)之護(hù)之，務(wù)期安靜，醫(yī)藥有當(dāng)，自能速愈”等理論，通過望其神、察其目、聞其言、觀其行、問其疾苦等方式消除患者的憂、思、悲、恐等情緒，使患者以最佳的身心狀態(tài)接受輔助生殖技術(shù)治療，從而提高患者受孕成功率[7-8]。

2 降調(diào)期需靜息安巢（冬—藏、靜）

降調(diào)期是指從前一月經(jīng)周期的黃體期中期至本月經(jīng)周期的第3～5天。此期應(yīng)“冬”氣，屬水，宜藏宜靜?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏。水冰地坼，無擾乎陽……此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也”“逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉?！比梭w五臟中的“腎”與冬氣相應(yīng)。通過藥物外源性的抑制造成垂體去敏感狀態(tài)，減少自發(fā)性的黃體生成素峰的出現(xiàn)，可暫時抑制卵巢功能，避免自發(fā)促排卵，以得到更多同步發(fā)育的成熟卵泡。降調(diào)期的卵巢、卵泡處在休眠狀態(tài)，此時處方用藥宜靜勿動，兼顧寧心安神。低促性腺激素狀態(tài)下，易見腎陰虛狀，如性欲減退、五心煩熱、失眠多夢、陰中干澀等，此時勿過用改善降調(diào)后出現(xiàn)的相關(guān)癥狀之品，以防沖抵降調(diào)效果；勿用活血化瘀、通經(jīng)化瘀、辛溫燥熱之品，以防降低降調(diào)效果。從“藏”和靜出發(fā)，治法宜“益陰靜息安巢”，方藥可采用二至丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。

3 超促排卵前宜滋腎益精養(yǎng)泡（春—生、養(yǎng)）

超促排卵前是指月經(jīng)周期的第3～9天，此期應(yīng)“春”氣，屬木，宜“生、養(yǎng)”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“春三月，此謂發(fā)陳。天地俱生，萬物以榮……此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也”。春天的3個月是生命萌芽、推陳出新的時節(jié)，萬物復(fù)蘇，欣欣向榮。在月經(jīng)周期的第3～5日，應(yīng)檢測卵泡，判斷降調(diào)效果。若促黃體生成素（LH）與卵泡刺激素（FSH）＜5 U/L，雌二醇（E2）＜50 pg/mL，竇卵泡直徑＜5 mm，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，提示達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，之后則可應(yīng)用促性腺激素釋放激素（GnRH）促排卵，并通過監(jiān)測卵泡發(fā)育情況來調(diào)整GnRH用量。此期的中醫(yī)治療需從“生”“養(yǎng)”出發(fā)，治法宜滋腎益精養(yǎng)泡，以滋養(yǎng)陰血為主，適當(dāng)加疏肝理氣之品。此期鄧高丕教授常用自擬方，方藥組成為菟絲子、女貞子、山茱萸、枸杞子、山藥、當(dāng)歸、川芎、白芍、炙甘草、皂角刺、茺蔚子等。同時應(yīng)注意此期忌用辛溫、宣散之品，防止出現(xiàn)卵泡過多、大小不一等卵泡質(zhì)量差問題。

4 超促排卵后需補(bǔ)腎健脾助陽（夏—長、煦）

此期應(yīng)“夏”氣，屬火，宜“長、煦”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“夏三月，此謂蕃秀。天地氣交，萬物華實……此夏氣之應(yīng)，養(yǎng)長之道也?！毕募镜?個月是萬物繁榮秀麗的時令，天之氣下降，地之氣上升，天地之氣上下交合，植物開花結(jié)果。此期宜“長、煦”，鼓動陽氣生長。治法應(yīng)以“補(bǔ)腎健脾助陽”，方藥以毓麟珠湯加減（菟絲子、杜仲、鹿角霜、黨參、白術(shù)、茯苓、黨參、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、炙甘草、山藥、川續(xù)斷、桑寄生、女貞子、枸杞子、陳皮等）。鄧高丕教授認(rèn)為超促排卵后可酌加補(bǔ)陽藥物以鼓動陽氣，忌用收斂、固澀、寒涼、宣散之品。

5 移植初期宜補(bǔ)腎養(yǎng)土（長夏—化、載）

移植初期是指取卵日至胚胎移植后的第7天（當(dāng)月鮮胚移植），此期應(yīng)“長夏”（指夏秋之間）之氣；屬土，宜“化、載”。移植初期應(yīng)改善子宮血流灌注，增加子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎著床率。中醫(yī)治法宜以“補(bǔ)腎養(yǎng)血培土”為法，同時兼顧寧心安神。此期鄧高丕教授常用自擬方，方藥組成為鹿角霜、酒肉蓯蓉、桑寄生、菟絲子、熟地黃、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、白芍、枸杞子、炙甘草、百合、大棗、陳皮等，可補(bǔ)腎養(yǎng)血培土，增強(qiáng)載胎、養(yǎng)胎之力。

6 妊娠期需安養(yǎng)胎元，固系胞胎（秋—收、納）

在胚胎移植后的第8天，此時可確定為生化妊娠。此期應(yīng)“秋”氣，屬金，宜“收、納”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“秋三月，此謂容平……收斂神氣，使秋氣平……此秋氣之應(yīng)，養(yǎng)收之道也?！敝嗅t(yī)治療宜補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血安胎，方用壽胎丸合四君子湯加減。采用輔助生殖技術(shù)而妊娠者易兼熱，挾瘀，用藥宜固宜養(yǎng)，慎用溫燥、滑泄之品。成功妊娠后，宜積極安胎治療至妊娠10～12周，或超過既往流產(chǎn)周數(shù)的1～2周，以預(yù)防早期流產(chǎn)。

7 病案舉例

患者林某，女，36歲，初診時間為2017年2月28日。主訴：正常性生活未避孕未孕1年，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）失敗3次。患者面色晦暗，納可，睡眠較差，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。2016年11月22日（經(jīng)行第3天）性激素五項檢查結(jié)果示：促卵泡生成激素（FSH）為7.59 U/L，促黃體生成素（LH）為5.93 U/L，催乳素（PRL）為29.08μg/L，睪酮（T）為0.4 ng/mL，雌二醇（E2）40 pg/mL。輸卵管造影結(jié)果示：（1）宮腔未見明顯異常；（2）雙側(cè)輸卵管通暢。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，宮頸輕度糜爛樣改變，子宮后位，正常大小，活動可，雙附件（-）。其配偶精液檢查結(jié)果正常。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷：不孕癥（證型：腎虛血瘀型）。治宜補(bǔ)腎健脾，活血祛瘀。處方：桑寄生、山藥、杜仲、酸棗仁、郁金、丹參、雞血藤、黨參、五指毛桃各15 g，黃精30 g，陳皮5 g，甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后半小時溫服。并擬于2017年3月6號監(jiān)測排卵。

2017年3月7 日二診?；颊咴V初診至今煩躁易怒，眠差夢多，夜尿頻（每2 h 1次），舌紅，苔薄白，脈弦。2017年3月6日B超結(jié)果示：左側(cè)卵巢見生長卵泡（13 mm×12 mm×14 mm）；右側(cè)卵巢內(nèi)可見一囊性包塊（14 mm×12 mm×14 mm），內(nèi)見細(xì)密光點（右側(cè)巧克力囊腫？）。囑患者2017年3月10日行第二次監(jiān)測卵泡。

2017年3月10 日三診。B超結(jié)果示：子宮內(nèi)膜厚度為10 mm，左側(cè)卵巢見優(yōu)勢卵泡23 mm×16 mm×20 mm?；颊咭淹俊o特殊不適，舌紅，苔薄黃干，脈弦。治宜滋補(bǔ)腎陰，佐以活血通絡(luò)。處方：白芍、丹參、鉤藤、酒山茱萸肉、郁金、酸棗仁、桑寄生各15 g，女貞子、山藥各30 g，陳皮5 g，墨旱蓮、雞血藤各20 g，陳皮5 g。共7劑，每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后半小時溫服。

2017年4月4 日四診。患者自訴末次月經(jīng)為2017年2月28日，停經(jīng)已1個月余。4月2日自測尿妊娠試驗陽性。未訴陰道流血、腹痛、下腹墜脹感等不適，偶有惡心，煩躁易怒較前改善。舌質(zhì)紅，邊尖明顯，苔薄黃干，脈弦。4月3日檢測人絨毛膜促性腺激素（HCG）為1 199 U/L，孕酮為139.61 nmol/L。治宜補(bǔ)腎固胎為法，方以壽胎丸加減。用藥如下：桑寄生、川續(xù)斷、菟絲子、女貞子、枸杞子、杜仲、石斛、黨參各15 g，墨旱蓮、山藥各20 g，砂仁6 g（后下）。共7劑，每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后半小時溫服。

按：鄧高丕教授認(rèn)為，腎虛、肝郁、痰濕、血瘀是導(dǎo)致排卵障礙性不孕癥的主要因素，其中痰濕、血瘀是最常見的繼發(fā)病機(jī)。臨床上排卵障礙性不孕癥以腎陽虛夾痰濕、腎陰虛伴肝郁或腎虛挾血瘀等虛實夾雜證型多見。因此，溫腎助陽、滋腎益陰、健脾化痰、疏肝活血是排卵障礙性不孕癥的主要治療方法，進(jìn)而調(diào)理沖任、滋養(yǎng)胞宮以促排卵、健黃體，實現(xiàn)助孕的目的。患者初診時值月經(jīng)期，處方宜攻補(bǔ)并施，補(bǔ)養(yǎng)精血助卵泡滋長，同時稍佐活血之品使經(jīng)行通暢。桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎?！侗静輳男隆氛J(rèn)為黃精可“平補(bǔ)氣血而潤”，《滇南本草》稱黃精“補(bǔ)虛添精”。因卵子為生殖之精，因此鄧高丕教授認(rèn)為黃精尤適用于排卵功能障礙之不孕癥。丹參、郁金、雞血藤活血化瘀，黨參、五指毛桃、山藥健脾益氣，以促氣血生化?；颊咚咻^差，酸棗仁養(yǎng)血安神；陳皮理氣，甘草調(diào)和諸藥。二、三診時B超監(jiān)測可見生長卵泡或優(yōu)勢卵泡。排卵期患者陰血充，陽氣盛，值腎中陰陽協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化時期，同時結(jié)合患者舌脈、癥狀，辨證屬腎陰虛，故以滋補(bǔ)腎陰之品，佐以活血通絡(luò)之味益腎以促排卵，維持黃體功能。桑寄生、酒山茱萸肉、枸杞子補(bǔ)益肝腎，丹參、郁金、雞血藤活血化瘀，山藥、陳皮健脾理氣，女貞子、墨旱蓮二味為二至丸的組方藥物。二至丸出自《醫(yī)方集解》，專補(bǔ)肝腎之陰。女貞子甘苦涼，滋腎養(yǎng)肝，配墨旱蓮甘酸寒，養(yǎng)陰益精涼血止血。酸棗仁、白芍養(yǎng)血安神。患者情緒暴躁，予鉤藤平肝潛陽。結(jié)合月經(jīng)周期的不同階段進(jìn)行辨證論治，以使臟腑調(diào)，沖任通暢，氣血條達(dá)，故能自然受孕。四診時患者已受孕，以補(bǔ)腎固胎為法，方以壽胎丸加減。方中的菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎益精，腎旺自能蔭精，桑寄生、川續(xù)斷、杜仲固腎壯腰以系胎，女貞子、墨旱蓮滋肝腎之陰以安胎，山藥、黨參、砂仁、石斛補(bǔ)脾固腎益精，可對癥處理妊娠惡阻。

綜上所述，鄧高丕教授認(rèn)為，大多數(shù)采用輔助生殖技術(shù)的排卵障礙性不孕癥患者均有不同程度的腎虛和血瘀癥狀。補(bǔ)腎類中藥能促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，并能恢復(fù)低雌激素水平。在調(diào)整月經(jīng)周期中，對確有血瘀證患者，運用活血化瘀兼補(bǔ)腎法，可收到較好療效；對無明顯血瘀證患者，采用補(bǔ)腎法酌加活血化瘀藥能提髙排卵率。鄧高丕教授診療此類采用輔助生殖技術(shù)失敗的排卵障礙性不孕癥患者，基于中西匯通、中藥分期治療原則，在中醫(yī)整體觀念及辨證論治的指導(dǎo)下，選方用藥，可有效提高輔助生殖技術(shù)失敗患者的妊娠成功率，取得較好的療效。