朱夢(mèng)珂 王瑞琪 張開新

河南省駐馬店市中心醫(yī)院心血管內(nèi)三科 463000

高血壓、冠心病(CHD)均是臨床極為常見的心血管疾病，且兩者相互影響、促進(jìn)，不利于患者預(yù)后[1]。高鹽飲食是導(dǎo)致心血管疾病患者病情進(jìn)一步惡化的高危因素，因此心血管疾病患者應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入量，但目前主要通過(guò)健康宣教等常規(guī)護(hù)理措施改善患者不良飲食習(xí)慣，其干預(yù)效果有限，膳食鈉攝入量處于指南推薦范圍的患者比例較低[2]。既往研究顯示鹽味覺(jué)偏好是影響心血管疾病患者鹽攝入量的重要因素[3]。基于此，本文探討了基于鹽味覺(jué)的限鹽飲食護(hù)理干預(yù)對(duì)老年高血壓伴CHD患者限鹽飲食執(zhí)行及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用隨機(jī)數(shù)表法將2020年1月—2021年3月在我院就診的86例老年高血壓伴CHD患者分為對(duì)照組(n=43)和觀察組(n=43)。對(duì)照組男23例，女20例；年齡60～77歲，平均年齡(69.13±4.07)歲；病程2～8年，平均病程(5.12±1.49)年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)25例。觀察組男22例，女21例；年齡60～78歲，平均年齡(69.26±4.11)歲；病程2～10年，平均病程(5.19±1.43)年； NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)23例。兩組基本資料無(wú)差異(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓分級(jí)為1～2級(jí)；②CHD診斷符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡≥60歲；④近期未服用過(guò)影響血鈉代謝的相關(guān)藥物；⑤簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全；②伴有其他心臟疾??；③入組前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)腦卒中、急性心肌梗死、急性心衰；④精神障礙、認(rèn)知障礙或失語(yǔ)、失聰?shù)纫蛩貙?dǎo)致溝通障礙；⑤惡性腫瘤；⑥過(guò)敏性體質(zhì)；⑦存在低鈉血癥或其他影響血鈉代謝的疾病。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括完善檢查、生命體征監(jiān)測(cè)、口頭健康宣教、口頭飲食指導(dǎo)、保持病房整潔等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于鹽味覺(jué)的限鹽飲食護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)建立飲食干預(yù)小組：由護(hù)士長(zhǎng)任護(hù)理小組組長(zhǎng)，小組成員包括1名營(yíng)養(yǎng)師、1名心理咨詢師、1名心內(nèi)科(副)主任醫(yī)師，普通小組成員5名，小組成員均有3年以上心內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。(2)制定限鹽飲食指導(dǎo)手冊(cè)：通過(guò)查閱文獻(xiàn)、小組討論，并結(jié)合患者需求制定限鹽飲食指導(dǎo)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括高血壓和CHD發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療原則、高血壓并CHD患者的護(hù)理方案和自我管理、鹽攝入量與心血管疾病的關(guān)系、如何辨別高鈉飲食、日常食譜推薦等方面。手冊(cè)制定完成后交由心內(nèi)科醫(yī)療和護(hù)理專家以及營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家進(jìn)行審核、修訂。(3)護(hù)理實(shí)施：①意向階段：與患者及家屬一對(duì)一面談，通過(guò)限鹽飲食指導(dǎo)手冊(cè)、圖片、多媒體視頻等方式告知患者高鹽飲食的危害、限鹽飲食的益處及必要性，并向患者展示限鹽飲食后病情得到有效控制的成功案例。鼓勵(lì)患者說(shuō)出對(duì)飲食改變的顧慮，分析顧慮產(chǎn)生原因，并給予針對(duì)性指導(dǎo)。定期開展健康講座，邀請(qǐng)患者及家屬共同參與，由專家講解限鹽飲食的重要性，現(xiàn)場(chǎng)解答患者疑問(wèn)，并由飲食控制、病情控制較好的患者分享自身經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者做出健康行為改變。②實(shí)施階段：飲食干預(yù)前測(cè)定所有患者的鹽味偏好值(STP)，將STP≤0.4%、0.4%0.6%的患者每日鹽攝入量分別控制在5.0g/d、6.0g/d、7.5g/d，STP>0.6%的患者若認(rèn)為可進(jìn)一步降低口味時(shí)可選擇5.0g/d或6.0g/d的低鹽餐。所有低鹽餐均由營(yíng)養(yǎng)科專人配置以保障鹽攝入量的準(zhǔn)確性，告知患者多吃魚類、瘦肉、蛋類等高蛋白食物，適量食用高鉀食物(如紫菜、蠶豆等)，使用雜糧代替精制米面，以減少糖分及脂肪攝入量，合理規(guī)劃三餐熱量配比，避免暴飲暴食。③維持階段：在患者床旁和廚房張貼提醒表，對(duì)低鹽飲食控制較好的患者給予精神鼓勵(lì)和適當(dāng)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，每2周對(duì)患者進(jìn)行1次STP測(cè)定，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整患者每日鹽攝入量，直至達(dá)到最終限制量(<5.0g/d)。出院前發(fā)放控鹽勺，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)低鹽飲食的必要性。添加患者或主要照顧者微信，定期推送科普文章以達(dá)到警示和提醒作用。護(hù)理干預(yù)共持續(xù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組護(hù)理干預(yù)前后24h尿鈉值：患者在早晨7點(diǎn)排空膀胱后開始留尿，直至次日7點(diǎn)，混合所有尿液后取5ml送檢。(2)比較兩組護(hù)理前后STP：配置0.3%、0.45%、0.6%、0.75%、0.9%共5個(gè)濃度的鹽溶液，從0.6%的鹽溶液開始品嘗，若患者感覺(jué)偏淡則逐級(jí)品嘗高濃度鹽溶液，若感覺(jué)偏咸則逐級(jí)品嘗低濃度鹽溶液，直至患者感覺(jué)與日常飲食一致。(3)使用限鈉飲食問(wèn)卷(DSRQ)評(píng)估兩組護(hù)理干預(yù)前后遵循限鈉飲食的態(tài)度及行為，該量表共包含16個(gè)條目，最高80分，評(píng)分越高表明患者態(tài)度及行為越好。(4)使用中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(CQQC)評(píng)估兩組護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量，包括體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況、工作狀況共6個(gè)項(xiàng)目，最高152分，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 24h尿鈉值 干預(yù)后，兩組24h尿鈉值水平均下降，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組24h尿鈉值比較

2.2 STP改善情況 干預(yù)后，兩組STP分級(jí)均有明顯改善，且觀察組STP分級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組STP改善情況比較[n(%)]

2.3 DSRQ評(píng)分 干預(yù)后，兩組DSRQ評(píng)分均上升，且觀察組上升幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組DSRQ評(píng)分比較分)

2.4 CQQC評(píng)分 干預(yù)后，兩組CQQC評(píng)分均上升，且觀察組上升幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組CQQC評(píng)分比較分)

3 討論

病理學(xué)研究顯示高鹽飲食與心血管疾病的發(fā)生、進(jìn)展存在密切聯(lián)系，鹽分?jǐn)z入過(guò)量會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血鈉水平上升，進(jìn)而通過(guò)醛固酮—鹽皮質(zhì)激素受體—上皮鈉通道興奮交感神經(jīng)，引發(fā)高血壓。高血鈉還會(huì)導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞腫脹，而平滑肌細(xì)胞腫脹不僅會(huì)導(dǎo)致血管腔狹窄、血管阻力增大，還會(huì)增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)腎上腺素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等縮血管因子的反應(yīng)性，進(jìn)而誘發(fā)全身血管痙攣，導(dǎo)致血壓水平進(jìn)一步增高。細(xì)胞內(nèi)Na+水平過(guò)高還會(huì)影響鈣鈉交換，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度上升，血管平滑肌異常收縮，血壓升高。高鹽飲食還會(huì)導(dǎo)致腎臟的鈉鹽代謝功能失調(diào)，引發(fā)水鈉潴留，進(jìn)而加重心血管疾病患者心臟負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后[6]。因此，在積極有效治療的同時(shí)糾正患者高鹽飲食習(xí)慣對(duì)改善心血管疾病患者預(yù)后有積極作用。雖然目前我國(guó)已制定了關(guān)于心血管疾病患者的鈉鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)，但其執(zhí)行情況并不樂(lè)觀，相當(dāng)數(shù)量的患者對(duì)低鹽飲食重視不夠，每日鈉鹽攝入量仍處于較高或不明確狀態(tài)。且目前的限鹽措施仍主要以健康教育、使用鹽勺、替代鹽為主，其干預(yù)效果并不理想[7]。鹽味覺(jué)是人體一種特殊感受功能，其能夠主導(dǎo)及調(diào)控機(jī)體的鈉鹽攝入行為，作為一種客觀可量化指標(biāo)，其對(duì)指導(dǎo)患者低鹽飲食有重要意義[8]。

24h尿鈉法被認(rèn)為是評(píng)估鈉攝入的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而STP則用于評(píng)估患者口味偏好的重要指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理干預(yù)后24h尿鈉值、STP改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，表明基于鹽味覺(jué)的限鹽飲食護(hù)理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理在控制鈉攝入量及改善鹽味偏好方面更具優(yōu)勢(shì)。相較于傳統(tǒng)飲食護(hù)理的統(tǒng)一限制鹽攝入量，基于鹽味覺(jué)的限鹽飲食護(hù)理在干預(yù)前對(duì)患者鹽味覺(jué)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者鹽喜好程度確定每日鹽攝入量，對(duì)于鹽喜好程度較高者每日鹽攝入量較高，而鹽喜好程度較低者則每日鹽攝入量較低，并給予患者適應(yīng)低鹽飲食的時(shí)間，然后逐漸降低鹽攝入量，最終達(dá)到目標(biāo)水平。本文結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理干預(yù)后DSRQ評(píng)分、CQQC評(píng)分上升幅度高于對(duì)照組，表明逐漸減少鹽攝入量不僅能避免低鹽飲食與患者日常飲食口味差距過(guò)大，提高患者限鹽飲食執(zhí)行依從性，還可通過(guò)逐漸減少鹽刺激改善患者口味偏好，從而進(jìn)一步促使患者配合限鹽飲食執(zhí)行，最終形成良性循環(huán)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本文中的護(hù)理干預(yù)還注重對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，并取得了家屬的支持，這有利于培養(yǎng)患者積極的限鈉態(tài)度，且有利于患者克服在限鈉飲食執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及困難。

綜上所述，基于鹽味覺(jué)的限鹽飲食護(hù)理能有效減少老年高血壓伴CHD患者的鹽攝入量，且能改善患者鹽味覺(jué)偏好，提高患者限鹽飲食執(zhí)行依從性和生活質(zhì)量。