張 蒙，夏連紅，王雪伶，溫 園，王 倩

（中日友好醫(yī)院 腎病科，北京 100029）

利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種人鼠嵌合的CD20單克隆抗體。 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)RTX 在治療腎臟疾病中起到了重要作用[1]。 RTX 與常規(guī)一線免疫抑制劑相比，在減少尿蛋白及升高白蛋白水平上更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)血肌酐波動(dòng)影響較少[2]。但由于利妥昔單抗含有部分鼠源蛋白結(jié)構(gòu)，應(yīng)用時(shí)患者易發(fā)生不良反應(yīng)，相關(guān)文獻(xiàn)顯示不良反應(yīng)的發(fā)生率約為20%～28%[3～5]， 故治療過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)防以及護(hù)理具有重要意義[6]。 現(xiàn)將我科35 例首次接受RTX治療的腎病綜合征患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集我院2019年10月～2021年3月腎病科確診為腎病綜合征并接受RTX 治療的患者35 例，其中男24 例、女11 例；年齡14～68 歲，平均43.73 歲。

遵醫(yī)囑用藥前給予患者苯海拉明20mg 肌肉注射，地塞米松5mg 加藥入壺；勻速輸注RTX，首次用藥滴速均控制在50mg/h 以?xún)?nèi)。 觀察患者用藥后4h 內(nèi)是否發(fā)生不良反應(yīng)，追蹤患者用藥前后24h 尿蛋白定量變化，并隨訪用藥后3 個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)。

35 例患者中6 例（17.1%）首次用藥時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，均為輸注相關(guān)性不良反應(yīng)；無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者。 其中2例出現(xiàn)寒顫、3 例出現(xiàn)皮膚紅疹伴瘙癢、1 例出現(xiàn)心慌癥狀。 給予鹽酸異丙嗪注射液12.5mg 肌肉注射，并將靜脈滴注速度調(diào)慢<25mg/h，嚴(yán)密觀察2h。 6 例2h 內(nèi)不良反應(yīng)癥狀均緩解。 35 例24h 尿蛋白定量均有下降，其中9 例24h尿蛋白定量降至<150mg/24h。 3 個(gè)月內(nèi)無(wú)患者出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

因RTX 價(jià)格較高，患者及家屬對(duì)療效抱有較高期望，因此宣教時(shí)護(hù)士應(yīng)向患者介紹RTX 的療效、方法、作用機(jī)制、優(yōu)勢(shì)等知識(shí)[7]，使患者做好心理準(zhǔn)備，以理性的心態(tài)面對(duì)用藥的療效和不良反應(yīng)。

RTX 用藥需現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，配液過(guò)程中避免劇烈震蕩藥液，避免產(chǎn)生泡沫。 給予患者靜脈穿刺時(shí)應(yīng)使用靜脈留置針，并在輸液結(jié)束后立即拔除，以減輕血管負(fù)擔(dān)。 近期再次靜脈用藥時(shí)避免選用同一根血管，避免因藥物刺激引發(fā)靜脈炎。 RTX 不良反應(yīng)多發(fā)生于用藥1h 內(nèi)，與藥物進(jìn)入人體激活體內(nèi)抗體，啟動(dòng)免疫系統(tǒng)，從而釋放炎癥反應(yīng)，刺激體內(nèi)功能系統(tǒng)而引起超敏及過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)[8]，因此在輸注中應(yīng)采用輸液泵嚴(yán)格控制輸注速度。

用藥前1h 給予患者心電監(jiān)測(cè)， 確?；颊呱w征無(wú)異常后用藥，且心電監(jiān)測(cè)持續(xù)至用藥結(jié)束后2h。 巡視過(guò)程中還應(yīng)觀察患者面色、皮膚、呼吸形態(tài)、意識(shí)狀況等變化。如出現(xiàn)任何異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)予以對(duì)癥處理。

2.2 皮膚護(hù)理

腎病綜合征患者大多數(shù)存在不同程度的身體水腫，皮膚彈性差，易破潰或發(fā)生壓瘡。RTX 的輸注時(shí)間較長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床， 故應(yīng)在用藥過(guò)程中定時(shí)協(xié)助患者翻身，改變體位，防止發(fā)生壓瘡。 對(duì)于出現(xiàn)皮膚紅疹及瘙癢等藥物不良反應(yīng)的患者，除給予抗過(guò)敏治療及調(diào)慢滴速外，還應(yīng)采用交流、聽(tīng)音樂(lè)等方法轉(zhuǎn)移患者注意力，避免搔抓皮膚，造成皮膚破潰加重感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 血栓預(yù)防

由于腎病綜合征可引起高脂血癥，造成患者血液粘稠度增加出現(xiàn)抗凝、凝血以及纖溶系統(tǒng)障礙等癥狀，造成下肢深靜血栓[9]，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，鼓勵(lì)患者經(jīng)常更換體位及活動(dòng)雙下肢，必要時(shí)給予按摩局部受壓部位，以促進(jìn)血液循環(huán)。

2.4 輸注相關(guān)性不良反應(yīng)處理

利妥昔單抗相關(guān)不良反應(yīng)分為輸注相關(guān)性不良反應(yīng)和遲發(fā)性不良反應(yīng)[10]。 RTX 用藥后10min～4h 內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)最常見(jiàn)。 如患者出現(xiàn)輕度的輸注相關(guān)性不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、皮膚瘙癢等癥狀及時(shí)遵醫(yī)囑給予異丙嗪肌肉注射，暫停或調(diào)緩滴速，待過(guò)敏癥狀好轉(zhuǎn)再繼續(xù)輸注。在輸液前應(yīng)備搶救設(shè)施，保證發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)給予患者及時(shí)搶救。

2.5 遲發(fā)性不良反應(yīng)處理

除對(duì)輸注相關(guān)不良反應(yīng)的處理之外，還應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的遲發(fā)性不良反進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)，建立完善的隨訪制度。 用藥后應(yīng)告知患者出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)的可能，初次用藥的患者出院后隨訪應(yīng)持續(xù)1年，追蹤患者有無(wú)出現(xiàn)血細(xì)胞減少、感染等并發(fā)癥。 囑患者如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.6 首次出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者再次用藥時(shí)的護(hù)理

針對(duì)首次用藥出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的患者， 如需再次用藥，需加強(qiáng)預(yù)防不良反應(yīng)的護(hù)理。護(hù)士在用藥前充分了解患者的用藥過(guò)敏史，如首次用藥的劑量、用藥速度、過(guò)敏發(fā)生時(shí)間等。 再次用藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病房巡視以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。 再次用藥時(shí)輸注滴速應(yīng)低于首次用藥滴速，如患者未出現(xiàn)異常可適當(dāng)調(diào)快滴速。 患者因首次用藥時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)，再次用藥時(shí)可能存在焦慮心理，因此應(yīng)在二次用藥前評(píng)估患者是否存在焦慮等情況，并根據(jù)評(píng)估情況加強(qiáng)心理護(hù)理以及情緒疏導(dǎo)。

應(yīng)用RTX 后少數(shù)患者伴有血漿免疫球蛋白降低，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此護(hù)士應(yīng)告知患者避免去人流量密集的地方，預(yù)防交叉感染；定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)；保持口腔及會(huì)陰部位的衛(wèi)生。