陳佳蕓，張子敬，黃展明，魏純莉，陳春香（指導：謝曉華）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腸梗阻是以腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)發(fā)生通行障礙為特征的疾病，可發(fā)生于小腸和大腸的結(jié)腸。腸梗阻后可導致機體產(chǎn)生一系列神經(jīng)、體液和代謝的病理生理變化，其中以體液代謝紊亂最為顯著。腸梗阻屬中醫(yī)“關(guān)格”“腹痛”“腸結(jié)”范疇，本病病位在腸腑，與肺、脾胃、腎、三焦等臟腑相關(guān)。臨床上，單純性腸梗阻可先采用積極的非手術(shù)治療方案，其中中醫(yī)藥治療頗具特色，如郝蕾等[1]用通腑瀉熱灌腸合劑治療粘連性腸梗阻，李惠東等[2]聯(lián)合針刺足三里及中藥灌腸、雙柏散外敷，以及本研究團隊在肺經(jīng)原絡(luò)配穴理論指導下電針治療腸癌術(shù)后腸梗阻[3]，均取得顯著療效。

謝曉華教授為廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，從事急腹癥和復雜疑難病癥的中西醫(yī)外科診療工作30余年，擅長采用中西醫(yī)結(jié)合防治外科復雜疑難病和外科高危手術(shù)并發(fā)癥。謝曉華教授在溫陽利水法治療老年腹部術(shù)后麻痹性腸梗阻[4]臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進一步發(fā)揮與拓展，強調(diào)對單純性腸梗阻的辨證應在傳統(tǒng)辨證基礎(chǔ)上同時結(jié)合該病以體液代謝障礙為主的病理生理變化，其祛邪、扶正、行氣、通腑的治療原則應與“大腸主津，小腸主液”的津液輸布規(guī)律及臟腑間聯(lián)系相結(jié)合，將“調(diào)水道，行津液”的思路運用于單純性腸梗阻的治療中。以下通過對單純性腸梗阻的病因病機、病理相關(guān)、腸腑功能及該病與肺、脾胃、腎、三焦等臟腑之間的聯(lián)系進行分析，提出“調(diào)水道，行津液”指導下的中藥和針刺結(jié)合治療單純性腸梗阻的思路，以期充分發(fā)揮中醫(yī)藥在單純性腸梗阻治療中的優(yōu)勢。

1 基于“調(diào)水道，行津液”采用針藥結(jié)合治療單純性腸梗阻的理論依據(jù)

1.1 單純性腸梗阻病位在腸腑，與肺、脾胃、腎、三焦等臟腑相關(guān)單純性腸梗阻可歸屬中醫(yī)“關(guān)格”“腹痛”“腸結(jié)”范疇。本病病位在腸腑，與肺、脾胃、腎、三焦等臟腑相關(guān)，其病機與津液代謝失常密切相關(guān)。

李東垣的《脾胃論》[5]記載：“大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚，充實腠理”。小腸為六腑之一，為“受盛之官”，主受盛化物與泌別清濁。清代醫(yī)家姚止庵在《素問經(jīng)注節(jié)解》[6]中稱小腸：“承奉胃司，受盛糟粕，受已復化，傳入大腸”。金代醫(yī)家張元素最早明確提出小腸泌別清濁功能[7]，其在《臟腑標本藥式》記載：“小腸承胃之下脘，而下輸膀胱，小腸熱則不能泌別清濁”?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，小腸吸收腸腔內(nèi)容物的水分匯入血液，流經(jīng)腎臟經(jīng)腎小球濾過而成尿液，再經(jīng)膀胱貯存、排出，而小腸內(nèi)未吸收入血的水分則進入大腸，小腸吸收而來的營養(yǎng)物質(zhì)溶于血液、淋巴液，循行周身，此即為中醫(yī)學中“小腸主液”，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸功能的表現(xiàn)。

大腸同屬六腑?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉”。大腸以傳化糟粕和“主津”為要。清代顧世澄在《瘍醫(yī)大全》[8]中提出：“大腸傳導之官，變化出焉。上受胃家之糟粕，下輸于廣腸，舊谷出而新谷可進”。食物中的水分經(jīng)小腸的吸收后進入大腸再行二次吸收，剩余的食物殘渣最終在大腸液的潤滑和定植細菌的發(fā)酵、腐敗作用下形成糞便。大腸功能是對小腸功能的承接。傳導與化生是同時進行的生理過程，傳導功能正常，糟粕定期排出，水液的吸收和化生則不致過多或過少。

肺、脾胃、腎、三焦等臟腑對于津液代謝至關(guān)重要?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。”肺為水之上源，有通調(diào)水道之能，水飲入胃，經(jīng)脾之運化而為津液，上朝于肺。肺氣宣發(fā)，津液四布，濡養(yǎng)周身；肺氣肅降，濁液下行，去濁留精。肺與大腸為臟腑表里相合的關(guān)系。肺氣宣降與大腸傳導相互影響。肺氣宣降，水道通暢，則大腸傳導如常，津液循行流暢。脾主運化，運化水液，使之循水道而上歸于肺、下輸于腎，維持津液代謝。而脾胃與小腸功能相關(guān)?！夺t(yī)學入門·臟腑條分》[9]記載“脾與小腸相通”，脾主升清，胃主通降，水飲經(jīng)胃的受納、脾的運化后下傳小腸，經(jīng)小腸化物別清濁而轉(zhuǎn)輸大腸，此為津液輸布的重要途徑?！端貑枴つ嬲{(diào)論》認為，“腎者水藏，主津液”。津液下行經(jīng)腎之氣化方可化為尿液而貯存于膀胱。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)閉不利，故聚水而從其類也”。腎對來自脾胃、大小腸的津液的承接和排泄調(diào)節(jié)是津液代謝得以推陳出新的重要環(huán)節(jié)。三焦運行水液，《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。肺、脾胃、腎、大小腸均位于三焦之中，其代謝的津液需以三焦為通道進行運行、輸布。此外，三焦氣化功能也參與水液代謝平衡的協(xié)調(diào)，氣化有節(jié)，則津液流暢。

1.2 單純性腸梗阻的發(fā)生與各種病理因素所致的津液代謝失常密切相關(guān)中醫(yī)學認為，單純性腸梗阻的常見病因有飲食不節(jié)、寒邪凝滯、熱邪郁閉、氣血瘀阻、燥屎內(nèi)結(jié)等。嗜食肥甘厚味無以節(jié)制，致濕邪食滯交阻，阻滯腸道氣機而致不通；寒客腸間，寒主凝滯，血得寒則凝，腸腑血結(jié)而不通；外邪侵腸，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，瘀滯日久則化熱化火郁閉于腸間而不通；情志不舒，郁怒傷肝，肝失疏泄而氣機逆亂，脈絡(luò)瘀阻致不通；過食辛辣致胃腸積熱或熱病后余熱留戀，熱傷津液，或體虛氣血不足，腸失濡潤而致燥屎內(nèi)結(jié)，阻塞腸道。在以上病因作用下，腸腑阻滯不通，氣機不利，致津液運行失常，停聚于內(nèi)，而見痛、吐、脹、閉等癥?？梢妴渭冃阅c梗阻的病機是以氣與津液的變化為中心。

單純性腸梗阻的病理因素主要有外邪、氣滯、血瘀、正虛等。各種病理因素作用于機體致使陰陽失衡，氣血津液失司，腸腑壅塞不通。腸道不通則又生內(nèi)邪及病理產(chǎn)物，相互滯結(jié)，加重病情。其中，津液運行受阻是各種病理因素所致的共同病理變化。

1.2.1 外邪與水濕 外邪主要為寒邪和熱邪。寒為陰邪，損傷陽氣。津液得腎陽而氣化，得脾陽以輸布，陽氣不足，津不得化，水不得行；又寒性凝滯，阻滯津液運行，故津液遇寒停于腸間致腸道水腫。水與寒結(jié)，則陰邪更甚，陽氣更虛，若非強力之藥無以扶正祛邪，行氣利水。熱邪燔灼炎上，易耗氣傷津。熱邪郁閉，銷爍津液，致陰津不足無以濡潤腸道，燥屎內(nèi)生，阻塞腸腔，余津不行，聚而成濕，濕與熱結(jié)，膠著黏滯而難去。

1.2.2 氣滯與水濕 氣能行津，肺氣、脾氣、肝氣和腎氣共同作用才能完成津液的輸布運行。臟氣充盛，推動有力，津液循行周身，流轉(zhuǎn)暢通，即《血證論·陰陽水火氣血論》[10]所言：“氣行水亦行”。腸梗阻時，腸腑功能障礙，各臟受累，氣機受阻無以推動，則津液停聚而為水濕。又津為氣的載體，津停腸腑，腸腑不通而致氣滯益甚。

1.2.3 血瘀與水濕 寒邪凝滯、熱迫血行溢于脈外、氣機郁滯均可致血瘀，血瘀于內(nèi)，阻塞腸腑，阻滯氣機，則津液停聚而為水濕。血瘀與水濕圍繞氣機而聯(lián)系，兩者相合則壅滯更甚。

1.2.4 正虛與水濕 久病或平素體虛，氣、陰不足，無力推動，無以滋養(yǎng)，津液不行，腸腑失養(yǎng)，燥屎內(nèi)結(jié)，留滯腸道，進而壅阻氣津，聚而成濕，而成虛實夾雜之癥。

2 基于“調(diào)水道，行津液”采用針藥結(jié)合治療單純性腸梗阻的臨床運用

2.1 治療原則需以通腑、調(diào)氣與利水并重，兼以扶正、祛邪基于以上對單純性腸梗阻的病因病機、病理相關(guān)、腸腑功能及該病與肺、脾胃、腎、三焦等臟腑之間聯(lián)系的分析，并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，謝曉華教授提出單純性腸梗阻的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)，氣機、水道受阻，津液代謝失常密切相關(guān)。腸梗阻時，大小腸功能失調(diào)，所主之津液停聚局部，阻塞水道，阻滯氣機，致肺氣不降反升，脾胃之氣升降相逆，腎與三焦、大小腸之氣無以氣化，肝失疏泄，臟腑氣機不暢，水道不通，無以轉(zhuǎn)輸，水液聚集加劇，如此惡性循環(huán)則危矣。因此，單純性腸梗阻的治療需在通腑、扶正、祛邪的基礎(chǔ)上，重視“調(diào)水道，行津液”，以調(diào)理全身氣機，恢復臟腑功能，疏通水道，使津液運行正常。即單純性腸梗阻的治療原則需以通腑、調(diào)氣與利水并重，兼以扶正、祛邪，以達腑通、氣運、津行之效。

2.2 針藥結(jié)合治療單純性腸梗阻基于“調(diào)水道，行津液”理論指導下的針藥結(jié)合治療亦需以通腑、調(diào)氣、利水為要，兼顧扶正、祛邪。針藥結(jié)合是中醫(yī)藥治療疑難疾病有效的治療方式，為越來越多的醫(yī)家所采用。研究[11]表明，與單純針刺治療相比，針藥結(jié)合能更顯著改善單純性肥胖的相關(guān)指標（體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍等）和濕熱蘊脾證的單項癥狀及總體癥狀評分，臨床療效優(yōu)于單純電針治療。在胃食管反流病治療中，八脈交會穴結(jié)合半夏瀉心湯在改善癥狀和提高療效方面明顯優(yōu)于單純中藥治療[12]。

2.2.1 單純性腸梗阻禁食階段針刺治療助津液通調(diào) 腸梗阻禁食階段，在現(xiàn)代醫(yī)學胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗感染基礎(chǔ)上，針刺治療是單純性腸梗阻治療方案中的重要部分。謝曉華教授從單純性腸梗阻的病因病機及腸腑“主津液”的功能出發(fā)，提出其針刺治療應以辨病與辨經(jīng)相結(jié)合。因單純性腸梗阻的病位在大、小腸，所屬經(jīng)脈為手陽明大腸經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)，因此，針刺穴位可先從此二經(jīng)上選取。此外，大腸經(jīng)的俞穴、募穴，小腸經(jīng)的募穴，大腸與小腸的下合穴，六腑之會穴中脘等均為與病位有關(guān)的以病經(jīng)為中心的選穴。針刺治療以得氣為要，以調(diào)動經(jīng)脈之氣為治療目標。針刺之處需有酸、脹、麻、重感，或刺手沉緊、澀滯感，方為得氣。得氣后需以不同手法行針以增強療效。

結(jié)合臟腑的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系及劉力紅教授的《黃帝內(nèi)針》[13]中的“同名經(jīng)絡(luò)，同氣相求”理論，手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)同名同氣，手太陽小腸經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)亦同名同氣，故胃經(jīng)與膀胱經(jīng)脈上穴位亦可取之。腎與膀胱相表里，針刺腎經(jīng)穴位，調(diào)節(jié)腎氣以促進氣化作用，有助于利水行津；脾與小腸有經(jīng)脈借胃相連，如《靈樞·經(jīng)脈》所言，“小腸手太陽之脈，起于……出肩解，繞肩胛，交肩上……抵胃，屬小腸”，故脾經(jīng)穴位的針刺也能輔助改善腸腑的功能；三焦為腸腑所主津液的運行通道，針刺三焦經(jīng)的穴位，疏通水道，方能運行津液。以上諸經(jīng)諸穴皆可選用，并根據(jù)所辨證型隨證治之。

謝曉華教授常用的行之有效的針刺基礎(chǔ)處方為曲池、小海、梁丘、足三里、血海、陰陵泉。其中的陰陵泉為治療水濕證的要穴。所選取的穴位均位于四肢中部，而病變亦位于人體中焦，取《黃帝內(nèi)針》“同位相求”之義。針刺時以1.5寸毫針直刺曲池約30 mm，得氣后以輕插重提瀉法行針1 min；小海則以1.0寸毫針直刺10 mm，得氣后以刮法行之；梁丘、血海以1.5寸毫針直刺約20 mm，捻轉(zhuǎn)瀉法以行之；足三里、陰陵泉則直刺約20 mm后提插、捻轉(zhuǎn)復合補法以行之。針刺留針30 min，每日治療1次。每次單刺一側(cè)肢體穴位，雙側(cè)肢體穴位可輪流針刺，另可配以天樞、中脘、三陰交、尺澤、支溝等穴以同調(diào)經(jīng)氣，共行津液。

2.2.2 單純性腸梗阻進食階段中藥治療以調(diào)理中焦脾胃，行氣利水 單純性腸梗阻經(jīng)禁食階段的治療取效后則進入進食階段，此時運用中藥可進一步增強療效。臨床上，謝曉華教授在現(xiàn)有辨證分型基礎(chǔ)上，結(jié)合津液理論將腸結(jié)分為水熱證和水寒證兩個主要類型。又因脾胃為氣血津液運行的樞紐，大小腸所主津液均需由脾胃運化轉(zhuǎn)輸，故調(diào)理中焦脾胃氣機是調(diào)氣的關(guān)鍵。

謝曉華教授治療水寒型腸結(jié)以胃苓湯為基礎(chǔ)方。胃苓湯出自《世醫(yī)得效方》[14]，主治脾胃寒冷、濕濁中阻之證，有祛濕和胃、行氣利水之功。方中辛香苦溫的蒼術(shù)為燥濕運脾要藥，佐以白術(shù)益氣健脾以運化水濕，厚樸辛散行氣燥濕以除滿，與蒼術(shù)相須為用，陳皮理氣和胃、燥濕醒脾，助蒼術(shù)、厚樸行氣之力，桂枝溫陽化氣以利水，澤瀉、豬苓利水滲濕，茯苓健脾利水、炙甘草補中益氣而實脾，使“脾強則有制濕之能”。佐以生姜、大棗增強補脾和胃之能。

水熱型腸結(jié)的治療則以豬苓湯合枳術(shù)湯為基礎(chǔ)方。豬苓湯出自《傷寒論》，主治水熱互結(jié)之證，有利水滲濕、養(yǎng)陰清熱之功。方中以利水藥中“性之最利者”的豬苓為君藥，以淡滲利濕，佐以澤瀉、茯苓利水滲濕，且澤瀉兼有瀉熱之功，茯苓兼有健脾之能，共助君藥逐水之力；滑石清熱利水，阿膠滋陰養(yǎng)血又防滲濕傷陰。枳術(shù)湯出自《金匱要略》，主治氣滯水停之證，有行氣消痞之能，方中枳實辛苦微寒，可破氣除痞，白術(shù)健脾燥濕。兩方合用，共奏行氣利水、清熱養(yǎng)陰之效。

對水寒證合并氣滯血瘀證的患者，則采用胃苓湯合桃仁承氣湯為主方；若見水熱并陰虛腸燥證，則以豬苓湯合枳術(shù)湯合麻子仁丸為主方。治療時證型相合，方藥相隨，以此類推。若咳喘痰多，則加半夏、前胡、葶藶子以肅降肺氣；若腹脹納差，則加木香、香附以降三焦之氣，兼以消食和中；若水腫、小便不利，則加烏藥、砂仁、車前子以溫腎行氣利水；若大便難解，則加少許番瀉葉、郁李仁以下氣利水通便?；凇罢{(diào)水道，行津液”的治療原則，隨證治之，均能有所裨益。

3 病案舉例

患 者 王某，女，65歲，2020年10月8日入院。主訴：反復腹痛、腹脹2年余，加重1 d。現(xiàn)病史：患者2018年10月于外院確診升結(jié)腸中-低分化腺癌，行腔鏡下升結(jié)腸癌擴大根治術(shù)，恢復飲食后出院。出院半個月后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐，伴發(fā)熱，肛門停止排氣排便，于外院就診，行全腹CT檢查診斷為小腸不完全性腸梗阻，予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后居家稍有飲食不慎即出現(xiàn)腹痛腹脹不適，經(jīng)停止飲食1至2餐后自然緩解。2019年9月腹痛腹脹再次加重不能自然緩解，第三次于外院住院，行剖腹探查+腸粘連松解術(shù)。2019年11月，腹痛、腹脹又再次加重，第四次于外院腹部CT檢查，診斷為小腸不完全性腸梗阻，經(jīng)住院治療后緩解。此后每于飲食不慎或進食生冷、氣候變化、情緒激動時腹痛腹脹加重，需入醫(yī)院行急診輸液等治療方能緩解。

本次入院前1 d，患者進食后再次出現(xiàn)腹部脹痛，以上腹部為甚，嘔吐胃內(nèi)容物2次，偶有排氣，大便5 d未解，遂至我院急診就診，行腹部CT檢查提示小腸不完全性腸梗阻，予收住院?？滔掳Y見：形體消瘦，神疲乏力，面色?白，頭身困重，脘腹脹痛，惡心欲嘔，納呆食少，眠差，偶有排氣，大便6 d未解，小便短少，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。查體：腹部膨隆，肝脾未觸及，上腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱，約2次/min，偶可聞及氣過水聲。西醫(yī)診斷：小腸不完全性腸梗阻。中醫(yī)診斷：腸結(jié)（脾虛濕阻及水寒證）。治則：益氣健脾和胃，行氣利水通腑。西醫(yī)予胃腸減壓、補液、灌腸、預防感染等支持治療?？紤]患者病程較長，癥狀反復，決定予中醫(yī)療法協(xié)助治療。禁食期間予針刺治療，選穴如下：主穴選曲池、小海、梁丘、足三里、血海、陰陵泉，配穴選關(guān)元、天樞、中脘、三陰交、支溝。其中，足三里、陰陵泉、關(guān)元、三陰交以補法行針，余以瀉法行針，每穴行針約1 min，除中脘、關(guān)元外，余穴每次單刺一側(cè)，雙側(cè)輪流針刺，留針30 min，每日1次。

首次針刺治療后，患者自覺腹部脹痛減輕，周身較前輕松。治療第3天，患者腹脹腹痛明顯緩解，惡心癥狀較前減輕，排氣及尿量增多，鼻胃管引流量減少，予以拔除，囑其全流飲食。治療第5天，患者排少量大便，質(zhì)硬，囑其半流飲食。為進一步增強療效，恢復飲食后予胃苓湯加減，用藥如下：炒白術(shù)15 g，澤瀉15 g，豬苓30 g，茯苓30 g，桂枝15 g，蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，陳皮10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大棗5枚，黃芪30 g，郁李仁15 g，木香10 g。每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。連服2周后，患者精神轉(zhuǎn)佳，脘腹脹痛、惡心等癥狀消失，胃納增多，眠可，大便每日1次，質(zhì)軟成形，小便正常。出院后門診隨診辨證調(diào)理，隨訪1年，腸梗阻癥狀未見復發(fā)。

按：患者腹腔手術(shù)后腸道炎癥粘連致頑固性腸梗阻，腸腑功能失常，日久累及脾胃，致中焦樞紐氣機運行不暢，氣滯無以行水，水液積聚，阻塞水道，水道不通則氣愈滯，水愈停，壅塞三焦，故有腹脹；不通則痛，則見腹痛；胃氣不降反升，發(fā)為嘔吐；腸腑之氣不通，則無以排氣排便。脾胃損傷，則水谷精微無以化生，津液輸布無以周行，四肢九竅失于濡養(yǎng)，故見形體消瘦，神疲乏力，面色?白，頭身困重，小便短少。舌淡胖，苔白膩，脈沉細均為脾虛濕阻及水寒證之征象。針刺以腸腑及脾胃經(jīng)脈之穴為主，加關(guān)元溫補陽氣，中脘通治腑病，三陰交調(diào)脾、腎陰經(jīng)之經(jīng)氣，支溝疏通三焦之道，諸穴合用，共調(diào)水道，行津液。胃苓湯以白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾利水，桂枝化氣行水，陳皮、厚樸燥化濕濁，澤瀉、豬苓利水滲濕，生姜、大棗補益中焦，炙甘草調(diào)和諸藥又補中益氣，原方加黃芪以助補脾之力，加木香化濕又消食和胃，郁李仁通腑氣又助利水，諸藥合用共調(diào)中焦氣機以通水道并行津液，標本兼治。又脾胃損傷日久，其臟腑功能非短期可復，故門診隨診繼予中藥調(diào)理脾胃，健脾氣，通水道，行津液，平衡陰陽寒熱，以復正氣。