張博為 方理剛

心力衰竭(簡稱心衰)是非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期需要評估和治療的常見病癥，是非心臟手術(shù)后主要不良心血管事件(MACE)的主要危險因素。可能造成心衰的常見心臟基礎(chǔ)疾病包括左心室功能障礙、缺血性心臟病、心臟瓣膜病、心律失常等。我國作為人口大國，隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，高血壓、糖尿病、冠心病的流行，心衰患病率不斷增加，每年接受非心臟外科手術(shù)的老年患者中約有20%存在心衰的情況[1]，而心衰患者非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期死亡及再入院的風(fēng)險甚至明顯高于冠心病患者在相同手術(shù)后的風(fēng)險[2-3]。故應(yīng)在外科手術(shù)前對此類患者進(jìn)行術(shù)前評估、風(fēng)險評估，決定是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)，并在必要時給予治療干預(yù)，以期將圍術(shù)期風(fēng)險降至最低。

一、術(shù)前評估

在非心臟手術(shù)術(shù)前對患者進(jìn)行心衰相關(guān)綜合評價，主要包括臨床評估及輔助檢查兩部分。希望通過該評估流程識別出下列患者：(1)無心衰病史但術(shù)后存在心衰風(fēng)險的患者；(2)存在失代償癥狀及體征的慢性心衰患者；(3)新發(fā)心衰且標(biāo)準(zhǔn)治療尚未達(dá)到3個月的患者；(4)合并影響術(shù)后結(jié)局疾病的心衰患者。下面對于評估流程進(jìn)行梳理。

1.臨床評估

(1)病史采集：①詢問患者日?；顒幽土恳酝茰y心臟功能狀態(tài)。有研究顯示，以患者自訴步行400米或爬2層樓就會因癥狀而停止為標(biāo)準(zhǔn)，識別術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的敏感性為71%，特異性為47%[4]。②詢問患者是否存在活動后氣短、疲勞、夜間平臥困難及浮腫表現(xiàn)，近期活動耐量是否下降，上述癥狀多提示心衰患者存在心功能失代償?shù)那闆r，亦可協(xié)助發(fā)現(xiàn)潛在的心衰患者。但一些老年患者可能會因?yàn)樾袆幽芰ο陆刀凸郎鲜霰憩F(xiàn)，故仍應(yīng)結(jié)合其他方面的評估。同時活動后氣短、活動耐量下降等還應(yīng)與肥胖、肺部疾病等相鑒別。③詢問患者是否存在心衰的危險因素，主要包括心肌梗死病史、心臟毒性藥物化療史、酗酒、吸毒、長期高血壓、糖尿病及心衰家族史。④詢問患者是否存在合并影響術(shù)后結(jié)局的共存疾病，主要包括心肌缺血、控制不良的高血壓、心房顫動(簡稱房顫)、慢性肺病、終末期腎病及糖尿病等。對于慢性心衰的患者應(yīng)詢問目前藥物治療情況，包括種類、劑量及已應(yīng)用的時長等，以評估是否在治療穩(wěn)定期。

(2)體格檢查：主要識別心衰相關(guān)體征，包括血壓升高、靜息心動過速、呼吸頻率增快、肺部濕啰音或哮鳴音、頸靜脈充盈或怒張、心界擴(kuò)大、第三或第四心音、二尖瓣關(guān)閉不全的雜音、腹部膨隆、下肢水腫等。

2.輔助檢查

2014年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會和2014年歐洲心臟病學(xué)會圍術(shù)期指南的推薦大體一致，提出術(shù)前檢查的選擇應(yīng)依據(jù)臨床指征、檢查結(jié)果是否改變手術(shù)決定或圍術(shù)期管理策略而判斷[5-6]。

(1)心電圖：心電圖作為術(shù)前檢查既具有診斷及評估預(yù)后的價值，又可作為基線對照，觀察術(shù)中及術(shù)后是否出現(xiàn)動態(tài)改變。對于有明確心血管疾病(包括確診的冠心病、嚴(yán)重心律失常、心衰或左心室功能障礙)的患者，建議在術(shù)前行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖，接受低危手術(shù)的患者除外[5]。

(2)胸部X線片：胸部X線片通常只能作為疑似心衰肺水腫或其他肺部疾病患者的鑒別診斷依據(jù)，故在術(shù)前檢查中并不推薦。

(3)超聲心動圖：經(jīng)胸壁超聲心動圖(TTE)可以明確患者心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜形態(tài)及功能、左心室功能等，有助于鑒別心衰高?；颊?，有研究指出左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%是血管手術(shù)后發(fā)生心臟事件的一個強(qiáng)有力的預(yù)測因子[7]。對于不明原因呼吸困難或癥狀惡化的慢性心衰患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)評估TTE。對于大多數(shù)高危手術(shù)患者，術(shù)前可考慮行TTE，以減少圍術(shù)期心血管不良結(jié)局風(fēng)險。

(4)血清利鈉肽水平：目前臨床主要包括腦鈉肽(BNP)或N末端-腦鈉肽前體(NT-proBNP)，推薦疑似心衰患者檢測該指標(biāo)以協(xié)助判斷是否為新發(fā)心衰患者，慢性心衰患者該指標(biāo)的升高有助于識別非心臟手術(shù)不良結(jié)局風(fēng)險的增加[8-10]。但不推薦普通患者術(shù)前常規(guī)測定。

(5)運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)往往用于圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險的評估，在心衰患者非心臟手術(shù)中，不作為常規(guī)術(shù)前檢查推薦，僅作為在臨床評估中存在可疑影響術(shù)后結(jié)局的共存疾病時，根據(jù)其他輔助檢查情況酌情選擇。

(6)心肺運(yùn)動試驗(yàn)：通過心肺運(yùn)動試驗(yàn)(CPX)可以對患者的心肺功能及儲備進(jìn)行最好的評估，優(yōu)于單純通過病史采集得到的患者活動耐量的推測。目前有研究認(rèn)為無氧閾值<11 ml O2·kg-1·min-1可被用作風(fēng)險增加的標(biāo)志[11]。目前有兩篇綜述評估了CPX作為術(shù)前評估工具的作用，因?yàn)樵诜椒ê徒Y(jié)果測量上存在異質(zhì)性，Meta分析并沒有得出一致的結(jié)果，其中一篇綜述認(rèn)為由于缺乏可靠的數(shù)據(jù)，無法常規(guī)采用CPX對大血管手術(shù)的患者進(jìn)行風(fēng)險分層[12]；而另一篇綜述指出，峰值耗氧量、無氧閾值是手術(shù)患者圍手術(shù)期MACE和死亡的有效預(yù)測因素[13]。

二、手術(shù)風(fēng)險

基于圍術(shù)期30天內(nèi)MACE(主要包括心血管相關(guān)死亡及心肌梗死)風(fēng)險的高低，將非心臟外科手術(shù)按照種類劃分為低、中、高3個風(fēng)險等級。其中高風(fēng)險手術(shù)患者M(jìn)ACE風(fēng)險≥5%，主要包含開放性主動脈及大血管手術(shù)、胰膽管聯(lián)合手術(shù)、肝膽外科手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、全膀胱切除術(shù)、肺切除術(shù)、肝或肺移植術(shù)等。中風(fēng)險手術(shù)患者M(jìn)ACE風(fēng)險為1%～5%，主要包含腹腔鏡下脾切除術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)、外周動脈血管成形術(shù)、血管內(nèi)動脈瘤修復(fù)術(shù)、頭頸外科手術(shù)、髖關(guān)節(jié)及脊柱外科手術(shù)、泌尿外科及婦科手術(shù)、腎移植術(shù)及胸腔鏡下非主要手術(shù)等[6]。而心衰患者在心衰的不同時期，因自身?xiàng)l件不同，風(fēng)險亦不相同。因此，在評估圍術(shù)期風(fēng)險時，應(yīng)考慮心衰的分期、嚴(yán)重程度及合并癥的情況。

1.無癥狀左心室功能障礙

主要為無癥狀左心室舒張功能減低的患者，同時還包含部分無癥狀的左心室收縮功能中間值或減低的患者。一項(xiàng)關(guān)于血管外科圍術(shù)期MACE風(fēng)險的研究表明，無癥狀左心室舒張或收縮功能障礙患者在高風(fēng)險手術(shù)(開放血管手術(shù))后，30天MACE和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險均增加[14]。其中左心室功能正?；颊?0天MACE風(fēng)險為14%，無癥狀單純左心室舒張功能障礙患者為23%，無癥狀左心室收縮功能障礙患者為31%，有癥狀心衰患者則高達(dá)54%。對于低風(fēng)險的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，只有有癥狀的心衰患者30天MACE和遠(yuǎn)期心血管死亡風(fēng)險顯著增加。鑒于無癥狀左心室收縮或舒張功能障礙與高風(fēng)險手術(shù)不良結(jié)局相關(guān)，應(yīng)該積極識別此類患者。

2.無癥狀心衰

既往心衰診斷明確且存在癥狀的患者，即使術(shù)前即刻無癥狀，其術(shù)后風(fēng)險也會增加。一項(xiàng)回顧性隊列研究分析了成人擇期非心臟手術(shù)術(shù)后的全因死亡率在心衰組與非心衰組是否存在差異，共納入近61萬例患者(心衰患者47 997例)，結(jié)果顯示，無癥狀心衰患者(即僅過去有癥狀)術(shù)后90天死亡風(fēng)險高于無心衰患者(4.84%比1.22%)[15]。

3.有癥狀心衰

有癥狀的心衰患者，往往提示病情未達(dá)到慢性穩(wěn)定狀態(tài)，也可能是出現(xiàn)了急性失代償或進(jìn)入了病情終末期。此類患者行非心臟手術(shù)術(shù)后MACE風(fēng)險升高，且明顯高于無癥狀的心衰患者[15]，上述回顧性隊列研究還提出，心衰患者隨著LVEF逐漸減低，其非心臟手術(shù)術(shù)后不良結(jié)局的風(fēng)險將逐漸增加。而新診斷的心衰患者，尤其是LVEF<40%的患者，因藥物治療對改善左心室重構(gòu)的作用還未顯現(xiàn)，其圍術(shù)期風(fēng)險明顯高于既往有心衰但無癥狀的患者[16]。對于心衰終末期癥狀持續(xù)存在的患者，當(dāng)其存在提示預(yù)期生存期有限的合并情況時，包括持續(xù)心動過速、低血壓、低鈉血癥、不耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、腎衰竭惡化、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器多次放電史、體重不斷減輕及近期多次住院等[17]，常常需重新考量其手術(shù)的適應(yīng)證及時機(jī)。故此類患者完成非心臟外科手術(shù)的報道較少。

4.合并癥的影響

當(dāng)心衰患者合并可誘發(fā)急性心衰發(fā)作的病癥時，其圍術(shù)期MACE風(fēng)險同時增加。而在心衰發(fā)病率最高的老年患者中，往往易合并上述增加圍術(shù)期總體不良結(jié)局風(fēng)險的病癥，主要包括心肌缺血、控制不良的高血壓、房顫、慢性肺病、終末期腎病及糖尿病等。慢性腎病、慢性肺病及外周動脈疾病是圍術(shù)期死亡的主要獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。一項(xiàng)回顧性研究提出與中大型非心臟手術(shù)術(shù)后30天不良結(jié)局相關(guān)的危險因素主要包括高齡(>80歲)、糖尿病及重度LVEF下降(≤30%)[18]。故在評估風(fēng)險時，應(yīng)充分評估這些合并癥的控制情況，調(diào)整治療方案，在有條件情況下等待合并癥治療充分，以期將圍術(shù)期MACE風(fēng)險降至最低。

三、手術(shù)策略

對于心衰患者在完善上述全面評估后將制定手術(shù)策略，通常包括3種選擇：直接手術(shù)、待心衰穩(wěn)定后再手術(shù)、重新考慮手術(shù)的必要性或?qū)で笃渌委煛Ｉ鲜雠袛噙€應(yīng)考慮到患者手術(shù)的急迫性及風(fēng)險效益比例。

1.急診手術(shù)

急診手術(shù)往往需要在數(shù)小時內(nèi)實(shí)施以搶救生命或肢體、器官。如需急診手術(shù)，則術(shù)前臨床評估和管理的選擇非常有限?？赡軙霈F(xiàn)患者處于心衰失代償狀態(tài)但又不得不手術(shù)的情況，故應(yīng)在評估臨床風(fēng)險后，立即與患者及家屬溝通獲益及風(fēng)險，共同決定是否手術(shù)。圍術(shù)期需要有經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助管理，以盡量減少M(fèi)ACE的發(fā)生。

2.限期或擇期手術(shù)

限期手術(shù)往往包括各類惡性腫瘤的根治手術(shù)，術(shù)前需要一定的準(zhǔn)備時間，但不宜過久延遲，否則會影響其療效或失去最佳治療時機(jī)。而擇期手術(shù)的時限要求更長。此兩種情況，患者會有更多時間完成術(shù)前風(fēng)險評估及管理?？筛鶕?jù)手術(shù)的急迫性(限期或擇期)、臨床心衰的控制狀態(tài)和干預(yù)措施的預(yù)估風(fēng)險來制定手術(shù)策略。結(jié)合2014年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會和2014年歐洲心臟病學(xué)會圍術(shù)期指南，給出以下推薦[5-6]：

(1)直接手術(shù)，不另行檢查或干預(yù)。包括下列情況：

①無癥狀的心衰患者或潛在心衰風(fēng)險患者(以下定義為“穩(wěn)定心衰患者”)的擇期或限期手術(shù)，且為低風(fēng)險手術(shù)(圍術(shù)期MACE風(fēng)險<1%)。

②功能貯量良好的穩(wěn)定心衰患者的擇期或限期手術(shù)，為中高風(fēng)險手術(shù)(圍術(shù)期MACE風(fēng)險>1%)。

③功能貯量下降的穩(wěn)定心衰患者的限期手術(shù)，為中高風(fēng)險手術(shù)(圍術(shù)期MACE風(fēng)險>1%)，且風(fēng)險-效益分析支持手術(shù)。

④失代償心衰或新發(fā)射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭(HFrEF)患者的限期手術(shù)，因其穩(wěn)定病情的時間有限，若風(fēng)險-效益分析支持手術(shù)，則可進(jìn)行。在術(shù)中密切監(jiān)測血流動力學(xué)并由擅長管理晚期心衰的醫(yī)生的管理基礎(chǔ)上，可考慮直接手術(shù)。

(2)待心衰穩(wěn)定后再手術(shù)，不宜短期內(nèi)手術(shù)。包括下列情況：

①新診斷的HFrEF患者的擇期手術(shù)，應(yīng)首先優(yōu)化患者抗左心室重構(gòu)治療，改善心衰癥狀，改善左心室功能，至少穩(wěn)定3個月后再行評估以決定是否可以手術(shù)。

②有癥狀的心衰患者的擇期手術(shù)，患者應(yīng)將擇期手術(shù)推遲至少1個月，以便充分優(yōu)化治療，使臨床情況穩(wěn)定。

③上述幾類患者的非緊急限期手術(shù)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將手術(shù)推遲數(shù)日，以便穩(wěn)定和優(yōu)化臨床情況及治療。

④心衰的穩(wěn)定性和嚴(yán)重程度不明的患者應(yīng)推遲擇期手術(shù)，待患者的情況查明并穩(wěn)定之后再手術(shù)。這樣可以在術(shù)前完善進(jìn)一步的檢查和管理。

(3)若患者的估計手術(shù)風(fēng)險超過獲益，則應(yīng)重新考慮是否手術(shù)，或?qū)ふ移渌委煼桨浮＿@類情況包括圍術(shù)期風(fēng)險太高和(或)手術(shù)的可能效益不確切，特別是對于晚期或終末期心衰患者。

四、圍術(shù)期干預(yù)

急性和慢性心衰相關(guān)指南均推薦應(yīng)用最佳耐受劑量的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)作為HFrEF患者的主要治療策略，改善左心室功能和重構(gòu)，以降低心衰再入院發(fā)生率及死亡率，改善預(yù)后[19-20]。同時，利尿劑推薦用于有液體潴留癥狀或體征的心衰患者。對于計劃進(jìn)行非心臟手術(shù)的心衰患者，術(shù)前無癥狀時可繼續(xù)使用目前藥物治療方案。對于正處于非穩(wěn)定狀態(tài)的心衰患者，治療原則與控制失代償心衰基本相同，包括尋找病因及誘因并對因治療、改善肺循環(huán)及體循環(huán)淤血、恢復(fù)氧合、改善器官灌注等。對于新診斷為HFrEF的患者，建議將擇期手術(shù)推遲至少3個月，以便有足夠的時間進(jìn)行新的藥物治療，以改善左心室功能和左心室重構(gòu)。但不建議在無足夠時間滴定的情況下，術(shù)前快速加用大劑量β受體阻滯劑和(或)ACEI[21]。此外，HFrEF患者若LVEF≤35%、QRS≥120 ms，應(yīng)在大手術(shù)前評估心臟再同步化治療的可行性[19]。

心衰患者最好在擇期手術(shù)前保持充足血容量、血壓穩(wěn)定及器官灌注。雖然持續(xù)使用ACEI/ARB直至手術(shù)當(dāng)天與低血壓發(fā)生率增加有關(guān)[22]，但一般仍建議圍術(shù)期繼續(xù)使用所有治療心衰藥物，如ACEI/ARB、β受體阻滯劑等。術(shù)中應(yīng)細(xì)致監(jiān)測患者的血流動力學(xué)情況，必要時給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療。對于易出現(xiàn)低血壓的患者，可考慮術(shù)前1天暫時停用ACEI/ARB。為避免低血壓，也可以考慮于術(shù)前1天晚上使用ACEI/ARB，而不是手術(shù)當(dāng)天早晨使用。只要臨床條件允許，治療心衰藥物應(yīng)在術(shù)后盡快繼續(xù)使用。

因在術(shù)中和術(shù)后經(jīng)常需要補(bǔ)液以維持血壓及器官灌注，而心衰患者因左心室收縮或舒張功能下降，往往容易發(fā)生因容量過多造成的高血容量及肺水腫，因此圍手術(shù)期監(jiān)測容量狀態(tài)、控制后負(fù)荷和適當(dāng)?shù)氖褂美騽┦沁@些患者需要考慮的重要因素?；颊咝g(shù)后一旦出現(xiàn)急性心衰或心衰癥狀不穩(wěn)定，在除外容量影響的情況下，還應(yīng)進(jìn)行體格檢查及心肌酶、BNP、心電圖、胸部X線片、超聲心動圖等檢查，尋找病因及誘因，此后的治療方法與常規(guī)急性心衰基本相同。發(fā)生心衰的患者在外科手術(shù)后再次入院的風(fēng)險顯著增加[19]，應(yīng)對此類患者進(jìn)行仔細(xì)的出院教育及密切隨訪。

五、總結(jié)

心衰是非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生MACE的重要因素，故圍術(shù)期針對心衰的評估與管理尤為重要。根據(jù)患者情況選擇合適的術(shù)前檢查項(xiàng)目，明確患者心衰的分期、嚴(yán)重程度及合并癥情況，識別出高風(fēng)險患者，再依據(jù)患者準(zhǔn)備接受的手術(shù)風(fēng)險等級及緊迫程度制定手術(shù)策略，以上步驟缺一不可。圍術(shù)期應(yīng)沿用并進(jìn)一步優(yōu)化患者心衰藥物治療，同時應(yīng)警惕術(shù)后心衰的發(fā)生，特別需要注意容量超負(fù)荷，應(yīng)給予患者密切的隨訪。