張海平

佳木斯骨科醫(yī)院，黑龍江省佳木斯市 154000

研究發(fā)現，針對膝外翻患者的治療，精準的截骨、恰當的軟組織平衡是保證手術效果的關鍵，全膝關節(jié)置換術是目前用于治療末期膝骨關節(jié)炎的最可靠方案，但臨床試驗發(fā)現，全膝關節(jié)置換術后下肢力線準度是影響手術療效的關鍵因素，力線校準出現異常會致使髕骨發(fā)生移位，進而導致膝關節(jié)負重面應力分布不均，加快對假體的磨損或誘發(fā)假體出現無菌性松動[1]。膝外翻患者大多合并股骨髁異常發(fā)育、脛骨外側平臺骨缺損等問題，對截骨的精準度造成一定困難。因此為提高傳統(tǒng)機械在全膝關節(jié)置換術后下肢力線的精準度和假體安放位置的準確度，臨床需要計算機導航系統(tǒng)輔助完成手術操作[2]。目前臨床應用中的計算機輔助導航系統(tǒng)主要為：非基于影像學圖像的大型控制臺導航以及便攜式導航，二者都能夠采集患肢三維理學定位，并提供實時的股骨、脛骨截骨導航，與大型控制臺相比，便攜式導航在實際手術操作過程中的應用更加簡便，大型控制臺導航并不適用所有基層醫(yī)院，輔助治療的局限性較高[3]。目前關于二者在全膝關節(jié)置換術中的對比應用研究較少。為進一步分析便攜式導航在全膝關節(jié)置換術后對下肢力線準度、假體位置的影響，本文對我院收治的102例接受全膝關節(jié)置換術的膝外翻患者進行分組分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2020年8月—2021年8月收治的接受全膝關節(jié)置換術的膝外翻患者102例，以隨機數字法分為研究組與對照組，各51例。對照組男4例，女47例；年齡61～78歲，平均年齡(69.87±4.32)歲；體質量指數(BMI)23～28，平均BMI 25.42±2.11；左側24例，右側27例；根據脛骨解剖外翻角(AVA)對患者膝關節(jié)外翻畸形分級：輕度25例，中度26例。研究組男6例，女45例；年齡62～79歲，平均年齡(69.88±4.28)歲；BMI 22～29，平均BMI 25.34±2.12；左側25例，右側26例；膝關節(jié)畸形外翻分級：輕度27例、中度24例。納入標準：(1)均為膝關節(jié)原發(fā)性骨關節(jié)炎；(2)既往并未進行膝關節(jié)相關手術；(3)未出現嚴重膝關節(jié)畸形、屈曲；(4)經檢查患者髕骨無明顯退行性病變、半脫位以及脫位；(5)均已獲取患者、家屬知情同意。排除標準：(1)使用限制性假體的患者；(2)影像學資料缺失的患者；(3)因患者個人原因導致雙下肢正位全長X線片拍攝不達標；(4)合并惡性腫瘤的患者；(5)存在精神障礙疾病且對本研究數據產生影響的患者。

1.2 方法 所有患者均給予機械對線原則，以測量截骨法，顯露前正中切口、髕旁內側入路，兩組患者術中使用的假體均為Vanguard假體。對照組：給予傳統(tǒng)機械操作。步驟：(1)使用髓內定位法，參照患者術前下肢全長X線片測量結果，確定開髓點位置以及截骨導向器外翻角度；(2)通過測量截骨法進行股骨大小并確定四合一截骨；(3)使用髓外定位法，進行脛骨近端截骨。研究組：給予便攜式導航(KneeAlign系統(tǒng))輔助手術，步驟如下：(1)啟動導航設備，以流程激活模塊，完成校準，確定手術操作側別，以藍牙無線連接模塊與電腦；(2)股骨髁間Whiteside線上置入定位釘，安裝注冊模塊，啟動程序，固定骨盆，通過快速旋轉髖關節(jié)至13個位置，完成注冊，獲得髖關節(jié)旋轉中心及股骨機械軸；(3)安裝股骨調整模塊、截骨導板，設置機械對線參數分別為內外翻0°、屈曲3°，沿截骨導板截骨、驗證，采用測量截骨法測量股骨髁大小、外旋角度，之后截骨；(4)根據內外踝中點、脛骨平臺髁間嵴中點等標志，安裝脛骨外架，并激活模塊，按提示操作下肢內收、外展，注冊后獲得脛骨機械軸；(5)安裝脛骨調整模塊、截骨導板，設置脛骨機械對線參數包含內外翻0°、后傾0°，沿截骨導板進行截骨并驗證。兩組患者術后均給予止痛、抗感染以及抗凝處理，并制定同樣的康復鍛煉計劃。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組術后相關指標。包含髖—膝—踝角(HKA)、額面股骨部分角(FFC)、額面脛骨部分角(FTC)、側面股骨部分角(LFC)、側面脛骨部分角(LTC)。(2)比較兩組生活質量。手術前、手術后6個月分別采用健康調查簡表(SF-36)對患者的生活質量進行評估，包括生理機能、精力、精神健康等8個項目，總分100分，生活質量與得分呈正相關。

2 結果

2.1 兩組術后相關指標比較 數據顯示，研究組FFC、HKA、FTC、LFC以及LTC偏差度數均低于對照組，手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后相關指標比較

2.2 兩組生活質量比較 術前兩組SF-36評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后研究組SF-36評分高于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SF-36評分比較分)

3 討論

全膝關節(jié)置換術能夠改善膝外翻患者功能、矯正畸形，并緩解疼痛，該手術旨在幫助患者恢復下肢力線，并延長假體的使用壽命。近年來，有學者針對既往全膝關節(jié)置換術的手術效果發(fā)現，術后下肢力線對手術效果的影響最為顯著[4]。冠狀面的力線是影響手術效果的最主要因素，之后是軟組織的平衡度，若出現力線不準，則股骨內的假體會出現過度旋轉，進而引發(fā)膝關節(jié)在屈曲時內外間隙不均，導致患者膝關節(jié)穩(wěn)定性下降，同時關節(jié)周圍的軟組織在感受到應力異常后，致使關節(jié)疼痛。研究顯示，術后下肢力線的準確度對假體位置的影響顯著，同時股骨內假體旋轉急性導致的膝關節(jié)運動會加速對假體的磨損，影響假體的使用壽命[5]。因此，下肢力線的精準度對全膝關節(jié)置換術的手術效果影響顯著。

臨床為提高下肢力線的精準度，借助計算機導航系統(tǒng)進行精確定位，但目前臨床在導航系統(tǒng)方面的應用分為大型控制臺式的導航系統(tǒng)以及便攜式導航系統(tǒng)，二者相比，大型控制臺式的導航系統(tǒng)在醫(yī)院應用存在一定局限性，因此并不適用所有基層醫(yī)院以及醫(yī)療單位[6]。便攜式導航與傳統(tǒng)方式相比，導航自身的定位十分準確，同時會在手術中分別進行2次檢驗、2次注冊，以減少誤差[7]。本文數據顯示，研究組FFC、HKA、FTC、LFC以及LTC偏差度數均低于對照組，手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明借助便攜式導航系統(tǒng)干預手術，能夠更好地提升下肢力線精準度，在一定程度上增加了對解剖異常的容錯率，但會延長手術時間。通過對上述結果分析發(fā)現，研究組患者的各項數據精準度均優(yōu)于對照組，尤其HKA角，可能是由于患者合并的股骨髁發(fā)育異常，或脛骨外側平臺骨缺損等解剖異常，導致在進行傳統(tǒng)機械操作時對于患者髁間軸的重點定位存在盲目性，但借助便攜式導航系統(tǒng)能夠通過提高下肢力線準確度，便于輔助截骨，降低了對解剖標志的依賴性，使臨床截骨操作更為準確[8]。本文結果發(fā)現，術后研究組生活質量高于對照組(P<0.05)，表明便攜式導航在全膝關節(jié)置換術中，對改善患者遠期生活質量作用顯著。王鑫光等[9]相關研究發(fā)現，針對膝外翻畸形患者全膝關節(jié)置換術,借助便攜式導航，可獲得良好的下肢力線和假體位置,且下肢整體力線精確度和偏移率優(yōu)于傳統(tǒng)器械，與本文結論具有相似性，但不同點在于：本文缺少關于冠狀面角度的對比和偏移率。本研究存在以下不足：由于患者接受的手術均為全膝關節(jié)置換術，因此在樣本選擇方面的限制性較強；對于下肢力線以及假體位置的關注度較高，因此存在忽視其他力線的測量對比；缺乏對于患者遠期下肢功能評分的對比。

綜上所述，對膝外翻行全膝關節(jié)置換術的患者給予便攜式導航輔助手術，能夠提高下肢力線的精準度，同時延長假體的使用時間，對改善患者遠期生活質量意義重大。