尕松永措

（玉樹州人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，青海 玉樹，815099）

上消化道出血是臨床常見(jiàn)的急癥之一，病死率達(dá)10%～14%，以消化性潰瘍出血最為常見(jiàn)[1]。消化性潰瘍主要發(fā)生在胃和十二指腸，主要因胃酸或胃蛋白酶消化了自身的胃壁或十二指腸壁，胃黏膜受損，引起潰瘍，該病具有周期性、節(jié)律性及長(zhǎng)期性等特點(diǎn)[2]。消化性潰瘍的發(fā)生與患者作息、飲食習(xí)慣等均有關(guān)系，當(dāng)護(hù)理不佳或潰瘍癥狀不斷加重時(shí)容易發(fā)生出血，若止血不及時(shí)可危及患者生命[3]。消化性潰瘍可發(fā)展為難治性消化道出血，繼發(fā)失血性休克。我國(guó)是消化性潰瘍出血的高發(fā)區(qū)，患病率達(dá)17.2%[4]。藥物保守治療和胃鏡下治療是消化性潰瘍活動(dòng)性出血的主要治療方法，但單純藥物保守治療效果不佳[5]。手術(shù)治療消化道出血療效確切、快速。OTSC吻合夾是一種內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)，對(duì)常規(guī)止血方法難以控制的消化道出血具有較高的止血率和較低的再出血率，治療安全性尚可[6]。腎上腺素為臨床常用止血藥物，通過(guò)興奮血管α、β受體，能夠收縮局部血管，減少血容量，達(dá)到止血的目的，而且能夠促進(jìn)血栓形成，使血小板和紅細(xì)胞的聚集性增加，升高血液黏度，改善血細(xì)胞和血紅蛋白比容，減緩出血，常用于消化性潰瘍出血[7]。最新的2021ESGE指南的推薦方案更加精確，除FⅡa潰瘍患者治療建議同上外，還建議FⅠa、FⅠb的患者使用腎上腺素注射聯(lián)合接觸式熱療或機(jī)械療法[8]。但內(nèi)鏡OTSC吻合夾聯(lián)合腎上腺素是否對(duì)消化性潰瘍活動(dòng)性出血有更好的治療效果尚不清楚，為此，本研究探討內(nèi)鏡OTSC吻合夾聯(lián)合腎上腺素治療消化性潰瘍活動(dòng)性出血的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2022年3月在玉樹州人民醫(yī)院就診的消化性潰瘍活動(dòng)性出血患者70例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（腎上腺素+OTSC吻合夾）和對(duì)照組（腎上腺素），各35例。其中觀察組男19例，女16例；年齡20～65歲，平均年齡（43.15±5.26）歲；十二指腸潰瘍10例，胃潰瘍16例，復(fù)合性潰瘍9例；潰瘍直徑0.50～2.08 cm，平均潰瘍直徑（1.15±0.18）cm；活動(dòng)性滲血25例，活動(dòng)性噴射性出血10例；合并高血壓8例，糖尿病6例。對(duì)照組男18例，女17例；年齡21～66歲，平均年齡（44.11±5.34）歲；十二指腸潰瘍11例，胃潰瘍17例，復(fù)合性潰瘍7例；潰瘍直徑0.51～2.11 cm，平均潰瘍直徑（1.17±0.16）cm；活動(dòng)性滲血23例，活動(dòng)性噴射性出血12例；合并高血壓9例，糖尿病5例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?；本研究獲得玉樹州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡檢查確診，符合消化性潰瘍活動(dòng)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；有完整的臨床資料；無(wú)藥物或食物過(guò)敏史；胃鏡下表現(xiàn)符合Forrest分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱa級(jí)、Ⅱb級(jí)和Ⅱc級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙者；合并心力衰竭、凝血功能障礙、腦血管意外和呼吸衰竭者；惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性；有藥物過(guò)敏史者；合并精神類疾病者；胃鏡檢查禁忌證者；同時(shí)伴有胃靜脈曲張者。

1.3 方法

兩組患者入院后根據(jù)病情給予禁食，血紅蛋白<100 g/L的患者給予輸血以補(bǔ)充血容量，根據(jù)患者情況，給予5%葡萄糖注射液（生產(chǎn)企業(yè)：石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033724）靜脈滴注。經(jīng)皮膚敏感試驗(yàn)后給予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（生產(chǎn)企業(yè)：湘北威爾曼制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051607，規(guī)格：3.0 g/瓶）3 g，5%葡萄糖注射液（至少5 mL）溶解后，再用同一溶媒稀釋至500 mL靜脈滴注，滴注時(shí)間為60～120 min，2次/d。所有患者給予注射用奧美拉唑鈉（生產(chǎn)企業(yè)：瑞陽(yáng)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057070）40 mg，靜脈注射，2次/d，治療1周。

對(duì)照組：給予胃鏡（生產(chǎn)企業(yè)：奧林巴斯，型號(hào)：CV290）下注射腎上腺素[生產(chǎn)企業(yè)：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 mL∶1 mg]。按照1∶10 000比例充分混勻腎上腺素和0.9%氯化鈉溶液，胃鏡下于出血點(diǎn)注射1.0～2.0 mL，觀察出血情況，若仍出血需再次注射，出血速度減慢且有血塊形成時(shí)用0.9%氯化鈉溶液擦拭干凈。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上施行內(nèi)鏡OTSC吻合夾（生產(chǎn)企業(yè)：德國(guó)奧維思科，型號(hào)：11/6t）止血術(shù)。在內(nèi)鏡頭端透明帽外側(cè)預(yù)先安裝OTSC吻合夾，使安裝好OTSC后的內(nèi)鏡通過(guò)食管和喉部進(jìn)入胃腔，鎖定出血?jiǎng)?chuàng)面，使出血血管位于透明帽中，轉(zhuǎn)動(dòng)手輪釋放OTSC吻合夾，保證安裝吻合夾時(shí)對(duì)準(zhǔn)血管與病灶，一同吸引出血血管與周圍組織至透明帽內(nèi)再釋夾，內(nèi)鏡查探病灶5 min再無(wú)出血發(fā)生，內(nèi)鏡退出，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效：治療后24 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，各項(xiàng)生理指標(biāo)正常，嘔血、黑便癥狀消失判定為顯效；治療后24～48 h內(nèi)出血基本控制，內(nèi)鏡下未見(jiàn)明顯出血，各項(xiàng)生理指標(biāo)基本正常，嘔血、黑便癥狀有所改善判定為有效；治療48 h后癥狀無(wú)改善甚至加重，出血仍未控制判定為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

治療指標(biāo)：嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間和再出血率。

血細(xì)胞比容和血紅蛋白水平：清晨抽取患者空腹靜脈血3.0 mL，使用全自動(dòng)血液分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：日本希森美康，型號(hào)：XS-500i）測(cè)定患者血細(xì)胞比容和血紅蛋白。

凝血功能指標(biāo)：清晨抽取患者空腹靜脈血3 mL，應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：普施康生物科技有限公司，型號(hào)：MC500）檢測(cè)治療前和治療后7 d的凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fib）水平；使用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（生產(chǎn)企業(yè)：長(zhǎng)春迪瑞實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：BCC-3000A）檢測(cè)治療前和治療后7 d的血小板（PLT）。

不良反應(yīng)：包括嘔吐、發(fā)熱、過(guò)敏和感染。不良反應(yīng)發(fā)生率=（嘔吐+發(fā)熱+過(guò)敏+感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組治療指標(biāo)比較

觀察組嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間和再出血率與對(duì)照組比較，均顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

表2 兩組治療指標(biāo)比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 嘔血消失時(shí)間（d） 黑便消失時(shí)間（d） 止血時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 再出血率觀察組 35 2.31±1.01 2.61±1.12 2.61±1.21 6.35±2.14 3（8.57）對(duì)照組 35 3.65±1.03 3.97±1.13 4.15±1.52 10.04±2.25 12（34.29）t/χ2 5.495 5.057 4.689 7.030 6.873 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.009

2.3 兩組血細(xì)胞比容和血紅蛋白水平比較

治療前，兩組血細(xì)胞比容和血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血細(xì)胞比容和血紅蛋白均顯著高于治療前，且觀察組血細(xì)胞比容和血紅蛋白均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血細(xì)胞比容和血紅蛋白水平比較 （±s）

表3 兩組血細(xì)胞比容和血紅蛋白水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別例數(shù) 血細(xì)胞比容（%） 血紅蛋白（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組35 22.75±3.21 45.08±5.16*74.12±5.31 118.31±12.45*對(duì)照組35 22.65±3.34 38.71±5.24*74.08±5.21 92.58±10.25*t 0.128 5.124 0.032 9.439 P 0.899 <0.001 0.975 <0.001

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)比較

與治療前比較，治療后兩組PT、TT均顯著降低，F(xiàn)ib和PLT均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且與對(duì)照組比較，觀察組PT、TT均顯著降低，F(xiàn)ib和PLT均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) PT（s） TT（s） Fib（g/L） PLT（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 24.31±3.22 15.83±1.06* 28.95±4.12 16.62±1.12* 1.87±0.33 3.52±0.55* 125.34±13.25 175.61±21.45*對(duì)照組 35 24.36±3.26 18.96±2.12* 28.92±4.11 20.51±2.34* 1.88±0.31 2.45±0.38* 125.39±13.71 160.26±16.68*t 0.065 7.837 0.030 8.871 0.131 9.469 0.016 3.342 P 0.948 <0.001 0.976 <0.001 0.896 <0.001 0.987 0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

消化性潰瘍活動(dòng)性出血發(fā)病急，易反復(fù)發(fā)作，止血困難，若處理不及時(shí)可引起血壓降低和失血性休克，甚至造成死亡，是消化內(nèi)科常見(jiàn)的臨床急癥之一。藥物治療和內(nèi)鏡下止血是目前治療消化性潰瘍活動(dòng)性出血的主要手段[10]。藥物治療周期長(zhǎng)、止血效果慢，且花費(fèi)高，而內(nèi)鏡下止血具有微創(chuàng)和可視化的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床治療消化性潰瘍活動(dòng)性出血的常用方法[11]。胃鏡下止血是提前將配制好的去甲腎上腺素局部噴灑在病灶位置，可在短時(shí)間內(nèi)提高止血效果，但容易使血管痙攣，血小板凝集，形成血栓[12-13]。由于腎上腺素半衰期短，藥效隨著時(shí)間推移減退或消失，易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象[14]。因此需借助物理方法壓迫病灶，使止血具較高的安全性。OTSC吻合夾內(nèi)部的齒狀設(shè)計(jì)可確保創(chuàng)面通過(guò)足夠的血流及淋巴液，從而降低病灶基底壞死風(fēng)險(xiǎn)，其制造材料鎳鈦合金具備極高的抓持力及壓縮力，止血高效且持久[15-16]。

本研究中，觀察組總有效率94.29%（33/35）與對(duì)照組82.86%（29/35）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果表明內(nèi)鏡OTSC吻合夾聯(lián)合腎上腺素治療消化性潰瘍活動(dòng)性出血效果稍優(yōu)于單獨(dú)使用腎上腺素。本研究中，觀察組嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間和再出血率與對(duì)照組比較，均顯著減少（P<0.05）。說(shuō)明內(nèi)鏡OTSC吻合夾聯(lián)合腎上腺素能夠幫助消化性潰瘍活動(dòng)性出血患者縮短嘔血、黑便癥狀消失時(shí)間，快速止血，降低再出血率，患者恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間。既往有鐘強(qiáng)等[17]研究報(bào)道，腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑治療消化性潰瘍活動(dòng)性出血，可加快止血，縮短住院時(shí)間，本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致。本研究中，治療后兩組血細(xì)胞比容和血紅蛋白均顯著高于治療前（P<0.05），且觀察組血細(xì)胞比容和血紅蛋白均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。這是由于腎上腺素不僅可以清洗傷口，而且能夠迅速收縮血管，促進(jìn)血栓形成，使得血液黏度升高，血細(xì)胞比容和血紅蛋白改善，有效減緩出血[18-19]。此外，注射腎上腺素與0.9%氯化鈉溶液混合液讓組織充分吸收水分逐漸腫脹，組織處于高滲狀態(tài)，膨脹壓迫血管，從而止血[20]。治療后，與對(duì)照組比較，觀察組PT、TT均顯著降低（P<0.05），F(xiàn)ib和PLT均顯著升高（P<0.05）?？梢?jiàn)內(nèi)鏡OTSC吻合夾聯(lián)合腎上腺素可有效改善消化性潰瘍活動(dòng)性出血患者的凝血功能。本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示內(nèi)鏡OTSC吻合夾聯(lián)合腎上腺素治療消化性潰瘍活動(dòng)性出血并未增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性良好。另外本研究中，由于相關(guān)指標(biāo)不足，樣本量較少，研究難免有局限性，后續(xù)還需增加指標(biāo)及樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)研究。

綜上所述，內(nèi)鏡OTSC吻合夾聯(lián)合腎上腺素治療消化性潰瘍活動(dòng)性出血的效果顯著且安全性良好，同時(shí)可以提高血細(xì)胞比容和血紅蛋白的水平，改善患者的凝血功能，值得臨床應(yīng)用。