張文琪，李 敏

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕婦在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生糖耐量異常，空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)≥5.1 mmol/L，以多尿、多食、多飲、體質(zhì)量減輕為主要癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，目前，我國(guó)GDM發(fā)生率為1.33%～3.76%。GDM病人由于免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，極易發(fā)生各種感染性疾病，以生殖道感染(reproductive tract infection RTI)最為常見(jiàn)[3]。妊娠期間合并RTI會(huì)對(duì)產(chǎn)婦以及新生兒生命安全構(gòu)成直接威脅，加重產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)、壓力，增加臨床護(hù)理難度[4]。基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的同伴支持教育將互聯(lián)網(wǎng)作為護(hù)理干預(yù)的平臺(tái)，在情感、社會(huì)、生活實(shí)踐方面予以病人足夠支持、幫助的一種健康教育模式[5]?；诖?，為探究GDM合并RTI護(hù)理中基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的同伴支持教育的效果，本文對(duì)我院婦產(chǎn)科2021年7月至2022年1月診治的96例GDM合并RTI病人進(jìn)行研究?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院婦產(chǎn)科2021年7月至2022年1月診治的96例GDM合并RTI病人作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)：均滿足《妊娠合并糖尿病診治指南》[6]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南》[7]中RTI診斷標(biāo)準(zhǔn)；50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)FPG≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥7.8 mmol/L；75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)FPG≥5.6 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose 2hPG)≥8.6 mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)對(duì)答切題、意識(shí)清醒；(3)無(wú)交流、言語(yǔ)障礙；(4)產(chǎn)檢資料完整、齊全；(5)均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并雙相情感障礙、精神分裂癥等疾病者；(2)中途轉(zhuǎn)院、退出者；(3)重大臟器衰竭、功能障礙者；(4)免疫功能低下、貧血者；(5)合并妊高癥等其他妊娠并發(fā)癥者；(6)合并惡性腫瘤者；(7)合并其他婦科疾病者。96例病人采用抽簽法分成2組，每組48例。其中觀察組年齡 22～42歲；孕周35～41周；FPG 5.4～10.5 mmol/L；產(chǎn)婦類(lèi)型：29例初產(chǎn)婦、19例經(jīng)產(chǎn)婦。對(duì)照組年齡23～42歲；孕周34～42周；FPG 5.2～10.7 mmol/L；產(chǎn)婦類(lèi)型：30例初產(chǎn)婦，18例經(jīng)產(chǎn)婦。2組年齡、孕周、FPG、產(chǎn)婦類(lèi)型比較差異均具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)健康教育，具體教育形式包括護(hù)士通過(guò)電話隨訪等方式了解病人病情，告知病人定期到醫(yī)院復(fù)查，邀請(qǐng)病人盡可能到醫(yī)院參加定期的一對(duì)多GDM、RTI健康講座，發(fā)放健康教育紙質(zhì)宣傳材料、病區(qū)走廊展板健康教育。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的同伴支持教育，選取經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理團(tuán)隊(duì)建立微信群、創(chuàng)建視頻號(hào)針對(duì)觀察組成員需求進(jìn)行健康宣教，同時(shí)在飲食、心理、運(yùn)動(dòng)方面通過(guò)錄制視頻給予全方位支持，具體如下：

1.2.1 成立同伴支持教育小組 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)士、1名具有相同地位、生活環(huán)境、年齡、文化、經(jīng)歷或有共同語(yǔ)言的病人組成，病人要與其他病友分享個(gè)人觀念、行為技能、治療經(jīng)驗(yàn)、治療心得等，組內(nèi)成員均具有豐富產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)歷在本科及以上，工齡在3年以上，具有較強(qiáng)的語(yǔ)言組織、表達(dá)能力，擅長(zhǎng)使用智能手機(jī)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，擅長(zhǎng)培訓(xùn)、溝通，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督小組工作。小組成員必須全部接受GDM、RTI培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)GDM、RTI知識(shí)的了解，掌握會(huì)陰部皮膚的消毒及清潔方法，提高各種侵襲性操作的規(guī)范性，強(qiáng)化無(wú)菌理念以及手衛(wèi)生熟練程度，使團(tuán)隊(duì)支持得到更佳的保障。

1.2.2 建立微信群 微信群名為“妊娠期糖媽保駕護(hù)航群”，同伴支持教育小組中選定的1例病人，也必須在群內(nèi)。確保每例病人均在群內(nèi)，前期指導(dǎo)病人熟練使用智能手機(jī)，護(hù)士長(zhǎng)指派護(hù)士每周在微信群中定期推送“GDM合并RTI”護(hù)理文檔小結(jié)，分時(shí)段解答病人在治療期間的需求，語(yǔ)言以通俗易懂為主，保證不同學(xué)歷、年齡段病人均可理解。同時(shí)通過(guò)開(kāi)直播、錄制并發(fā)送健康教育視頻的形式為病人、家屬解惑。

1.2.3 飲食干預(yù) 醫(yī)護(hù)人員與營(yíng)養(yǎng)科結(jié)合病人體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，制定合理、科學(xué)的飲食計(jì)劃，保證病人和胎兒的營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)讓產(chǎn)婦了解BMI的相關(guān)知識(shí)以及控制BMI的有效合理方法，每15 d檢測(cè)一次產(chǎn)婦的BMI，以免產(chǎn)婦BMI 超標(biāo)。同時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理均衡飲食，不要過(guò)度攝入營(yíng)養(yǎng)[8]。病友可以在微信群中分享既往自己妊娠期間的飲食食譜，分享完成后備注“僅供參考”，病人可根據(jù)自身飲食愛(ài)好等實(shí)際情況，決定是否采納病友的食譜。

1.2.4 心理干預(yù) 病友指導(dǎo)病人通過(guò)深呼吸、冥想、孕婦瑜伽等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解內(nèi)心壓力，多向病人介紹既往妊娠結(jié)局良好的GDM合并RTI案例，增強(qiáng)病人治療、分娩的信心。

1.2.5 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 病友應(yīng)積極向病人分享自身孕期的運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，例如每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，例如輕度抗阻力運(yùn)動(dòng)、孕婦體操、散步、瑜伽等，每周至少3次，每次20 min以上，強(qiáng)度以自身耐受為主，不可超過(guò)心肺負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)期間一旦出現(xiàn)眼前黑朦、心悸等不適，應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)，并對(duì)癥處理。

1.2.6 預(yù)防感染 病友應(yīng)積極向病人講解產(chǎn)后性衛(wèi)生方面的知識(shí)，例如產(chǎn)后60 d不可進(jìn)行性生活，勤換內(nèi)褲、勤洗手，每晚睡前均以溫水清潔會(huì)陰部，并將會(huì)陰部擦干，面盆、毛巾等不可與他人混用。

同伴支持教育也要在群內(nèi)分享自身整個(gè)孕期飲食控制、運(yùn)動(dòng)、感染預(yù)防經(jīng)歷、心得以及心理變化過(guò)程等，分享結(jié)束之后，應(yīng)備注清楚：僅供參考。因?yàn)椴⒉皇莻€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，就適合組內(nèi)所有病人，避免其他病友盲目的模仿而引發(fā)其他不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)分：<7分為無(wú)焦慮，7～14分為可能有焦慮，>14～21分為肯定有焦慮，>21～29分為肯定有焦慮，>29分為嚴(yán)重焦慮[9]。(2)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分：<8分為無(wú)抑郁，8～20分為可能抑郁，>20～35分為嚴(yán)重抑郁[10]。(3)血糖指標(biāo)：包括FPG、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)、2hPG。(4)妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)胎兒窘迫、胎膜早破、羊水過(guò)多、新生兒窒息、產(chǎn)后出血總發(fā)生率。(5)病人滿意度：以醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理效果等，總分60分，51～60分為很滿意，41～50分為滿意，0～40分為不滿意，總滿意度=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人 HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較 干預(yù)前，2組病人的HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后，2組病人HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分較干預(yù)前均有不同程度的降低(P<0.05～P<0.01)，且觀察組的HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表12組病人HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較分)

2.2 2組病人血糖指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組病人FPG、HbA1c、2hPG水平組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后，2組病人FPG、HbA1c、2hPG水平較干預(yù)前均有不同程度的降低(P<0.05～P<0.01)，且觀察組FPG、HbA1c、2hPG水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.3 2組病人妊娠結(jié)局比較 觀察組的胎兒窘迫、羊水過(guò)多、胎膜早破、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率為2.08%，明顯降低于對(duì)照組的8.33%(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表22組病人血糖指標(biāo)比較

2.4 2組病人滿意度比較 觀察組的病人滿意度為95.83%，明顯高于對(duì)照組的72.92%(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 病人滿意度對(duì)比[n；百分率(%)]

3 討論

羊水過(guò)多、家族糖尿病遺傳病史、肥胖、多囊卵巢綜合征、年齡≥35歲均為誘發(fā)GDM的危險(xiǎn)因素[11]。RTI是由于病原菌入侵而引發(fā)的生殖道感染性疾病，女性生殖道特殊，陰道中本身就有大量的微生物，妊娠、不潔性交、個(gè)人衛(wèi)生差等均會(huì)誘發(fā)RTI[12]。GDM病人由于免疫功能減退，對(duì)病原菌的抵抗力較差，更容易發(fā)生RTI[13]。GDM合并RTI，不僅會(huì)危害產(chǎn)婦身心健康，還會(huì)增加胎兒窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，預(yù)后普遍較差[14]。因此，如何改善GDM合并RTI病人妊娠結(jié)局成為目前婦產(chǎn)科工作人員高度關(guān)注的內(nèi)容。

較重的不良情緒會(huì)導(dǎo)致機(jī)體釋放大量的應(yīng)激物質(zhì)，如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等，引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加交感、副交感神經(jīng)興奮性。本研究采用HAMA量表、HAMD量表進(jìn)行了不良情緒評(píng)估，結(jié)果顯示觀察組護(hù)理干預(yù)后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為基礎(chǔ)的同伴支持教育可有效減輕GDM合并RTI病人不良情緒。分析如下：婦產(chǎn)科常規(guī)健康教育方式被動(dòng)、內(nèi)容局限，對(duì)病人精神、心理健康狀況關(guān)注度較差，并不能有效解決產(chǎn)婦在患病之后存在的心理問(wèn)題[15]；基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的同伴支持教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，始終將病人作為中心，切實(shí)為病人考慮，一切均圍繞病人出發(fā)，通過(guò)主動(dòng)交流、溝通，拉近與病人之間的距離，了解病人存在的心理問(wèn)題，根據(jù)病人個(gè)體差異性等給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人掌握全身心放松方法，保持平和、穩(wěn)定心態(tài)，對(duì)于減輕病人生理、心理應(yīng)激反應(yīng)具有一定的積極意義。

表32組病人妊娠結(jié)局的比較[n；百分率(%)]

血糖檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示：觀察組護(hù)理干預(yù)后FPG、HbA1c、2hPG水平均明顯低于對(duì)照組，表明以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為基礎(chǔ)的同伴支持教育可有效降低GDM合并RTI病人血糖值。分析如下：常規(guī)健康教育以發(fā)放宣傳冊(cè)、電話海報(bào)等形式開(kāi)展，對(duì)于部分記憶力衰退的病人而言，不易掌握疾病相關(guān)知識(shí)，長(zhǎng)期缺乏專(zhuān)業(yè)性的指導(dǎo)，治療積極性、依從性也會(huì)降低；并且部分病人自覺(jué)無(wú)癥狀時(shí)，就會(huì)停止用藥或減少藥物用量，從而導(dǎo)致血糖整體控制效果欠佳?；诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)的同伴支持教育通過(guò)建立微信群，將具有相似背景、經(jīng)歷的病人聚集在一起，彼此分享觀念、信息，病人之間相互學(xué)習(xí)、相互交流，有助于病人更好掌握與疾病相關(guān)的知識(shí)，及時(shí)糾正自身不良飲食、生活習(xí)慣，減少面、米攝入量，多吃粗糧等糖分含量較高的食物，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，可增強(qiáng)胰島β細(xì)胞功能，有助于穩(wěn)定的控制、降低血糖值。蔡建等[16]研究顯示，接受移動(dòng)健康平臺(tái)聯(lián)合同伴支持教育的觀察組2hPG(9.58±1.50)mmol/L低于接受常規(guī)糖尿病健康教育的對(duì)照組(10.56±2.60)mmol/L(P<0.05)，與本研究結(jié)果相似，證實(shí)了移動(dòng)健康平臺(tái)聯(lián)合同伴支持教育在降低糖尿病病人血糖值方面效果顯著。

研究結(jié)果顯示觀察組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率(2.08%)低于對(duì)照組(8.33%)(P<0.05)，表明以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為基礎(chǔ)的同伴支持教育可有效改善GDM合并RTI病人妊娠結(jié)局。分析如下：基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的同伴支持教育利用微信平臺(tái)，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，讓病人認(rèn)識(shí)到誘發(fā)GDM、RTI的危險(xiǎn)因素以及預(yù)防對(duì)策，促使病人自發(fā)性的糾正自身不良生活習(xí)慣，合理控制營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量，保證營(yíng)養(yǎng)攝入均衡，保持良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、性衛(wèi)生等，每日以溫水擦拭會(huì)陰部，有助于抑制細(xì)菌繁殖、生長(zhǎng)，同時(shí)加強(qiáng)血糖控制，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，及早給予對(duì)癥處理，避免產(chǎn)婦以及胎兒長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境，從而減輕高血糖、生殖道感染對(duì)產(chǎn)婦、胎兒身體健康的影響，最大限度降低胎膜早破等不良事件發(fā)生率，達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

本研究中護(hù)理干預(yù)后，觀察組病人滿意度(95.83%)高于對(duì)照組(72.92%)(P<0.01)，表明GDM合并RTI病人對(duì)以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為基礎(chǔ)的同伴支持教育的滿意度、認(rèn)可度更高。分析如下：基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的同伴支持教育傳遞知識(shí)的方式多種多樣，圖文并茂，以直播、視頻或者公眾號(hào)的方式傳播知識(shí)，將知識(shí)更加生動(dòng)、簡(jiǎn)單、直觀的展現(xiàn)給病人，并且病人根據(jù)自己的需求，保存下來(lái)反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，病人獲取知識(shí)的效率高，交流方式快捷、簡(jiǎn)單，現(xiàn)已成為高校、熱門(mén)的學(xué)習(xí)平臺(tái)?；诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)的同伴支持教育可及時(shí)解決病人院外遇到的問(wèn)題，避免病人反復(fù)多次就診，一定程度上降低了病人治療成本，減輕了家屬心理負(fù)擔(dān)與壓力，讓病人感受到護(hù)理人員的責(zé)任心、專(zhuān)業(yè)性，得到了病人的一致認(rèn)可、贊同[17]。

綜上所述，GDM合并RTI病人采納基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的同伴支持教育，對(duì)緩解病人的抑郁、焦慮等負(fù)面情緒的作用明顯，并可在一定程度上改善血糖水平及妊娠結(jié)局，取得病人的認(rèn)同。在今后的研究中，我們會(huì)增加樣本量，延長(zhǎng)時(shí)間，并以一定的干預(yù)措施達(dá)到更好的效果。