劉文君,李曉琳,,劉宇飛,李 慧

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高和生活觀念的轉(zhuǎn)變，青少年的肥胖率越來越高，對青少年的健康狀況產(chǎn)生了一定的影響。有氧運(yùn)動的方式能夠?qū)θ梭w產(chǎn)生多種益處，不僅能起到強(qiáng)身健體的作用，對于機(jī)體抗炎也有一定的效果。而近年來青少年肥胖的發(fā)生率呈現(xiàn)上升態(tài)勢，其原因與營養(yǎng)過剩和缺乏體力活動等不良生活方式有密切關(guān)聯(lián)[1]。肥胖癥是指由于機(jī)體能量的平衡被打破，從而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪的過度累積。肥胖能夠?qū)е逻\(yùn)動能力下降并影響生活質(zhì)量，此外，兒童青少年肥胖還是成年后循環(huán)系統(tǒng)疾病、2型糖尿病、退行性骨關(guān)節(jié)炎、腎功能逐漸減退等疾發(fā)生的危險因素。肥胖可能增加未來心血管疾病風(fēng)險的一個潛在機(jī)制是通過脂肪細(xì)胞源性激素(稱為脂肪因子)的增加[2-3]和氧化應(yīng)激水平的增加。青少年參加體育運(yùn)動的時間過少、身體活動不足也是肥胖產(chǎn)生的原因，缺乏身體鍛煉會導(dǎo)致全身性的慢性炎癥。其中某些脂肪因子和炎癥的標(biāo)志物，如脂聯(lián)素、瘦素、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)不僅影響新陳代謝，而且還直接作用在血管系統(tǒng)，從而起到促進(jìn)了動脈粥樣硬化形成的作用[4]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)肥胖時，這些標(biāo)志性炎癥因子會出現(xiàn)高表達(dá)的現(xiàn)象。Rubin等[5]人研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)青少年肥胖與TNF-α水平呈正相關(guān)，得出了肥胖的增加與青少年炎癥反應(yīng)有關(guān)，即身體脂肪較多或BMI較高的青少年比體重正常的同齡人具有較高的炎癥標(biāo)志物濃度[6-8]。尚積玉等[9]人進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)：脂聯(lián)素、CRP及瘦素等炎癥因子均與中國青少年兒童肥胖現(xiàn)象密切相關(guān)，結(jié)果顯示：肥胖組兒童青少年體內(nèi)的CRP、瘦素水平相較于正常組要高。

目前，科學(xué)性的體育鍛煉一直是減肥普遍的接受方式之一，但大多數(shù)肥胖青少年由于學(xué)業(yè)和生活的壓力等方面并不能滿足每天進(jìn)行一小時左右的有氧運(yùn)動。目前已有大量實驗研究證實有氧運(yùn)動能夠減少肥胖兒童青少年的體重、BMI、胰島素等指標(biāo)[10]，但研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織作為一種內(nèi)分泌器官，它所分泌的細(xì)胞因子除了可以募集免疫細(xì)胞，而且還能夠調(diào)節(jié)脂肪組織中的炎癥因子水平：朱光輝等[11]人研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律的有氧運(yùn)動對于成年人血漿中的IL-6濃度更加有明顯的效果，特別是對炎癥性的慢性疾病患者效果更為顯著、更為突出。與此結(jié)果相反的是，Nassis, G. P.等人[12]對19名超重和肥胖女孩進(jìn)行12周的有氧運(yùn)動訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素、IL-6、CRP和其他炎性標(biāo)志物的循環(huán)濃度無變化。趙軍等人[13]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)通過12周有氧運(yùn)動干預(yù)后，肥胖的大學(xué)生(男生)運(yùn)動前與運(yùn)動后的血清CRP水平對比結(jié)果顯示，并沒有出現(xiàn)明顯改變(P>0.05)。因此，本文基于Meta分析，經(jīng)過系統(tǒng)評價手段已經(jīng)發(fā)表的研究成果后，選取炎癥反應(yīng)密切的3項指標(biāo)CRP、IL-6和TNF-α對有氧運(yùn)動對肥胖兒童青少年炎癥因子水平的影響進(jìn)行探究，為減輕我國青少年肥胖的增長率尋求合理的方法，以期提供可靠證據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

有氧運(yùn)動對肥胖兒童青少年炎癥因子的影響。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

文獻(xiàn)檢索以“有氧運(yùn)動”(“Exercise Trainings”“Aerobic Exercises”“Physical Activity”“Exercises”“Exercise, Isometric”“Activities, Physical”) 、超重/肥胖( “overweight”“obesity”“obese”) 、兒童/青少年 (“pediatric”“childhood”“children”“adolescent”“infantile”) 、炎癥因子/炎癥(“inflammatory factors”“Inflammation”)等主題詞，在PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫中完成相關(guān)內(nèi)容的文獻(xiàn)檢索。檢索時間范圍確定為數(shù)據(jù)庫建庫直至2022年5月。經(jīng)過檢索所得原始結(jié)果后，將原始結(jié)果導(dǎo)入至Endnote X9文獻(xiàn)管理軟件中繼續(xù)進(jìn)行文獻(xiàn)的剔重與篩選，必要時，及時參考納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充相應(yīng)研究內(nèi)容。

1.3 材料的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)類型:中文全文文獻(xiàn)與英文全文文獻(xiàn)。(2)研究類型選擇:選擇隨機(jī)對照試驗( randomized controlled trial，RCT)進(jìn)行;(3)受試者:超重和肥胖青少年(6-19歲)，依據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)判定超重與肥胖或根據(jù)受試者所在國家的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定;(4)干預(yù)方案:采用有氧運(yùn)動的干預(yù)形式，而對照組則采取相應(yīng)的營養(yǎng)支持、健康教育等干預(yù)形式或者保持原有生活習(xí)慣。(5)結(jié)局指標(biāo):IL-6、TNF-α、CRP。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除掉橫斷面研究、前瞻性的隊列研究以及觀察性研究等類型的研究，同時將調(diào)查性、描述性、Meta分析等綜述類文獻(xiàn)及會議報告累文章等無法獲取全文的文獻(xiàn)，需將其排除;(2)排除動物性、正常體重青少年、年齡范圍不符的受試者與進(jìn)行自身對照的試驗;(3)排除掉重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)與小語種的文獻(xiàn);(4)排除未能描述清晰的實驗數(shù)據(jù)，無法準(zhǔn)確得出結(jié)局指標(biāo)的平均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的篩選、數(shù)據(jù)提取及其質(zhì)量評價

由2名研究人員，分別獨(dú)立的進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，同時進(jìn)行數(shù)據(jù)內(nèi)容的提取，所得結(jié)果不一致時二人進(jìn)行討論解決或者由第三人裁定。

表1 本研究質(zhì)量評價表

質(zhì)量的評價要采用Cochrane進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估[13]，對于文獻(xiàn)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、盲法(結(jié)局評價者、受試者)、選擇性報道、不完全結(jié)局報道以及其他偏倚等進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，同時要分別對每個條目清晰的做出高風(fēng)險、低風(fēng)險以及不確定風(fēng)險這三種評估方式。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane Revman5.3軟件對納入其中的全部文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行Meta分析，統(tǒng)計所納入其中的文獻(xiàn)效應(yīng)量。本研究中的連續(xù)性變量合并效應(yīng)量需采用均數(shù)差(mean different，MD)的方式來表示;結(jié)局指標(biāo)均值的差異較大時或同一指標(biāo)單位不一致時，需采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)的方式來表示。異質(zhì)性檢驗需采用Q檢驗與I2檢驗，發(fā)表偏倚分析需采用漏斗圖進(jìn)行檢驗。若 P>0.01，I2<50%，認(rèn)為其存在較小的異質(zhì)性，則需采用固定效應(yīng)的模型; 若P<0.10，I2>50%，認(rèn)為其存在較大的異質(zhì)性，則需采用隨機(jī)效應(yīng)的模型，同時還要進(jìn)一步采用敏感性分析。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

在7個數(shù)據(jù)庫中一共檢索到了1 173篇相關(guān)內(nèi)容的研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有139篇文章存在重復(fù)情況，進(jìn)行了首輪剔除；隨后通過閱讀題目和摘要第二輪剔除掉不相關(guān)的文獻(xiàn)共293篇，在剩余文獻(xiàn)中，認(rèn)為初步符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共為266篇，繼續(xù)通過閱讀全文及排除掉其中不合格的文獻(xiàn)，最終一共納入了8篇研究文獻(xiàn)進(jìn)行對照試驗，具體文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

圖1 本研究文獻(xiàn)篩選納入流程圖

2.2 納入研究的基本特征

在納入的8篇文獻(xiàn)中(表2)共包括405名(實驗組：213名，對照組：192人)7～19歲超重和肥胖青少年;采用的運(yùn)動形式為跑步運(yùn)動(2篇)、包含跑步的綜合運(yùn)動方式(2篇)、自行車運(yùn)動(2篇)，剩下的3篇為武術(shù)、舞蹈、跳繩干預(yù)；運(yùn)動頻率為3次/周(共4篇)、4次/周(共2篇)和5次/周(共2篇);干預(yù)周期分別為6周(1篇)、8周(1篇)、12周(1篇)、13周(1篇)和24周(3篇)。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征表

2.3 偏倚風(fēng)險評估

依據(jù)偏倚風(fēng)險評估的評價標(biāo)準(zhǔn)，在所納入其評估的文獻(xiàn)當(dāng)中，其中有3篇文獻(xiàn)詳細(xì)的介紹出了隨機(jī)序列的產(chǎn)生，2篇文獻(xiàn)系統(tǒng)介紹了隱蔽分組，1篇文獻(xiàn)系統(tǒng)介紹了雙盲情況，所有的研究均不存在數(shù)據(jù)不完整報道和選擇性報道(見圖2)。

圖2 研究納入文獻(xiàn)的風(fēng)險評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 合并效應(yīng)結(jié)果 納入文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)包含結(jié)局指標(biāo)是CRP(8篇，其中“Alberga,2015”和“Kim，2007”為hs-CRP)、IL-6(5篇)、TNF-α(5篇)。由于各納入研究間CRP、白細(xì)胞介素6、TNF-α濃度的測量方法與表示單位沒有完全一致，所以采用了標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)的方式作為Meta分析的合并效應(yīng)尺度(其中，“Tsang，2009”只給了中位數(shù)(范圍)DM值和95%CI區(qū)間，“Alberga,2015”只給出mean和SE值，通過轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)算出平均值和標(biāo)準(zhǔn)差)。有氧運(yùn)動對IL-6影響的研究間存在較小異質(zhì)性，固定效應(yīng)模型顯示:有氧運(yùn)動能夠顯著降低IL-6(SMD=-0.48，95% Cl：[-0.76,-0.20]，P=0.000 7)(見圖3)。有氧運(yùn)動對CRP影響的研究間存在較大的異質(zhì)性，CRP合并后的效應(yīng)量為(SMD=-0.26，95%CI：[-0.46,0.07]，P=0.08)(見圖4)。由于“Alberga,2015”和“Kim，2007”為hs-CRP，可能與其他研究的CRP存在較大的差異，因此對這兩項研究進(jìn)行刪除后，固定效應(yīng)模型顯示：有氧運(yùn)動顯著減低了CRP(SMD=-0.32，95%CI：[-0.56,-0.08]，P=0.008)(見圖5)；而有氧運(yùn)動對TNF-α的影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.48)(見圖6)。

圖3 有氧運(yùn)動對IL-6影響圖

圖4 有氧運(yùn)動對CRP影響圖(1)

圖5 有氧運(yùn)動對CRP影響圖(2)

圖6 有氧運(yùn)動對TNF-α影響圖

2.4.2 敏感性分析 為保證研究結(jié)果的可靠性與嚴(yán)謹(jǐn)性，在研究過程中采取逐一排除、固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型互換的方式來進(jìn)行敏感性的分析，發(fā)現(xiàn)效應(yīng)量并沒有發(fā)生顯著變化，研究結(jié)果真實可靠。

2.5 發(fā)表偏倚分析

發(fā)表偏倚(Publication bias)是指在研究人員、審稿專家、編輯人員在選擇文章發(fā)表的時候，僅僅追尋研究結(jié)果的方向與強(qiáng)度所產(chǎn)生的偏差結(jié)果，而導(dǎo)致了發(fā)表機(jī)率的不同，從而對Meta分析的結(jié)果造成了顯著的影響。Revman軟件對發(fā)表偏倚的評價是通過漏斗圖來呈現(xiàn)的。本研究以標(biāo)準(zhǔn)誤差(SMD的對數(shù))作為橫(x)軸，以SE(SMD)作為縱(y)軸，來繪制出漏斗圖(如圖7)。其中A、B、C分別表示有氧運(yùn)動對CRP、IL-6、TNF-α影響的漏斗圖。

A.CRP B.IL-6 C.TNF-α

圖7中A、B可以看出：各項研究的散點基本呈現(xiàn)出對稱分布，表明在其納入的研究中均存在著發(fā)表偏倚的可能性相對較低，而在C中，各項研究的散點呈現(xiàn)出非對稱分布的現(xiàn)象，有個別研究分布在漏斗圖之外，可以得出：在納入有氧運(yùn)動對TNF-α影響的研究中，存在發(fā)表偏倚的可能性相對較高。

3 討 論

兒童青少年肥胖與內(nèi)皮功能障礙與炎癥和氧化應(yīng)激標(biāo)志物獨(dú)立相關(guān)，諸如兒童青少年早期肥胖癥的生活方式干預(yù)或進(jìn)行體育鍛煉等干預(yù)策略顯得尤為必要，因為它們對炎癥和氧化應(yīng)激標(biāo)志物的已知作用可能會逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙[21]。本研究的Meta分析結(jié)果清晰顯示出：有氧運(yùn)動可以顯著降低超重/肥胖兒童青少年體內(nèi)的IL-6濃度。與對照組相比較，其標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值為SMD=-0.48，95% Cl：[-0.76,-0.20]，P=0.000 7。此結(jié)果與朱光輝[11]以肥胖大學(xué)生作為研究對象的Meta分析結(jié)果一致，由此可以發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動在降低超重/肥胖人群的IL-6方面具有良好的效果。

本文Meta分析結(jié)果表明，有氧運(yùn)動在對CRP影響的研究中是存在著較大的異質(zhì)性的，當(dāng)把CRP和hs-CRPY一起進(jìn)行合并后分析，所得的效應(yīng)量為(SMD=-0.26，95% CI：[-0.46,0.07]，P=0.08)，表明沒有統(tǒng)計學(xué)意義，即有氧運(yùn)動對于CRP沒有明顯的影響?？紤]到 “Alberga,2015”和“Kim，2007”中的CRP為hs-CRP，可能與其他研究的CRP存在較大的差異，剔除后再次進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動顯著減低了CRP(SMD=-0.32，95% CI：[-0.56,-0.08]，P=0.008)。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，hs-CRP和普通CRP均屬于同一種蛋白，只不過由于其測定的方法較為敏感，早期主要選擇酶聯(lián)免疫吸附測定法進(jìn)行檢測，而近年來，相繼較多的采用速率散射比濁法與免疫投射法來進(jìn)行檢測，導(dǎo)致不同測定方法的選取也會造成一定的差異[22]。

TNF-α是腫瘤壞死因子這個大家庭中的重要一員，是機(jī)體產(chǎn)生免疫保護(hù)的因子。它能夠較好地調(diào)節(jié)炎癥并參與免疫應(yīng)答，可以通過腫瘤壞死因子引發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可治療腫瘤，從而起到殺傷腫瘤、對人體起保護(hù)作用，其主要的功能為激活其他細(xì)胞因子參與調(diào)節(jié)細(xì)胞分化的各個過程[23]。此外，TNF-α對脂肪的代謝也有著極其重要的作用，盡管目前關(guān)于運(yùn)動與TNF-α關(guān)系的研究已經(jīng)非常豐富，但研究的結(jié)果尚有爭議[23,26]。在本Meta分析中，有氧運(yùn)動對于TNF-α的作用沒有得出有積極的影響。在本研究的發(fā)表偏倚分析中也發(fā)現(xiàn)其存在較大的差異，其與運(yùn)動對CRP，IL-6影響效果不一致，還可能與有氧運(yùn)動可以使得機(jī)體產(chǎn)生抗炎反應(yīng)有關(guān)。運(yùn)動不僅使機(jī)體IL-6水平顯著上升，還能夠引起機(jī)體IL-10分泌量顯著增加，最終達(dá)到抑制炎癥因子TNF-α產(chǎn)生的效果，以致TNF-α的濃度呈現(xiàn)明顯下降，但當(dāng)TNF-α受體出現(xiàn)合成障礙時，血液和組織中的TNF-α水平會出現(xiàn)較明顯升高。

越來越多的研究證實，運(yùn)動干預(yù)對抗氧化也有較好的效果[24-25]。龔洪在其研究中為探究有氧運(yùn)動在肥胖青年中調(diào)節(jié)氧化、抗氧化指標(biāo)水平，以40名在校大學(xué)生作為受試對象，肥胖組受試者血清中氧化指標(biāo)顯著下降，抗氧化指標(biāo)均有所上升，其中TAOC顯著上升，提示8周有氧運(yùn)動干預(yù)可有效增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力[24]。脂肪組織不僅是儲存能量的組織，還是內(nèi)分泌組織，可以分泌各種細(xì)胞因子。正常生理情況下氧化應(yīng)激產(chǎn)物能夠介導(dǎo)機(jī)體的防御機(jī)能，對細(xì)胞的信號傳導(dǎo)，細(xì)胞因子表達(dá)，細(xì)胞的衰老和凋亡等正常的生命過程進(jìn)行調(diào)節(jié)，其分泌的多種炎癥細(xì)胞因子參與維持機(jī)體多種生理功能，除了調(diào)節(jié)胰島素敏感度、糖脂代謝與能量平衡，對血管功能、機(jī)體免疫及炎性反應(yīng)等有調(diào)節(jié)功能，共同維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[26-27]。

4 結(jié) 論

機(jī)體的慢性炎癥會引起代謝性綜合征，使得機(jī)體的代謝速率減慢，而這正是產(chǎn)生肥胖的重要原因之一，因此提高機(jī)體的代謝功能是十分有必要的。有氧運(yùn)動對于降低肥胖兒童青少年炎癥因子水平有較顯著的效果，可能與其運(yùn)動強(qiáng)度低、有節(jié)奏、持續(xù)時間長的運(yùn)動特點有關(guān)，同時有氧運(yùn)動能夠較為顯著的提高機(jī)體代謝水平，改善炎癥反應(yīng)，起到抗炎作用。

本研究選擇采用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價理論，對納入其中的8篇相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)評價與Meta分析?？傮w結(jié)果顯示有氧運(yùn)動能夠顯著降低炎癥因子的水平，這與前人的研究結(jié)果基本一致，但與對照組相對比來分析，對TNF-α的效果存在著一定差異，并無法證明對其有積極效果，這可能與本研究納入其中的樣本量不足、選取文章的隨機(jī)分組方法存在偏倚情況不明等因素相關(guān)，因此導(dǎo)致文獻(xiàn)具有一定異質(zhì)性。因此，對于有氧運(yùn)動對TNF-α確切的效果，還需未來科研者提供更多高質(zhì)量的研究證據(jù)來證實。