劉毅 李德華

口腔種植技術(shù)是缺牙修復(fù)的有效治療手段，在臨床中已得到廣泛普及，然而牙槽嵴骨量不足仍然是當(dāng)今治療所面臨的一大難題。自上世紀(jì)九十年代起，引導(dǎo)骨再生技術(shù)的出現(xiàn)為解決種植骨缺損提供了有效治療方案，并由此推動(dòng)了骨增量技術(shù)的發(fā)展和完善[1]。針對(duì)重度骨缺損，常規(guī)骨增量方法包括：外置法自體骨移植術(shù)、鈦支架加強(qiáng)引導(dǎo)骨再生術(shù)、鈦網(wǎng)技術(shù)、牽張成骨等。鈦網(wǎng)因其具有良好的空間維持強(qiáng)度，可有效維持成骨所需植骨材料的穩(wěn)定性，表現(xiàn)出較好的臨床應(yīng)用前景[2]。然而，黏膜開(kāi)裂、鈦網(wǎng)暴露是該方法的常見(jiàn)并發(fā)癥。鈦網(wǎng)一旦發(fā)生暴露，輕則導(dǎo)致部分移植物吸收，成骨效果不佳；重則導(dǎo)致植骨區(qū)發(fā)生感染，植骨失敗[3]。課題組在前期工作的基礎(chǔ)上，針對(duì)現(xiàn)行鈦網(wǎng)技術(shù)方法的缺陷，進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn)，創(chuàng)立了鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)。本研究擬采用前瞻性臨床試驗(yàn)方法，評(píng)價(jià)鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)進(jìn)行牙槽嵴水平骨增量治療效果。

1 材料與方法

本項(xiàng)研究為前瞻性隊(duì)列研究，嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》相關(guān)規(guī)定，并經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員審查批準(zhǔn)(批號(hào)：IRB-REV-2014001)。

1.1 病例資料

納入2015 年3 月～2019 年6 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院種植科診治、牙缺失需行牙槽嵴水平骨增量延期種植的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～70 歲之間；(2)全身無(wú)系統(tǒng)性疾?。?3)缺牙區(qū)為刃狀牙槽嵴，呈一壁骨缺損[4]，寬度不足4 mm，無(wú)法同期植入種植體；(4)缺牙區(qū)拔牙后愈合時(shí)間>3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度吸煙(>10 支/d)；(2)未經(jīng)控制的牙周??；(3)1 年內(nèi)曾接受頭頸部放射治療；(4)妊娠期和哺乳期。告知患者治療方案：先期采用鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)進(jìn)行牙槽嵴水平骨增量并植入自體骨、脫蛋白牛骨植骨材料和骨膠原(Bio-Oss,Geistlich，瑞士)的混合物，延期植入種植體，患者同意并簽署知情同意書(shū)。

共13 例患者納入本試驗(yàn)，接受鈦網(wǎng)圍欄植骨術(shù)13 例，均為女性患者。平均年齡(48.92±11.45) 歲。

1.2 外科手術(shù)

所有植骨手術(shù)及種植體植入術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.2.1 鈦網(wǎng)圍欄牙槽嵴增寬術(shù) 局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。在缺牙區(qū)牙槽嵴頂切開(kāi)，并在近中或近遠(yuǎn)中頰側(cè)做輔助切口，翻開(kāi)黏骨膜瓣，暴露牙槽嵴及頰側(cè)骨壁。在生理鹽水沖洗冷卻下，使用球鉆修整牙槽嵴表面，制備滋養(yǎng)孔。采用取骨環(huán)鉆在缺牙區(qū)附近的頰側(cè)骨板鉆取皮質(zhì)骨塊，骨磨磨碎后備用。骨缺損區(qū)頰側(cè)固定新型鈦網(wǎng)(西安中邦公司)，厚度為0.3 mm，鈦網(wǎng)固定樁，直徑為1.5 mm，長(zhǎng)度為10～12 mm，尖端5 mm為自攻螺紋，固定于植骨床，上段5～7 mm為光滑柱狀，頂端配中央固定螺絲(西安中邦公司)。鈦網(wǎng)塑形時(shí)，近遠(yuǎn)中向長(zhǎng)度視骨缺損區(qū)范圍而定，合齦向高度為7～10 mm。根據(jù)水平骨增量設(shè)計(jì)，用固定樁將塑形后的鈦網(wǎng)固定于缺牙區(qū)牙槽嵴頰側(cè)，距骨面4～6 mm，形成植骨空間(圖 1A)。固定樁位于牙槽嵴頂下方2～3 mm處。將自體骨骨屑和脫蛋白牛骨植骨材料(Bio-Oss)混合后植入牙槽嵴頰側(cè)的骨缺損區(qū)(圖 1B)，嵴頂植入骨膠原(Bio-Oss Collagen)(圖 1C)。植骨區(qū)牙槽嵴頂和頰側(cè)均覆蓋雙層可吸收生物膠原膜(Bio-Gide，Geistlich，瑞士)。軟組織充分減張，采用水平褥式縫合和間斷縫合，無(wú)張力關(guān)閉傷口(圖 1D)，局部加壓止血24 h內(nèi)冰敷。術(shù)后抗感染治療7 d，地塞米松抗炎治療2 d，14 d后拆線。骨愈合半年后行種植體植入術(shù)。

圖 1 鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)牙槽嵴水平增寬術(shù)

1.2.2 種植體植入術(shù) 局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于牙槽嵴頂切開(kāi)并在近中或近遠(yuǎn)中頰側(cè)做輔助切口，翻開(kāi)黏骨膜瓣，暴露鈦網(wǎng)圍欄和固定樁并取出(圖 2B～C)。在生理鹽水沖洗冷卻下逐級(jí)制備種植窩并植入種植體(圖 2D)，穿齦或嚴(yán)密縫合。術(shù)后口服抗生素7 d。

圖 2 延期種植體植入術(shù)

1.3 修復(fù)治療

種植體愈合半年后，X線檢查種植體骨結(jié)合良好后，常規(guī)種植固定義齒全瓷修復(fù)。

1.4 鈦網(wǎng)骨增量術(shù)后隨訪

植骨術(shù)后1、14 d、1、3和6 個(gè)月復(fù)診時(shí)記錄患者傷口愈合情況，有無(wú)腫脹、積液、傷口裂開(kāi)、鈦網(wǎng)暴露、植骨區(qū)感染等。囑患者出現(xiàn)不適隨時(shí)就診。

1.5 水平骨增量效果測(cè)量

為保持測(cè)量位置的穩(wěn)定性，采用植骨術(shù)中和種植體植入術(shù)中采用刻度探針直接測(cè)量水平骨增量的寬度，鈦網(wǎng)固定樁暴露在原有牙槽嵴外的光滑部分長(zhǎng)度為5 mm，以其作為參照，測(cè)量原有牙槽嵴寬度W0(圖 1A)，植骨術(shù)后即刻水平骨增量的寬度W1，骨愈合后水平骨增量的寬度W2。

1.6 影像學(xué)檢查

于鈦網(wǎng)圍欄牙槽嵴增寬術(shù)前、術(shù)后即刻及種植術(shù)前分別拍攝牙科CBCT(Sirona，德國(guó))，種植術(shù)后即刻拍攝全口曲面斷層片，種植體愈合后和完成修復(fù)時(shí)拍攝根尖片。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入13 例鈦網(wǎng)圍欄牙槽嵴增寬延期種植患者，上頜后牙區(qū)2 例，下頜后牙區(qū)11 例。1 例患者于植骨術(shù)后2 個(gè)月失訪，失訪率為7.7%。其余12 例患者術(shù)后平均骨愈合時(shí)間(7.50±1.12) 個(gè)月(7～11 個(gè)月)。無(wú)植骨失敗病例。共植入28 顆種植體(種植體品牌和尺寸見(jiàn)表 1)，其中23 顆種植體直徑大于4 mm，占總數(shù)的82.14%。有5 顆種植體在植入的同時(shí)，于種植體頰側(cè)進(jìn)行了再次植骨，再次植骨比例為17.86%。種植體平均愈合時(shí)間為(8.37±1.49) 個(gè)月(7～11 個(gè)月)。根尖片顯示種植體均形成良好骨結(jié)合。28 顆種植體均已完成修復(fù)，共計(jì)16 個(gè)修復(fù)體，修復(fù)類型分布如表 2。

表 1 植入28 顆種植體規(guī)格

表 2 修復(fù)體類型

2.2 骨增量手術(shù)并發(fā)癥

13 例鈦網(wǎng)圍欄牙槽嵴增寬術(shù)后均未發(fā)生傷口裂開(kāi)、鈦網(wǎng)暴露、積液、嚴(yán)重腫脹、感染等早期手術(shù)并發(fā)癥，均實(shí)現(xiàn)傷口I期愈合，早期并發(fā)癥發(fā)生率為0。1 例患者植骨于術(shù)后3 個(gè)月復(fù)診，發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)近中邊緣穿破黏膜，發(fā)生黏膜穿孔，囑患者嚴(yán)密口腔衛(wèi)生護(hù)理。半年后，種植體植入術(shù)中取出鈦網(wǎng)，未見(jiàn)明顯感染，成骨良好，僅有少量骨吸收。種植體植入后頰側(cè)頸部有1 mm暴露，行引導(dǎo)骨再生治療。

2.3 牙槽嵴水平骨增量的測(cè)量結(jié)果

13 例鈦網(wǎng)圍欄牙槽嵴增寬術(shù)，共在33 個(gè)牙位增寬牙槽嵴。對(duì)鈦網(wǎng)固定樁鄰近的30 個(gè)牙位進(jìn)行測(cè)量，術(shù)前牙槽嵴的寬度W0為(1.86±0.86) mm(1～3.5 mm)，植骨術(shù)中牙槽嵴寬度增加W1為(5.12±0.70) mm(4～6 mm)。排除失訪患者，12 例牙槽嵴增寬術(shù)共在30 個(gè)牙位實(shí)現(xiàn)骨愈合，對(duì)固定樁鄰近的28 個(gè)牙位測(cè)量后顯示：骨愈合后牙槽嵴水平寬度增加W2為(4.76±0.77) mm(3.5～6 mm)。

植骨區(qū)28 個(gè)牙位成骨比例平均為92.83%±7.38%(66.67%～100%)。其中在13 個(gè)牙位實(shí)現(xiàn)完全成骨(成骨比例為100%)(W1=W2)，占植骨區(qū)域?yàn)?1.92%；15 個(gè)牙位成骨量小于手術(shù)增寬量0.5 mm(W1-W2<0.5 mm)寬的植骨材料被軟組織所替代，成骨比例為87.5%～91.67%，占植骨區(qū)域?yàn)?0%；1 個(gè)牙位小于1 mm(0.5 mm

3 討 論

本研究設(shè)計(jì)前瞻性臨床研究，采用鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)，對(duì)缺牙后嚴(yán)重吸收的牙槽嵴進(jìn)行水平骨增量，通過(guò)對(duì)成骨寬度的測(cè)量，以及植骨手術(shù)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)，探討此種新型植骨手術(shù)的臨床效果。

自Boyne等[5]首次采用鈦網(wǎng)進(jìn)行大面積骨缺損的引導(dǎo)骨再生治療以來(lái)，此項(xiàng)技術(shù)在嚴(yán)重牙槽嵴萎縮的臨床治療中獲得了一定的成骨效果。然而鈦網(wǎng)暴露仍是最容易出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)鈦網(wǎng)暴露的時(shí)間，可分為早期暴露(術(shù)后4 周之內(nèi))和晚期暴露(術(shù)后4 周之后)[6]。發(fā)生早期暴露時(shí)，植骨區(qū)新生骨組織尚未血管化，無(wú)法抵御細(xì)菌的侵襲，此時(shí)出現(xiàn)傷口裂開(kāi)、植骨材料外露，通常將導(dǎo)致植骨失敗。傳統(tǒng)的鈦網(wǎng)植骨術(shù)鈦網(wǎng)完全覆蓋植骨區(qū)，并包繞牙槽嵴頂[7]。因鈦網(wǎng)位于牙槽嵴頂黏膜傷口之下，增加了影響傷口愈合的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在重度骨缺損的情況下牙槽嵴黏膜常常伴有萎縮、變薄，該風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)必也會(huì)隨之增大。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究創(chuàng)建了鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)，并改進(jìn)了鈦網(wǎng)固定方法，對(duì)13 例患者進(jìn)行牙槽嵴水平骨重建，植骨區(qū)平均成骨比例超過(guò)90%，未發(fā)生傷口裂開(kāi)、鈦網(wǎng)暴露早期并發(fā)癥，晚期并發(fā)癥發(fā)生率也降低至8.3%，植入28 顆種植體均形成良好的骨結(jié)合，完成最終修復(fù)，獲得良好的骨增量治療效果。

區(qū)別于傳統(tǒng)鈦網(wǎng)技術(shù)包括牙槽嵴頂在內(nèi)的植骨區(qū)完全覆蓋鈦網(wǎng)，本研究創(chuàng)建的鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)，鈦網(wǎng)僅覆蓋植骨區(qū)頰側(cè)，避免了鈦網(wǎng)包繞牙槽嵴頂對(duì)傷口愈合帶來(lái)的不利影響。此外，在植骨區(qū)牙槽嵴頂植入具有良好組織親和性的骨膠原，也有利于傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，采用鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)進(jìn)行水平骨增量植骨術(shù)后，患者傷口均實(shí)現(xiàn)I期愈合，傷口裂開(kāi)、鈦網(wǎng)暴露早期并發(fā)癥發(fā)生率為0%，明顯低于常規(guī)鈦網(wǎng)技術(shù)，有報(bào)道，使用傳統(tǒng)鈦網(wǎng)植骨術(shù)發(fā)生傷口裂開(kāi)、鈦網(wǎng)暴露或術(shù)區(qū)感染等早期手術(shù)并發(fā)癥的概率高達(dá)20%～69.6%[2,8]。有1 例患者因鈦網(wǎng)邊緣銳利，在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)鈦網(wǎng)暴露，因此鈦網(wǎng)設(shè)計(jì)與邊緣處理是防止黏膜穿孔晚期并發(fā)癥的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。該并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后晚期，鈦網(wǎng)下已有結(jié)締組織保護(hù)，可為下方的植骨材料和新生骨組織提供血供[9]。通過(guò)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生維護(hù)，預(yù)防感染，鈦網(wǎng)無(wú)需提前取出，結(jié)果表明成骨良好。

由于骨缺損空間支撐不穩(wěn)定，受表面黏膜組織瓣壓力、咀嚼食物碰撞、有可摘義齒壓追等因素的影響，容易造成生物屏障膜塌陷和(或)移動(dòng)，成為成骨不良的主要原因，因此獲得穩(wěn)定的成骨空間是引導(dǎo)骨再生技術(shù)的三大要素之一[1]。對(duì)于一壁骨缺損，常規(guī)植骨技術(shù)難以獲得穩(wěn)定的成骨空間[4]，因此本研究采用鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)，將改良的鈦網(wǎng)固定于缺損區(qū)牙槽嵴頰側(cè)，并通過(guò)特制鈦網(wǎng)固定樁加強(qiáng)鈦網(wǎng)固定，保證成骨空間的穩(wěn)定維持。Sagheb等[10]報(bào)道CAD/CAM鈦網(wǎng)技術(shù)骨愈合后平均成骨寬度為(5.5±1.9) mm，鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率為33%；Atef等[11]采用傳統(tǒng)鈦網(wǎng)技術(shù)的測(cè)量結(jié)果為(3.4±1.2) mm，鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率為70%；而本研究中28 個(gè)牙位植骨后骨愈合后平均成骨寬度為(4.76±0.77) mm(3.5～6 mm)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似，而早期并發(fā)癥發(fā)生率為0，展示出良好的臨床治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，采用鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)進(jìn)行水平骨增量，平均成骨比例為92.83%±7.38%，其中有41.92%的植骨區(qū)域?qū)崿F(xiàn)完全成骨(成骨比例100%)，植骨區(qū)的30 個(gè)牙位中，有28 個(gè)牙位成骨比例大于85%。出現(xiàn)黏膜穿孔的病例成骨比例最低(66.67%)，盡管未發(fā)生植骨區(qū)域感染，但是軟組織的炎癥還是降低了成骨效果。

本研究中，5 顆種植體在植入的同時(shí)進(jìn)行了再次植骨，其中1 顆種植體植入后頸部頰側(cè)存在1 mm的種植體暴露，其余4 顆種植體頰側(cè)骨壁完整，考慮到新生骨改建活躍，為防止過(guò)度吸收，采用引導(dǎo)骨再生技術(shù)植骨進(jìn)行輪廓增量，以增加種植體周圍組織的穩(wěn)定性。

4 結(jié) 論

本臨床研究初步證明，采用鈦網(wǎng)圍欄技術(shù)對(duì)缺牙區(qū)嚴(yán)重吸收的牙槽嵴行水平骨增量，成骨效果良好，臨床應(yīng)用可行。