劉宇超，白彥萍，楊皓瑜

（1.北京中醫(yī)藥大學中日友好臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 皮膚科，北京 100029；3.北京中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科，北京 100010）

尋常痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于青春期。據(jù)我國青春期人群的統(tǒng)計，約95%的男性和85%的女性患過不同程度的尋常痤瘡[1，2]，部分患者發(fā)展為重型痤瘡或聚合型痤瘡， 給患者留下嚴重的皮膚疤痕，也產(chǎn)生嚴重的生理和心理影響。白彥萍教授從醫(yī)30 余年，辨證治療各型痤瘡療效顯著。 現(xiàn)將白教授經(jīng)絡辨治痤瘡的經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 中醫(yī)辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家對痤瘡著重于臟腑辨證，治療上從肺論治[3]、從脾胃論治[4]、從肝腎論治[5]及從心論治[6]，不拘泥于一證一型，同時注重傳統(tǒng)外治法[7]，綜合治療本病。 白教授結(jié)合歷代文獻的總結(jié)及臨證經(jīng)驗，認為尋常痤瘡的辨證重在臟腑氣血，將尋常痤瘡的病因病機高度概括為熱、濕、瘀[8]，同時發(fā)現(xiàn)本病在治療中的經(jīng)絡對應關(guān)系，針對面部的不同部位對應于臟腑經(jīng)絡，進行經(jīng)絡辨治。

2 白彥萍教授從經(jīng)絡辨治尋常痤瘡

皮膚作為一個整體，不同的疾病發(fā)生部位蘊含不同的病機[9]，正如《素問·皮部論》中“皮有分部……其所生病各異”。白教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，先依據(jù)痤瘡發(fā)生部位而后根據(jù)皮損性質(zhì)及伴隨癥狀來進一步確定疾病屬性，受《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》的啟發(fā)，重視胃經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)和膽經(jīng)在痤瘡中的經(jīng)絡辨證。

2.1 不同經(jīng)絡的痤瘡特點

大腸手陽明之脈“從缺盆上頸……上挾鼻孔”，胃足陽明之脈“下循鼻外……至額顱”，陽明經(jīng)主要循行于面額，作為多氣多血的經(jīng)脈，患者因而多有面額部皮膚油膩的特征，可見粟粒大小的紅丘疹，伴有疼痛，常見有膿皰，伴口干渴、大便秘結(jié)等陽明蘊熱的表現(xiàn)。

小腸手太陽之脈“從缺盆循頸上頰……斜絡于顴”，循行于顴頰。結(jié)合“諸痛癢瘡，皆屬于心”，太陽經(jīng)痤瘡多表現(xiàn)為頰部的粉刺或丘疹，皮損多有疼痛或瘙癢，可伴有舌尖紅、目赤、口干等心火熾盛的癥狀。 本型多是痤瘡初期，皮損較表淺。

三焦手少陽之脈“上項系耳后……至目銳眥”，膽足少陽之脈“上抵頭角下耳后……加頰車下頸”，二者循行于頭面?zhèn)取?少陽經(jīng)痤瘡多表現(xiàn)為耳側(cè)的暗紅丘疹與結(jié)節(jié)，可伴有口干口苦、脅痛等體征，此型痤瘡的女性患者多有經(jīng)前加重的特點。

2.2 與面部部位對應的經(jīng)絡辨證

皮疹位于顴額部，多與陽明經(jīng)郁熱或督脈、膀胱經(jīng)熱毒相關(guān)。 《額疽》中“此證生前額正中者，屬督脈經(jīng)，或生左右額角者，屬膀胱經(jīng)。 總由火毒而成”。 陽明郁熱的皮損多以粉刺、炎癥性丘疹為主，伴紅腫疼痛或有膿皰，兼口渴喜飲、大便秘結(jié)、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等陽明經(jīng)熱盛的體征；火毒證則多表現(xiàn)為皮損的紅腫熱痛，以紅斑、丘疹伴腫痛為主要表現(xiàn)。白教授認為，顴額部皮損多屬邪犯衛(wèi)分，針對陽明郁熱上蒸頭面可應用枇杷清肺飲加減治療；火毒證則可用黃連解毒湯配伍連翹、菊花等疏風清熱解毒。

皮疹位于頰部，多從太陽陽明經(jīng)濕熱論治。 《頰瘍》中“由陽明胃經(jīng)積熱而生，始發(fā)如粟，色紅漸大如榴”。頰部又為手太陽經(jīng)所過。頰部皮損若以紅色丘疹、膿皰為主，伴有口渴、尿黃、便干、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥狀，可辨證為胃火熱盛，方用清胃散加減；如伴有入睡困難，舌尖紅、大便秘結(jié)、小便短赤等心火熾盛的體征，治宜清瀉心火，可用瀉心湯、導赤散等加減。 濕熱郁久，氣血搏結(jié)，痰瘀凝滯，如皮損以囊腫結(jié)節(jié)為主，伴有口干、舌暗苔黃膩、脈滑等體征，則屬“痰瘀中阻”，可用桃紅四物湯配合化痰散結(jié)的藥物，如白芷、皂角刺等。

皮疹集中于耳側(cè)，從少陽經(jīng)論治?！遏W疽》中“此證發(fā)于鬢角，屬手少陽三焦、足少陽膽二經(jīng)，由于相火妄動，外受風熱，更因性情急怒，欲念火生，凝結(jié)而成”。膽經(jīng)與肝經(jīng)互為表里，白教授多采用柴胡、郁金等藥，配合黃芩、梔子等清泄肝經(jīng)郁火。 耳側(cè)痤瘡女性多見，而女性易受情緒的影響，導致肝氣郁而化火，熏蒸于面，因痤瘡多有經(jīng)前加重的特點。 此時病機為肝腎陰虛，沖任失調(diào)，治以補肝腎調(diào)沖任，以疏肝清熱為主法，選用柴胡、香附、郁金等藥物，同時加用白芍、當歸、益母草、二至丸等補腎通經(jīng)之藥。

皮疹發(fā)于頦下，多屬胃腎積熱。《虎髭毒》中“虎髭毒在頦下生……皆由過食炙爆，以致胃腎二經(jīng)積熱上攻任脈而成”。 《靈樞·五色》云：“面王以下者，膀胱子處也”，加之足陽明經(jīng)循口繞唇。此型痤瘡男性多發(fā)，因男性素體陽盛，嗜好煙酒和辛辣之品，胃腸濕熱蘊結(jié)，熱蒸于上，濕聚成痰，易成囊腫結(jié)節(jié)型痤瘡。依據(jù)不同體征可辨證為脾胃濕熱或陰虛火旺。脾胃濕熱證可選用清肺胃熱的生石膏、黃連、梔子等，或健脾的薏苡仁、白扁豆、生白術(shù)，配伍茵陳、冬瓜仁等利濕之品；辨證為陰虛火旺，選用知母、黃柏、鱉甲等滋陰降火之品。對于囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡患者，需要在治療基礎(chǔ)上重用乳香、沒藥等具有破血散結(jié)作用的藥物。

3 引經(jīng)藥與外治法

白教授治療痤瘡時同樣重視引經(jīng)藥的應用。痤瘡發(fā)于陽明經(jīng)者，選用白芷、葛根、升麻等；發(fā)于太陽經(jīng)者，可選羌活、川芎；發(fā)于少陽經(jīng)者，可選柴胡、青皮等?；陴畀彴l(fā)病部位與臟腑經(jīng)絡的關(guān)系，選用對應的引經(jīng)藥物，可以在治療中獲得更好的治療效果[8，10，11]。

《靈樞·九針十二原》指出“以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出入之會”。 通過對外部腧穴的刺激，可以通經(jīng)活絡、調(diào)理氣血。白教授也采用火針、刺絡拔罐等方法治療痤瘡?；疳樂ㄩ_門祛邪，刺絡拔罐法活血通絡，二者宜用于病在血分、熱證明顯的痤瘡。辨證為血熱熾盛時，白教授會在肺俞、大椎等穴位采用火針和刺絡放血調(diào)節(jié)氣血失衡的狀態(tài)。

火針的熱刺激和機械性刺激，可使毛囊中炎性分泌物排出，皮損逐漸變性、壞死，起到化腐生新、軟堅散結(jié)的作用，適用于以結(jié)節(jié)囊腫為主要表現(xiàn)的皮損[12]，但顏面部皮膚嬌嫩，火針多應用于頸項與胸背部的結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡。

4 驗案舉隅

患者女性，25 歲，顏面反復起疹3年余。 患者3年前因工作原因經(jīng)常熬夜，顏面出現(xiàn)紅色丘疹，就診于當?shù)?，診斷為“痤瘡”，治療后好轉(zhuǎn)但皮損反復。 3年間就診于多家醫(yī)院。 患者現(xiàn)癥見面頰、下頜密集紅色丘疹，散在膿皰、暗紅色結(jié)節(jié)囊腫，大小不一。飲食睡眠可，二便調(diào)。月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)色暗，有血塊。舌紅苔黃膩、脈弦滑。證屬痰濕瘀結(jié)證。治當化痰祛瘀，行氣活血。 方藥如下：半夏10g、黃芩15g、黃連15g、連翹15g、陳皮12g、薏苡仁15g、金銀花15g、丹皮15g、白芷15g、冬瓜仁15g、夏枯草12g、皂角刺12g、生白術(shù)12g、當歸15g、丹參12g、乳香6g、益母草12g、香附10g、知母12g、黃柏12g。7 劑，水煎服，早晚分服。 藥后復診，面部丘疹、膿皰減少，結(jié)節(jié)、囊腫縮小，右頰皮損略多于左側(cè)，舌脈同前，前方加桑白皮15g、杏仁12g。 藥后再次復診，面部皮疹進一步減少，舌紅苔薄黃、脈弦，前方去乳香，加桃仁12g、白芍12g。1 個月后隨訪，訴服上方7 劑后皮損基本消退。

按語： 頰部和下頜分屬于足陽明胃經(jīng)與足少陽膽經(jīng)。白教授從脾胃濕熱入手，兼考慮患者女性壓力較大，肝氣郁結(jié)。 以半夏辛溫除濕，黃芩、黃連苦寒瀉熱， “辛開苦降”成方，加用連翹、白芷清肺胃之熱，薏苡仁、白術(shù)健脾除濕，冬瓜仁、皂角刺消腫散結(jié)，當歸、丹參化瘀通絡，同時佐用香附舒肝解郁，知母、黃柏滋陰降火；二診時患者原有皮疹減輕，右頰重于左側(cè)，慮其“肝生于左，肺藏于右”[13]，加桑白皮、杏仁以宣降肺經(jīng)實火；三診隨癥加減，以和脾通經(jīng)為主，加用桃仁、白芍?；颊吖卜盟幬?1 劑，面部皮疹基本消退。