劉媛媛，戴 芳，張菊秀

研究[1]表明,6%～30%的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后病人可發(fā)生持續(xù)性疼痛，影響病人就醫(yī)體驗(yàn)和生活質(zhì)量。學(xué)者認(rèn)為疼痛災(zāi)難化是在即將或正在經(jīng)歷疼痛體驗(yàn)時(shí)而表現(xiàn)出的夸張的消極心理定勢[2]，其與術(shù)后軀體功能恢復(fù)差、持續(xù)疼痛相互影響[3]。深究其原因可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷以及疼痛體驗(yàn)使病人產(chǎn)生災(zāi)難化思想，而災(zāi)難化思想引發(fā)負(fù)面情緒加重和軀體功能低下，構(gòu)成負(fù)向反饋循環(huán)。故對疼痛災(zāi)難化影響因素的探究將有利于我們更好地對病人疼痛災(zāi)難化水平進(jìn)行管理，從而降低TKA病人術(shù)后的持續(xù)性疼痛和改善其生活質(zhì)量。然而現(xiàn)有針對TKA病人疼痛災(zāi)難化影響因素的研究較少，且缺乏縱向探究TKA病人在術(shù)前、術(shù)后不同階段疼痛災(zāi)難化變化的影響因素研究。為此，本研究擬采用縱向追蹤的方式探討TKA病人疼痛災(zāi)難化影響因素，旨在為病人提供精準(zhǔn)、恰當(dāng)?shù)奶弁礊?zāi)難化管理策略。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣，選取2017年6月至2020年1月在濉溪縣醫(yī)院骨科住院治療TKA的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版本)中膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)過保守治療無效者；(3)均行單側(cè)TKA；(4)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(5)年齡40～80歲；(6)意識清楚，溝通交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者；(2)術(shù)前3 d仍服用各種鎮(zhèn)痛藥物的病人；(3)既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾患、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或感染史或伴有其他引起疼痛疾病的病人。樣本脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿中途退出研究；(2)由于各種原因?qū)е率гL；(3)在研究過程中并發(fā)其他嚴(yán)重疾?。?4)隨訪期間死亡。最終納入120例病人，女80例，男40例，年齡43～77歲。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 根據(jù)調(diào)查內(nèi)容編制基礎(chǔ)資料問卷，基礎(chǔ)資料包含人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、醫(yī)療支付方式)、病情資料、病程。

1.2.2 疼痛災(zāi)難化量表(the pain catastrophizing scale，PCS) 用于評價(jià)病人疼痛災(zāi)難化程度，共3個(gè)維度(反芻、夸大、無助)，13個(gè)條目組成，共計(jì)52分，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87[2]。

1.2.3 數(shù)字評定量表(numeric rating scales，NRS) NRS是單維度病人自評量表，用于評價(jià)過去1 d內(nèi)病人疼痛強(qiáng)度，此量表共10分，分值越高表明疼痛強(qiáng)度越大[5]。NRS的Cronbach′s α系數(shù)為0.78。

1.2.4 焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS) HADS適用于評價(jià)住院病人焦慮和抑郁狀態(tài)，由焦慮、抑郁2個(gè)亞量表組成，各亞量表共7個(gè)條目，各亞量表共計(jì)21分，焦慮亞量表的重測信度為0.92，抑郁亞量表重測信度為0.84[6]。

1.2.5 社會支持量表(social support rating scale，SSRS) SSRS由肖水源[7]修訂，用于評估個(gè)體感受的社會支持程度，共3個(gè)維度(客觀支持、主觀支持和社會支持的利用度)，10個(gè)條目，共計(jì)40分，得分越高說明病人的社會支持程度越好，Cronbach′s α系數(shù)為0.72。

1.2.6 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(APGAR) 用于評價(jià)病人對本身家庭功能滿意程度[8]。該量表共5個(gè)條目，共計(jì)10分，得分越低表明家庭功能嚴(yán)重障礙，Cronbach′s α系數(shù)為0.79。

1.2.7 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI) 用于評價(jià)病人近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，共7個(gè)維度(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等)，共有18個(gè)條目，共計(jì)54分，得分越高提示失眠程度越嚴(yán)重，Cronbach′s α系數(shù)為0.85。

1.3 調(diào)查方法 在病人術(shù)前1 d(T1)、術(shù)后3 d(T2)、術(shù)后2周(T3)、術(shù)后1個(gè)月(T4)、術(shù)后3個(gè)月(T5)采用PCS、NRS、HADS、SSRS、APGAR、PSQI進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查對象填寫問卷平均時(shí)間為35 min，T1時(shí),共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷118份，有效回收率為98.3%；T2時(shí)，共發(fā)放問卷118份，回收有效問卷118份，有效回收率為100.0%；T3時(shí)，失訪3例，共發(fā)放問卷115份，回收有效問卷114份，有效回收率為99.1%；T4時(shí)，失訪2例，共發(fā)放問卷113份，回收有效問卷113份，有效回收率為100.0%;T5時(shí)，失訪3例，共發(fā)放問卷110份，回收有效問卷110份，有效回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析和多因素線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 TKA病人一般資料情況 本研究共調(diào)查120例TKA病人，回收有效問卷118份，年齡43～77歲,以女性(66.10%)和年齡≥60歲(77.12%)為主(見表1)。

表1TKA病人一般資料及疾病相關(guān)資料情況

續(xù)表1

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)疼痛災(zāi)難化、疼痛程度、社會支持、家庭關(guān)懷度指數(shù)、焦慮抑郁及睡眠情況比較 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)TKA病人疼痛災(zāi)難化評分中T1時(shí)間點(diǎn)疼痛災(zāi)難化評分最高,T5時(shí)間點(diǎn)最低。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，TKA病人不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛災(zāi)難化、社會支持、家庭關(guān)懷度、焦慮、抑郁、睡眠及疼痛程度得分間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)疼痛災(zāi)難化、疼痛程度、社會支持、家庭關(guān)懷度、焦慮抑郁及睡眠得分比較分)

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)疼痛災(zāi)難化的影響因素 以TKA病人的疼痛災(zāi)難化評分為因變量，將基礎(chǔ)資料(賦值如下：測評時(shí)間，T1=0，T2=1，T3=2，T4=3，T5=4；性別，男=1，女=2；年齡，50歲以下=1，50～59歲=2，60～69歲=3，70歲以上=4；文化程度，小學(xué)及以下=1，初中=2，高中或中專=3，本科及以上=4；職業(yè)，以腦力勞動為主=1，以體力勞動為主=2，其他=3；醫(yī)療費(fèi)支付方式，自費(fèi)=1，城鄉(xiāng)居民=2，城鎮(zhèn)職工=3，商業(yè)保險(xiǎn)=4，新農(nóng)合=5；疾病知識了解程度，了解=1，不了解=2；病程，5年以內(nèi)=1，5～8年=2，8～12年=3，12年以上=4；膝關(guān)節(jié)置換次數(shù)，第一次=1，第二次=2；疼痛程度得分(原值代入)、社會支持得分(原值代入)、家庭關(guān)懷度得分(原值代入)、焦慮得分(原值代入)、抑郁得分(原值代入)、睡眠得分(原值代入)。多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，測評時(shí)間、性別、文化程度、職業(yè)、疼痛程度、社會支持、家庭關(guān)懷度、焦慮、抑郁、睡眠均是TKA病人疼痛災(zāi)難化的影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

3 討論

3.1 TKA病人疼痛災(zāi)難化水平呈動態(tài)變化 本研究發(fā)現(xiàn)TKA病人在術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的疼痛災(zāi)難化得分分別為(26.17±8.84)分、(25.80±7.54)分、(15.75±3.66)分、(10.08±3.00)分、(7.60±2.54)分，且隨著不同時(shí)間推移在不同時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，TKA病人在術(shù)前1 d疼痛災(zāi)難化得分最高，這與王坤等[10]報(bào)道的TKA病人術(shù)前疼痛災(zāi)難化程度相一致，究其原因可能是術(shù)前階段，手術(shù)對于病人而言屬于一種不可預(yù)知的應(yīng)激，在這一階段病人往往因擔(dān)心術(shù)后后遺癥而對手術(shù)產(chǎn)生害怕、恐懼心理，家里條件差的病人也會因手術(shù)費(fèi)用過高給家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而感到羞愧，進(jìn)而引發(fā)無助、放大等疼痛災(zāi)難化思維的發(fā)生發(fā)展。術(shù)后3 d的疼痛災(zāi)難化得分仍較高，主要是與術(shù)后疼痛。從術(shù)后3 d到2周這一階段是病人的康復(fù)期，這一時(shí)期由于手術(shù)使得疾病得到改善，加之醫(yī)護(hù)人員親戚朋友的關(guān)心照顧，每天的康復(fù)和進(jìn)步，疼痛災(zāi)難化水平降低明顯，但由于身體的虛弱和行走步態(tài)的改變，病人會害怕在康復(fù)鍛煉行走中摔倒，仍存在一定的疼痛災(zāi)難化思維，直到病人慢慢恢復(fù)至術(shù)后3個(gè)月，疼痛災(zāi)難化水平降至最低。

表3TKA病人疼痛災(zāi)難化影響因素的多因素回歸分析(n=118)

3.2 不同時(shí)間點(diǎn)疼痛災(zāi)難化水平的影響因素

3.2.1 人口學(xué)因素 本研究結(jié)果顯示，性別與疼痛災(zāi)難化相關(guān)，分析原因可能不同性別病人自我社會角色認(rèn)知不同，女性一般較男性更為敏感，同時(shí)女性更為感性，易于情緒化，再者女性對疼痛的耐受性較差，更易出現(xiàn)負(fù)性情緒[11]。文化程度與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，可能較文化程度低者，文化程度較高者可通過多種渠道了解疾病相關(guān)知識，對疾病認(rèn)知較為全面，同時(shí)對待疼痛可能采取更為積極有效的措施。職業(yè)和醫(yī)療支付方式與疼痛災(zāi)難化相關(guān)，具體為職業(yè)為以體力勞動為主的病人的疼痛災(zāi)難化得分高于以腦力勞動為主的病人，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的病人疼痛災(zāi)難化得分高于其他支付方式的病人，其原因職業(yè)、醫(yī)療支付方式一定程度上反映疾病對病人家庭經(jīng)濟(jì)造成的負(fù)擔(dān)，以體力勞動的病人以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)病人，往往家庭負(fù)擔(dān)較重，又經(jīng)受疾病打擊，使得病人更易產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化思維。

3.2.2 社會支持 社會支持在病人持續(xù)疼痛恢復(fù)中發(fā)揮重要作用。西班牙學(xué)者研究表明，社會心理因素與慢性疼痛密切相關(guān)，而社會支持作為社會心理的一種其與疼痛強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[13]。CANO等[14]對106例疼痛夫妻的研究顯示，疼痛災(zāi)難化與感知的配偶支持呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。GEFFY等[15]的關(guān)于急診科急性疼痛女性病人的研究中發(fā)現(xiàn)社會支持水平與疼痛災(zāi)難化程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.246)。本研究結(jié)果顯示社會支持總分與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，因此，在實(shí)際工作中應(yīng)采取多種方式為病人提供社會支持以降低疼痛災(zāi)難化水平，例如，醫(yī)護(hù)支持:醫(yī)院定期開展宣教會、增加醫(yī)護(hù)隨訪次數(shù)等;親友支持:朋友增加與病人交流，家屬可主動為病人提供行為、信息、情感等支持。

3.2.3 家庭關(guān)懷度 家庭關(guān)懷度用于評價(jià)家庭功能，通常指其他家庭成員對填表者的關(guān)心與幫助。本研究中，疼痛病人家庭關(guān)懷度在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)總分分別為(8.47±8.51)分、(7.51±1.79)分、(6.87±1.83)分、(6.91±1.61)分、(7.12±1.78)分，表明本研究中被調(diào)查者家庭功能處于中度障礙。家庭是人最放松、最安全的場所，常常會對家庭成員的身心健康產(chǎn)生直接或間接影響，同時(shí)對疾病的恢復(fù)均有重要意義。不同的家庭氛圍對疾病恢復(fù)的影響亦不相同，本研究結(jié)果顯示家庭關(guān)懷度與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，AKABRI等[16]的研究中，將家庭功能加入到疼痛災(zāi)難化與疼痛相關(guān)殘疾模型中，也發(fā)現(xiàn)家庭功能障礙病人往往更易出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化思維，這可能與疼痛限制了病人的日?；顒樱共∪伺c家庭成員的面對面聯(lián)系交流減少，進(jìn)而使家庭功能受限，而病人長期得不到親密的家庭關(guān)懷亦可能使得病人采取消極的態(tài)度處理各種事情，而出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化思維。

3.2.4 焦慮抑郁 本研究結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化與焦慮抑郁呈正相關(guān)。負(fù)性情緒個(gè)體傾向于消極地解釋生活事件,他們更有可能把疼痛的感覺認(rèn)知為比實(shí)際情況更具威脅性。美國學(xué)者在220例鐮狀細(xì)胞病病人前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化水平與焦慮、抑郁水平存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.48，P<0.01)[17]。ARTATE等[18]對慢性職業(yè)骨骼肌肉痛病人的調(diào)查研究中也發(fā)現(xiàn)疼痛災(zāi)難化與焦慮呈顯著正相關(guān)。EDWARDS等[19]的研究也顯示抑郁與疼痛災(zāi)難化之間相互作用并通過多種途徑影響疼痛結(jié)果。COVIC等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，較高疼痛災(zāi)難化水平的病人在未來12個(gè)月內(nèi)抑郁評分呈現(xiàn)上升態(tài)勢。KEEFE等[21]在100例膝骨關(guān)節(jié)炎的研究中發(fā)現(xiàn)同一天情緒的變化與疼痛災(zāi)難化水平的變化存在關(guān)聯(lián)，即一天內(nèi)病人情緒變差，疼痛災(zāi)難化水平增加。

3.2.5 睡眠 本研究結(jié)果顯示，睡眠與疼痛災(zāi)難化呈正相關(guān)。有研究指出睡眠是疼痛災(zāi)難化與疼痛兩者關(guān)系的調(diào)節(jié)因素。美國學(xué)者WILT等[22]在50例慢性疼痛病人的研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化往往是通過睡眠障礙等問題間接影響病人的疼痛程度，并通過多維路徑模型分析發(fā)現(xiàn)，總?cè)胨瘯r(shí)間通過影響疼痛程度，進(jìn)而使得病人更易產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化思維，而BUENAVER等[23]的研究認(rèn)為睡眠是調(diào)節(jié)疼痛災(zāi)難化和疼痛的中介因素，兩項(xiàng)研究結(jié)果存在差異，尚需進(jìn)一步研究睡眠、疼痛災(zāi)難化與疼痛之間的關(guān)系，為改善慢性疼痛病人的生活質(zhì)量提供新的策略和理論依據(jù)。

TKA病人存在較高的疼痛災(zāi)難化水平且呈動態(tài)變化，隨著術(shù)后時(shí)間推移，疼痛災(zāi)難化水平逐漸降低。年齡、性別、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療支付方式、疼痛程度、社會支持、家庭關(guān)懷度、焦慮抑郁及睡眠是TKA病人疼痛災(zāi)難化的影響因素。但本研究為單中心研究，而且僅調(diào)查了118例病人，研究結(jié)果具有一定的局限性，后期可開展不同地區(qū)多中心的縱向研究，以驗(yàn)證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。