腦卒中后跌倒風(fēng)險評估及綜合干預(yù)共識專家組

隨著社會老齡化加劇，腦卒中嚴重威脅著老年人的健康。根據(jù)2019年《全球疾病負擔(dān)研究》和《中國腦卒中防治報告》顯示，我國腦卒中負擔(dān)呈爆發(fā)式增長趨勢，防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)。跌倒是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，在腦卒中后急性期，14%～65%的患者經(jīng)歷過跌倒，在出院后的6個月內(nèi)該比例上升至73%[1]。腦卒中后跌倒會導(dǎo)致老年人恐懼行走[2]、骨折[3]、住院時間延長[4]、殘疾、死亡等，嚴重影響老年人腦卒中后的生活獨立性和生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來了沉重的醫(yī)療負擔(dān)。中國疾控中心發(fā)布的《全國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集》中顯示跌倒是我國65歲以上老年人的首位傷害致死原因，占所有傷害致死的40.88%，死亡率達67.74/10萬人。根據(jù)全國第七次人口普查數(shù)據(jù)，我國65歲以上老年人為19 063.5萬，根據(jù)既往文獻報道[5]約有30%的65歲以上老年人每年至少發(fā)生1次跌倒計算，估計我國每年約有5 719萬老年人至少發(fā)生1次跌倒。為了對腦卒中后跌倒更具科學(xué)認識，本專家組進一步總結(jié)近年來腦卒中后跌倒的國內(nèi)外研究進展，以此作為本次共識的臨床參考，旨在更好促進腦卒中后跌倒的防治及規(guī)范管理。

一、腦卒中后跌倒的機制和危險因素

1.腦卒中后神經(jīng)功能障礙

根據(jù)文獻報道結(jié)果顯示，腦卒中后患者跌倒率是非腦卒中者的1.5～2.1倍[2,6-8]。也有少量短期研究(平均隨訪6個月)報道神經(jīng)功能損害較重的腦卒中后患者跌倒率不一定低于非腦卒中老年人，可能是嚴重的神經(jīng)功能損害導(dǎo)致腦卒中后患者的活動能力下降，從而掩蓋了跌倒風(fēng)險的增加[9]。

腦卒中后患者跌倒通常是多重因素作用的結(jié)果。腦卒中后肌肉無力或痙攣、感覺缺失、忽視、視野缺損、平衡功能障礙、注意力下降、視空間障礙均可能增加跌倒的風(fēng)險[10-12]。前循環(huán)腦卒中后患者跌倒大多是因錐體束損害導(dǎo)致的肌肉無力，而后循環(huán)腦卒中后患者則是因小腦或前庭功能不全出現(xiàn)眩暈、位置感和協(xié)調(diào)性損害。前循環(huán)腦卒中還會影響感覺通路出現(xiàn)淺感覺缺失和本體感覺障礙，導(dǎo)致姿勢控制障礙[13]。Ashburn等[14]認為下肢不穩(wěn)定且上肢運動功能差的患者更容易跌倒，因為患者在接近跌落的時候無法用上肢自救。非優(yōu)勢半球腦卒中常伴隨肢體忽視、幻覺等，使得患者缺乏對環(huán)境危險的警惕，更容易出現(xiàn)跌倒[15-16]。腦卒中還會引發(fā)各種眼部和視覺問題，如視神經(jīng)麻痹、視野缺損、視力下降、上瞼下垂、瞳孔障礙、眼肌麻痹、復(fù)視、追蹤掃視障礙、皮質(zhì)盲等，導(dǎo)致姿勢穩(wěn)定性變差、跌倒發(fā)生[17]。高級皮層功能損害特別是執(zhí)行功能下降，可能導(dǎo)致腦卒中后患者執(zhí)行運動任務(wù)過程中注意力下降、判斷力受損、整合能力下降、姿勢控制障礙，增加跌倒風(fēng)險[18]。

2.腦卒中后合并癥

合并情緒異常如抑郁癥狀[8，19]、跌倒恐懼[2]等的腦卒中后患者更容易跌倒，而跌倒本身也會觸發(fā)情緒反應(yīng)[20]。據(jù)文獻報道，蒙哥馬利-奧斯伯格抑郁量表(MADRS)得分每下降1個標準差，腦卒中后患者發(fā)生跌倒的相對風(fēng)險增加1.5倍[8]。許多老年人盡管以前未發(fā)生過跌倒或骨折，但由于抑郁癥狀和害怕跌倒的情緒，會表現(xiàn)出“謹慎步態(tài)”，如輕至中度的步速減慢、步幅減短及基底增寬，使得步態(tài)變異性顯著增加，反而可能導(dǎo)致新的跌倒，在這些老年人中可發(fā)現(xiàn)額葉和錐體外系功能改變[21]。

有Meta分析顯示體位性低血壓與老年人跌倒呈顯著正相關(guān)[22]。合并糖尿病者發(fā)生跌倒的概率增加，可能與血糖控制不佳、合并視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)病變有關(guān)[23-24]。合并房顫者可能因伴隨心律失常相關(guān)血流動力學(xué)紊亂從而出現(xiàn)暈厥和跌倒[25]。既往心肌梗死、腎功能不全也是跌倒風(fēng)險的獨立預(yù)測因子[4]。

3.相關(guān)藥物使用

因老年人生理儲備功能下降，肝腎的藥物代謝功能減弱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物的敏感性增加，尤其容易受到藥物不良反應(yīng)、多種藥物之間相互作用的直接影響，以及多種合并癥的間接影響。Lee等[26]認為服用4種或4種以上藥物的人更容易跌倒。Alenazi等[19]報道服用藥物數(shù)量8.5種可以作為反復(fù)跌倒(≥2次)的預(yù)測界值，并且當(dāng)每增加1種藥物時，腦卒中后患者復(fù)發(fā)性跌倒風(fēng)險增加9%?？鼓憠A能藥物能選擇性阻斷乙酰膽堿與腦毒蕈堿受體的結(jié)合，神經(jīng)科常用于治療老年人帕金森病震顫，但當(dāng)服用1種或多種抗膽堿能藥導(dǎo)致藥物累積時，循環(huán)中高抗膽堿能活性增強會使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿傳遞被抑制，導(dǎo)致認知功能下降、步態(tài)和平衡功能受損，可能增加服用者的跌倒風(fēng)險[27-28]?？拱d癇藥和抗抑郁藥也會增加腦卒中后跌倒的風(fēng)險，但是抑郁和癲癇都是腦卒中后常見并發(fā)癥，如不及時治療也會導(dǎo)致跌倒。高血壓藥物如利尿劑[29]和β受體阻滯劑[30]是常見的導(dǎo)致體位性低血壓的危險因素，但是在腦卒中后的強化降壓治療中經(jīng)長期隨訪未發(fā)現(xiàn)與跌倒之間的明顯關(guān)系[31-32]；氨氯地平在開始治療后短期(1年)內(nèi)觀察到有增加跌倒風(fēng)險的可能，目前機制尚不清楚，可能與出現(xiàn)下肢水腫的并發(fā)癥導(dǎo)致老年人身體機能下降有關(guān)[31]；α受體阻滯劑也有增加跌倒風(fēng)險的報道[33]?？剐穆墒СＫ幇返馔氖褂脮黾踊颊叩拱l(fā)生的風(fēng)險，可能與房顫的嚴重程度或藥物本身的神經(jīng)毒性有關(guān)[23]?？诜鼓幙赡軙l(fā)顱內(nèi)出血導(dǎo)致跌倒，但血藥濃度不足時引起房顫患者腦卒中復(fù)發(fā)也會導(dǎo)致跌倒，Ⅹa因子抑制劑相比華法林可顯著減少顱內(nèi)出血風(fēng)險，同時預(yù)防栓塞的療效等同于華法林[34]。

4.其他因素

老年人發(fā)生腦卒中和發(fā)生跌倒的風(fēng)險隨著年齡增長而增加，在腦卒中后患者研究中發(fā)現(xiàn)，有跌倒組的年齡高于無跌倒組[35]。性別與腦卒中后跌倒的關(guān)系并不明顯，部分報道沒有發(fā)現(xiàn)性別與跌倒風(fēng)險之間存在關(guān)系，也有部分報道認為男性比女性更易發(fā)生腦卒中后跌倒[4,12]。

發(fā)生跌倒所處的環(huán)境和跌倒前的特征性動作往往能提示跌倒原因，并有助于制定適當(dāng)?shù)姆赖共呗?，如與坐姿轉(zhuǎn)為站姿、轉(zhuǎn)身、穿越障礙物、上廁所相關(guān)的跌倒可能提示個體虛弱、平衡反應(yīng)差，在戶外不平坦地面上跌倒往往提示個體活躍但不虛弱[26]。使用助行器是對于腦卒中后姿勢控制受損患者有效的干預(yù)措施，但也往往提示這些患者存在嚴重的姿勢控制障礙，如果同時合并認知功能損害以致不能合理使用輔助器具，反而會增加患者的跌倒風(fēng)險[11,36]。

二、腦卒中后跌倒風(fēng)險的評估方案

目前尚無足夠的文獻證據(jù)支持腦卒中后患者的跌倒風(fēng)險評價。由于腦卒中后患者與一般老年人群具有相似的跌倒危險因素，大多數(shù)情況下可以參考老年人群的跌倒評價方案；不同的是，腦卒中后患者發(fā)生反復(fù)跌倒的風(fēng)險較一般老年人更大，因此在出現(xiàn)第一次跌倒事件后，應(yīng)盡可能全面地完善跌倒風(fēng)險評價，除了步態(tài)和平衡評估以外，還要包括家庭安全危害、藥物評估、視覺評估、認知心理測試等。

腦卒中后患者跌倒后，應(yīng)首先評估是否存在直接損傷和并發(fā)癥。所有跌倒者應(yīng)立即進行心電圖檢查和體位血壓測量。如條件允許，立臥位血壓測定應(yīng)使用無創(chuàng)連續(xù)每搏動脈血壓計進行測量，因為使用傳統(tǒng)手動水銀血壓計或示波法電子血壓計測量可能會錯過瞬時血壓下降。

步態(tài)和平衡評估在腦卒中后患者跌倒風(fēng)險評價中至關(guān)重要。有經(jīng)驗的醫(yī)師可以肉眼觀察到與腦卒中相關(guān)的異常步態(tài)，如劃圈步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)等。使用半定量量表或功能性移動測試有助于客觀評價腦卒中后患者的運動功能。Mackintosh等[10]報道Berg平衡量表(BBS)<49分或踏步測試<7步與在院跌倒次數(shù)構(gòu)建的logistic回歸模型用于預(yù)測腦卒中后跌倒發(fā)生的靈敏度為83%和83%，特異度為91%和86%。Ashburn等[14]建議采用Rivermead上肢功能評分≤11.5分預(yù)測腦卒中后1年內(nèi)跌倒發(fā)生，與在院臨近跌倒次數(shù)構(gòu)建的預(yù)測模型曲線下面積為0.69，靈敏度為60%，特異度為70%。Persson等[37]報道在腦卒中患者發(fā)病1周時10米行走測試(10-MWT)≥12秒預(yù)測1年內(nèi)跌倒發(fā)生的靈敏度為80%、特異度為58%，而那些無法完成10-MWT的腦卒中患者表現(xiàn)出更高的跌倒風(fēng)險(OR=6.06,95%CI2.66～13.84)；計時起立步行測試(TUG)、腦卒中患者姿勢評估量表(SwePASS)、BBS在識別腦卒中后1年內(nèi)跌倒均顯示出中等預(yù)測價值(靈敏度63%～82%，特異度50%～65%)?？陀^化的步態(tài)和平衡分析如步速減慢、步長減短[38]、步態(tài)不對稱等能更好地評估腦卒中后跌倒的風(fēng)險，借助傳感器、視頻步態(tài)分析能更好地實現(xiàn)數(shù)據(jù)定量化。人工智能技術(shù)有助于挖掘海量步態(tài)圖像數(shù)據(jù)信息，精準識別異常步態(tài)個體[39]。一般建議選用靈敏度和特異度均超過70%的評價方案進行臨床篩查[40]。選擇兩個或兩個以上的工具聯(lián)合預(yù)測能達到較好的準確度，不建議僅使用單個工具進行評判[26]。

使用跌倒風(fēng)險評估的工具目的是區(qū)分跌倒的高風(fēng)險人群和低風(fēng)險人群，最大程度地減少跌倒發(fā)生，但不建議僅依賴跌倒風(fēng)險評估工具來對患者進行跌倒風(fēng)險評價[41]。目前沒有標準化的多因素跌倒風(fēng)險評估工具，各醫(yī)療機構(gòu)基于本國指南及文獻證據(jù)制定個體化評估標準。美國國立衛(wèi)生與醫(yī)療保健研究院(NICE)2013年發(fā)布的預(yù)防老年人跌倒指南[42]中提出應(yīng)包含認知和視覺損害、尿失禁問題、跌倒史、行動不便、藥物、平衡和姿勢評估、一般健康情況和暈厥綜合征。Lee等[26]認為，TUG≥12秒[43]和功能性步態(tài)評估(FGA)≤22分(總分30分)[43]可作為社區(qū)老年患者的跌倒初篩工具，圣托馬斯跌倒風(fēng)險評估工具(STRATIFY)≥2分[44]、STRATIFY加權(quán)版≥9分[45]和Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險模型(HERM Ⅱ)≥5分[46]則可以作為急性環(huán)境或住院病人的跌倒篩查工具，10-MWT不能完成[37]、BBS<49分[10]和踏步測試<7步[10]結(jié)合住院期間跌倒情況可用于腦卒中患者出院后跌倒預(yù)測。

三、腦卒中后跌倒的綜合干預(yù)

1.基本原則

鑒于腦卒中后跌倒的病理生理機制及危險因素復(fù)雜，個體差異較大，因此，腦卒中后跌倒的防治基本原則是基于病因及風(fēng)險評估，進行綜合干預(yù)、個體化治療。

腦卒中的二級預(yù)防是預(yù)防腦卒中再發(fā)及預(yù)防肢體功能障礙加重，降低致殘率、致死率的基礎(chǔ)措施。二級預(yù)防包括規(guī)范的抗血小板聚集和(或)抗凝藥物的使用，血壓、血糖、血脂的調(diào)控，戒煙、限酒、合理飲食、適量運動等生活方式的改變等。在腦卒中二級預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需合理藥物使用、運動訓(xùn)練、神經(jīng)調(diào)控、認知訓(xùn)練及心理干預(yù)等綜合措施。

2.合理藥物使用

盡管目前尚無證據(jù)表明有藥物可直接改善腦卒中后步態(tài)，但可通過合理用藥改善患者的后遺癥、合并癥，減少腦卒中后不利于步態(tài)平衡的因素，是預(yù)防腦卒中后跌倒的重要干預(yù)措施之一。

根據(jù)腦卒中的不同部位可造成不同程度的后遺癥。如錐體束受累可引起肌力下降，后期肌張力升高，在積極康復(fù)鍛煉同時，必要時可加用巴氯芬等緩解肌張力的藥物[47]。另如血管性帕金森綜合征患者由于錐體外系受累，可造成不同程度的姿勢平衡異常，可加用左旋多巴等抗帕金森類藥物[48]。腦卒中合并癲癇患者應(yīng)予以合理抗癲癇藥物治療，監(jiān)測藥物濃度，減少發(fā)作時摔倒摔傷風(fēng)險。

部分患者的步態(tài)異常是由于腦卒中后認知功能或情緒障礙引起。研究表明，多奈哌齊、加蘭他敏等膽堿酯酶抑制劑可改善腦卒中后認知功能[49]，合并抑郁的患者必要時可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用抗抑郁藥物[50]，從而間接改善步態(tài)。

腦血管病合并心臟、肺部疾病患者較多，應(yīng)在相應(yīng)?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，給予干預(yù)藥物，改善心、肺功能，適應(yīng)運動康復(fù)。此外，合并前庭功能紊亂、聽力、視力障礙者，也應(yīng)及時予以藥物糾正，避免頭暈或感覺傳入因素引起的跌倒。老年患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高，應(yīng)予以適當(dāng)評估，給予補充鈣劑、維生素D等強化骨骼藥物，減少跌倒及跌倒后骨折的發(fā)生率[51]。

腦卒中后患者的藥物治療需定期隨訪相關(guān)指標，避免不良反應(yīng)。例如降壓藥物的不適當(dāng)使用可造成血壓過大波動，增加跌倒風(fēng)險；部分患者服用他汀類降脂藥物后可出現(xiàn)肌酶升高、肌肉酸痛，影響步行功能。腦卒中患者往往需合并多種用藥，應(yīng)注意藥物之間的相互作用，避免藥物代謝影響藥物濃度，避免不良反應(yīng)疊加。如質(zhì)子泵抑制劑可影響氯吡格雷等藥物經(jīng)細胞色素P450代謝，降低藥物濃度，腦卒中再發(fā)風(fēng)險高[52]；多種抗癲癇藥物可影響華法林等抗凝藥物代謝，影響藥物療效；而部分抗精神病藥物具有增加癲癇發(fā)作可能，或引起錐體外系不良反應(yīng)。因此，在腦卒中后患者中，合理規(guī)范、個體化用藥可很大程度減少跌倒事件。

3.運動訓(xùn)練

(1)肌力訓(xùn)練：腦卒中患者常遺留肢體肌力減退，可出現(xiàn)肌肉萎縮，肢體痙攣，運動單位減少，因此，腦卒中后的肌力、步態(tài)及平衡功能訓(xùn)練是預(yù)防跌倒的基石。常見的肌力訓(xùn)練包括有氧耐力訓(xùn)練、等速肌力、等長收縮訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練。Akima等[53]發(fā)現(xiàn)，2周等速訓(xùn)練后，股四頭肌力容積明顯增加，運動單位有所恢復(fù)。Pattern等[54]發(fā)現(xiàn)，6周等長收縮訓(xùn)練可顯著提高運動單位放電率。此外，肌肉訓(xùn)練可潛在緩解肌肉粘彈性，減輕腦卒中患者升高的肌張力[55]。重復(fù)肌肉活化運動還有助于運動皮層的再認[56]。如患者可耐受，強制性運動療法(CIMT)可改善肢體功能[57]。重復(fù)任務(wù)訓(xùn)練(RTT)可加強上下肢功能，增加步行距離，改善行走功能[58]。

(2)物理因子治療：常用于腦卒中的物理因子治療有低頻電刺激和體外沖擊波等；楊云珠等[59]研究顯示，對40例腦卒中偏癱患者進行神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)治療，在改善患側(cè)肢體運動上有顯著療效，提高了患者生活質(zhì)量。郭友華等[60]發(fā)現(xiàn)低頻電刺激可促進腦功能重組，可使腦卒中患者腦梗死局部和鏡像區(qū)域的血流量增加，激活腦損失對側(cè)和同側(cè)皮質(zhì)運動相關(guān)的腦區(qū)，引起興奮性的改變，從而改善腦卒中后肢體功能障礙。體外沖擊波治療對腦卒中患者下肢痙攣有積極的作用[61]，可誘導(dǎo)一氧化氮(NO)形成，可能通過改善神經(jīng)功能從而調(diào)節(jié)肌肉張力。

(3)平衡與步態(tài)訓(xùn)練：除了肌力下降引起的痙攣性偏癱步態(tài)外，腦卒中后患者亦可由于錐體外系、前庭小腦系統(tǒng)或認知功能受累，出現(xiàn)姿勢平衡異常及各種步態(tài)障礙，如慌張步態(tài)、寬基步態(tài)、額葉步態(tài)等。此類患者不一定伴有明顯的肌力問題，卻存在較高的跌倒風(fēng)險。因此適宜的平衡與步態(tài)訓(xùn)練至關(guān)重要。平衡訓(xùn)練主要訓(xùn)練重心維持和重心轉(zhuǎn)移，另有軀體本體感覺訓(xùn)練、視本體感覺訓(xùn)練、視覺補償訓(xùn)練及前庭功能訓(xùn)練(包括凝視穩(wěn)定訓(xùn)練、直立姿勢控制)[62]等增強平衡相關(guān)的感覺傳入系統(tǒng)。研究表明，對稱站立訓(xùn)練、坐-起訓(xùn)練有助于合理分布雙下肢承重，維持平衡[63]。Meta分析結(jié)果表明，我國傳統(tǒng)的太極訓(xùn)練可顯著減少腦卒中患者跌倒次數(shù)[64]。步態(tài)訓(xùn)練時需注意糾正異常步態(tài)，可借助三維步態(tài)解析系統(tǒng)評估步態(tài)并給予指導(dǎo)。

(4)日常生活活動訓(xùn)練：模擬社區(qū)環(huán)境的訓(xùn)練：①不同步行姿態(tài)及姿勢控制(轉(zhuǎn)動頭部從不同方向與醫(yī)務(wù)人員交流；行走時改變方向及速度避免碰撞；②行走同時執(zhí)行2項及以上任務(wù)，如邊走邊接電話、走路時傳遞物品等；③在不同路面，如臺階、斜坡、樓底、草地等進行平衡訓(xùn)練；④復(fù)雜行走技巧訓(xùn)練，包括環(huán)轉(zhuǎn)行走、交替踏步、蹲-起后再行走、不同高度障礙物跨越訓(xùn)練等；⑤嘈雜擁擠環(huán)境(如醫(yī)院、菜場、超市等人流量較多地方)，不同路面(如狹窄過道、斜坡、樓梯、電梯等)。

(5)機器人輔助康復(fù)訓(xùn)練：近年來，機器人輔助腦卒中后患者肢體功能康復(fù)受到越來越多的關(guān)注，其種類繁多，可在物理治療的同時給予運動輔助，增強康復(fù)效能。如ARMin可幫助上肢功能恢復(fù)[65]，Gangtrainer、HapticWalker、Geo-System、Lokomat、ReoAmbulator、LokoHelp、Myosuit等有助下肢功能及步態(tài)康復(fù)[66-69]。Cochrane Meta分析提示機器人輔助物理治療可更好地幫助患者獨立行走[70]。

除運動功能康復(fù)外，機器人輔助治療還可增強患者的社會融入度，患者可通過計算機指定“游戲任務(wù)”參與訓(xùn)練，康復(fù)治療的同時提高社交能力，并使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)(VR)訓(xùn)練做飯等日常生活能力，幫助患者更好地恢復(fù)日常和社會功能[68]。

(6)輔助器具：建議腦卒中患者步行時穿著舒適合腳的平底鞋[71]，如有需要，在專業(yè)人員指導(dǎo)下選擇合適的輔助器具[72-73]，如拐杖、足踝矯形器、輪椅等。佩戴度數(shù)合適的眼鏡，必要時佩戴助聽器材，增強感覺傳入維持平衡。

4.神經(jīng)調(diào)控

近年來，腦卒中后神經(jīng)調(diào)控治療輔助康復(fù)鍛煉受到越來越多的關(guān)注。常見無創(chuàng)治療方式包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激等。其基本機制是通過誘發(fā)磁場或電場，改變局部皮層的興奮性[74]，其靶治療位點多位于運動區(qū)、輔助運動區(qū)等運動相關(guān)腦區(qū)，通過提高病灶側(cè)的興奮性和(或)抑制病灶對側(cè)的興奮性，同時輔以運動治療，以提高患者的運動、平衡能力。研究表明，多次高頻(如10～20 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可顯著提高患者的步行速度，縮短TUG時間，降低生理耗能指數(shù)[75-76]。采用經(jīng)顱直流電刺激刺激輔助運動區(qū)后，患者的10-MWT和TUG結(jié)果均有改善[77]。經(jīng)顱直流電刺激還可聯(lián)合機器人輔助康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)療效[78]。如患者存在認知、情緒障礙影響步態(tài)，亦可選取優(yōu)勢側(cè)背外側(cè)前額葉或認知相關(guān)腦區(qū)作為靶刺激位點，提高患者認知功能，從而改善步態(tài)。

5.認知訓(xùn)練及心理干預(yù)

認知康復(fù)訓(xùn)練包括注意力、記憶力、視空間功能、交流和社會認知、執(zhí)行功能、理解能力訓(xùn)練等[79]。針對認知相關(guān)步態(tài)障礙患者，Liu等[80]發(fā)現(xiàn)，為期4周，每周3次，每次30分鐘的認知(減法數(shù)列)-行走雙任務(wù)訓(xùn)練可有效增加腦卒中后患者的步長和雙任務(wù)步速。Kim等[81]發(fā)現(xiàn)，組合多種類型認知任務(wù)，進行雙任務(wù)步行訓(xùn)練可有效改善患者的步行能力。因此，雙任務(wù)步行訓(xùn)練[82]為有效的訓(xùn)練方法，既可鍛煉患者的記憶、計算能力，又可在觀察-注意-判斷-行走-記憶的動態(tài)過程中，提高平衡和姿勢維持能力。

腦卒中后合并認知障礙及情緒障礙常見，甚至在肢體功能恢復(fù)良好的患者中仍有半數(shù)存在認知功能障礙，1/3的患者在腦卒中后2～3年內(nèi)會出現(xiàn)抑郁[83]。認知障礙和抑郁將間接影響行走功能的恢復(fù)，可導(dǎo)致老年人主觀康復(fù)意愿減弱，活動減少，不利于完成相應(yīng)康復(fù)鍛煉，或因情緒相關(guān)注意力障礙導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加。除了藥物治療外，來自專業(yè)醫(yī)師、家庭和社會的心理支持[84]非常重要，包括運動干預(yù)[85-86]、行為治療[87]、腦卒中宣教[88]、社區(qū)干預(yù)[89]、職業(yè)治療[90]等，以幫助患者以積極心態(tài)完成腦卒中后康復(fù)，回歸社會。

6.康復(fù)護理及環(huán)境改造

PDCA循環(huán)法運用到住院腦卒中跌倒管理中來，能夠系統(tǒng)性地解決患者的健康問題，并降低跌倒發(fā)生率。PDCA循環(huán)法主要是按照計劃、實施、檢查、處理4個階段來對患者進行防跌倒的安全管理，從而提升其自我保健意識，并降低跌倒率。

對患者及其家屬實施針對性教育。常規(guī)跌倒高危患者的?？乒芾戆ㄝ喴问褂?、協(xié)助患者改變體位以及轉(zhuǎn)運的方法。護士評估患者及其家屬對醫(yī)囑的執(zhí)行性和對轉(zhuǎn)運技能的實際應(yīng)用情況，未能掌握的繼續(xù)進行教育和演示，直至掌握。定期康復(fù)評估，由醫(yī)師、治療師、護士對所有患者存在的康復(fù)問題及跌倒隱患進行交流和溝通，聯(lián)合跌倒預(yù)防的?？苹芾恚行Ы档湍X卒中患者的跌倒發(fā)生率。

隨訪方式：搭建互動平臺，追蹤患者回歸社區(qū)后訓(xùn)練狀態(tài)，把控患者訓(xùn)練質(zhì)量。出院時指導(dǎo)患者或陪護家屬關(guān)注康復(fù)網(wǎng)絡(luò)平臺(如微信公眾號、微信群等)，教會患者及家屬錄制、上傳視頻、語音通話等功能；建立患者隨訪檔案，確定微信平臺回訪時間；鼓勵患者每日堅持打卡行走步態(tài)的拍攝，?？谱o士及其他小組成員與患者互動交流，答疑解惑，按時提醒及時反饋。

加強環(huán)境安全管理：①患者睡眠或臥床時豎起床兩邊的護欄，下床時需放下護欄，切忌翻越，床、椅子的輪均固定；②患者下床時提供輪椅或拐杖，行動時有人攙扶、陪伴；③建議患者及陪護者穿防滑鞋，尤其在地面潮濕、上廁所和洗滌時，以免滑倒。

7.社會支持

隨著我國腦血管疾病發(fā)病率的升高，家庭、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)的設(shè)施也應(yīng)予以更多考慮。保證地面平整干燥、洗手間及浴室配置防滑墊及扶手、家中保持充足照明、設(shè)置夜燈、嚴格寵物管理。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)重點科室門診及病房配置扶手、輔助器具。社區(qū)公共場所保持地面及樓梯整潔，配置無障礙設(shè)施等。

綜上，腦卒中后跌倒的干預(yù)應(yīng)探索多方位的綜合支持：臨床醫(yī)師指導(dǎo)危險因素控制、跌倒相關(guān)損傷治療、識別腦卒中復(fù)發(fā)征象、治療合并癥等；治療師行物理、作業(yè)、語言治療，幫助患者適應(yīng)輔助器械，必要時行神經(jīng)調(diào)控治療；藥師提供藥物指導(dǎo)、避免藥物不良反應(yīng)；社工給予經(jīng)濟支持、聯(lián)系醫(yī)療、安排用車；全科醫(yī)師協(xié)助測定骨密度和鈣、宣教骨折預(yù)防、鼓勵戒煙等。

四、總結(jié)

腦卒中后跌倒會增加家庭和社會的醫(yī)療負擔(dān)。腦卒中后跌倒有腦卒中神經(jīng)功能缺損、合并癥、相關(guān)藥物使用等危險因素；采用多維度量表可綜合評估腦卒中后跌倒的風(fēng)險；在此基礎(chǔ)上，隨著各方位的共同努力、政策的完善落實和新技術(shù)的應(yīng)用，對腦卒中患者進行早期、綜合、個體化干預(yù)等管理措施，包括合理藥物使用、運動訓(xùn)練、神經(jīng)調(diào)控、認知訓(xùn)練和心理干預(yù)、社會支持等，減少跌倒患者發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

參與討論專家(按姓氏拼音排序)：

丁晶(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；劉邦忠(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；劉學(xué)源(上海市第十人民醫(yī)院)；沈潔(上海市第八人民醫(yī)院)；汪昕(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；王守巖(復(fù)旦大學(xué)類腦研究院)；楊堅(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院)；趙延欣(上海市第十人民醫(yī)院)；趙玉武(上海市第六人民醫(yī)院)；鄭潔皎(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)

執(zhí)筆者：

羅雯怡(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；唐妍敏(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)