李 潔 李雯霞 張曉輝

平樂正骨是我國(guó)具有重要影響力的骨傷科流派之一，始于清嘉慶年間，至今已有200余年的歷史，具備系統(tǒng)、詳實(shí)的理論體系和科學(xué)、實(shí)用的實(shí)踐方法。藥物內(nèi)治法是平樂正骨系統(tǒng)理論的重要組成部分，其中，創(chuàng)傷內(nèi)治法秉承平樂正骨藥物內(nèi)治法“早期、中期、后期”三期辨治之總綱，強(qiáng)調(diào)按病程先后，循序治療。本文基于平樂正骨內(nèi)治法系統(tǒng)理論，深入探析創(chuàng)傷后期的主要內(nèi)治方法及代表方劑，為創(chuàng)傷后期患者的臨床用藥提供參考。

1 創(chuàng)傷“三期”藥物內(nèi)治法概要

平樂正骨藥物內(nèi)治法創(chuàng)立了“初期、中期、后期”三期辨治。此“三期”辨治法，既有時(shí)間概念，又不以絕對(duì)的時(shí)間界限來衡量，在臨床診治中，需綜合考慮患者的年齡、體質(zhì)、損傷程度、臨床癥狀等，故“三期”辨治法的實(shí)質(zhì)是整體辨證。

創(chuàng)傷初期一般指?jìng)? 周之內(nèi)。此期的主要特征為血瘀氣滯，形氣俱傷，腫痛兼作。其治法以“破”為主，即破血而逐瘀。因瘀不去則新不生，新不生則骨難長(zhǎng)，初期重“破”，瘀去則新生，故此期也被稱為“祛瘀生新期”。

創(chuàng)傷中期一般指?jìng)?～6 周。此期的主要特征是瘀阻漸退，腫痛消減，傷勢(shì)改善，然而其瘀去而未盡，氣血通而不暢。其治法當(dāng)以“和”為貴，調(diào)和氣血，氣血和暢則血活生新而濡養(yǎng)筋骨，故此期也被稱為“活血接骨期”。

創(chuàng)傷后期多指受傷6 周以后。此期患者由于久病臥床而多虛，虛則氣血衰少，筋骨失養(yǎng)，影響骨折愈合；骨折較長(zhǎng)時(shí)間因固定而限制活動(dòng)，必將影響氣血通暢。由此，創(chuàng)傷后期的主要特征為氣血失衡，阻滯經(jīng)絡(luò)，累及或傷及臟腑，導(dǎo)致機(jī)體功能失衡，而表現(xiàn)出肢體虛腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等一系列并發(fā)癥狀。創(chuàng)傷后期患者或因傷重日久耗損元?dú)?，或因早期、中期攻伐失?dāng)而損傷正氣，多見虛證；也有因病久不愈，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，六淫外侵，情志內(nèi)傷而有邪實(shí)者。故創(chuàng)傷后期內(nèi)治法當(dāng)辨而治之，結(jié)合機(jī)體正虛、邪實(shí)情況，或補(bǔ)虛，或攻補(bǔ)兼施以防補(bǔ)虛而留邪[1]，故后期也被稱為“補(bǔ)腎壯骨期”。

2 創(chuàng)傷“后期”藥物內(nèi)治法的理法方藥

2.1 補(bǔ)中益氣法補(bǔ)中又稱補(bǔ)氣，故此法即為使用補(bǔ)氣藥物治療氣虛證的方法。此法適于病程較長(zhǎng)，臥床日久，正氣耗損，中氣虛弱，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，懶言少食，肢體虛腫，按之陷指，骨折愈合遲緩的患者。

代表方為加味補(bǔ)中益氣湯，藥用：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，陳皮3 g，炙甘草5 g，當(dāng)歸10 g，升麻5 g，柴胡5 g，續(xù)斷9 g，骨碎補(bǔ)10 g，砂仁6 g。此方用水300 mL煎至150 mL，去滓，空腹時(shí)溫服。

補(bǔ)中益氣湯全方補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈，并能升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能，使下脫、下垂之癥自復(fù)其位；加味續(xù)斷、骨碎補(bǔ)，以補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛；砂仁化濕醒脾，行氣溫中。上肢創(chuàng)傷宜加桂枝；下肢創(chuàng)傷宜加桑寄生、川牛膝。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，具備散寒止上肢痹痛之效；桑寄生祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，對(duì)痹證日久，傷及肝腎，腰膝酸軟，筋骨無力者尤宜；川牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，對(duì)腰膝酸痛、下肢萎軟具有較強(qiáng)功效[2]。

2.2 氣血雙補(bǔ)法此法主要針對(duì)氣血兩虛證。氣血兩虛，或因先有失血，氣隨血衰；或因先有氣虛，血液生化無源而日漸衰少。因此，該法適用于傷情較重，臥床日久，或亡血過多，雖經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間調(diào)治，仍有神疲乏力、面色無華、筋骨萎軟等氣血虧損表現(xiàn)的患者。

代表方之一為八珍湯，藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地、白芍各10 g，炙甘草5 g，川芎6 g，大棗2枚，生姜3片。

代表方之二為加味十全大補(bǔ)湯，藥用：黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸10 g，熟地12 g，白芍12 g，川芎6 g，肉桂0.6 g，續(xù)斷10 g，陳皮10 g，骨碎補(bǔ)8 g，炙甘草5 g，砂仁6 g。十全大補(bǔ)湯出自宋代《太平惠民和劑局方》，其藥性溫而不熱，可溫補(bǔ)氣血，養(yǎng)氣育神，醒脾止渴，順正辟邪；加味續(xù)斷、骨碎補(bǔ)可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；砂仁、陳皮理氣，使補(bǔ)而不滯。該方多用于創(chuàng)傷后期，癥見腰膝酸痛、下肢萎軟的氣血兩虛證患者。

需特別注意的是，補(bǔ)類藥品性多滋膩，補(bǔ)益的同時(shí)要注意兼顧脾胃功能，忌出現(xiàn)脾胃運(yùn)化失司，否則難以奏效，因此，常佐以健脾胃類藥物，使補(bǔ)而不膩，以防補(bǔ)而助邪。

2.3 益氣滋腎養(yǎng)血通經(jīng)法平樂正骨認(rèn)為，益氣滋腎養(yǎng)血通經(jīng)法適于脊柱骨折并督脈受損患者，尤其在肢體癱瘓后期，全身一般情況較好者，可用本法治之?！靶尾蛔阏撸瑴刂詺?；精不足者，補(bǔ)之以味”，即形不足者，宜用甘溫味薄氣厚之品，如黃芪、人參等補(bǔ)氣類藥物，以補(bǔ)氣養(yǎng)形；精不足者，即腎精不足，腎精虧損，可用熟地、枸杞、茱萸等味厚滋補(bǔ)之品，亦可用龜板、鹿茸等血肉有情之品，以補(bǔ)精充髓[3]。

代表方之一為出自《醫(yī)林改錯(cuò)》的補(bǔ)陽還五湯加味，藥用：黃芪120 g，當(dāng)歸尾6 g，赤芍5 g，地龍、川芎、桃仁、紅花各3 g，首烏10 g，枸杞10 g。該方主治氣虛血滯的半身不遂，口歪眼斜，及頭部、腦髓或脊椎督脈受損而致的截癱后期。

代表方之二為黃芪桂枝五物湯，藥用：黃芪9 g，桂枝9 g，白芍9 g，生姜18 g，大棗4 枚。該方出自《金匱要略》，主治血痹引起的肌膚麻木不仁，亦可用本方加減治療脊椎骨折、督脈損傷所引起的截癱。軟癱者，可加續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、丹參、五加皮、地龍；硬癱者，可加全蝎、蜈蚣、僵蠶。

2.4 補(bǔ)腎壯骨法此法適用于骨折愈合遲緩的患者?；颊唠m然骨折對(duì)位對(duì)線與全身一般情況均較好，但是超過三個(gè)月仍不愈合。此種情況主要是由于腎精虧損，髓不養(yǎng)骨，因此，可在有效外固定的前提下，服用補(bǔ)腎壯骨類藥物。

代表方為補(bǔ)腎益氣壯骨丸。此為平樂正骨傳統(tǒng)制劑，即特效接骨丸。藥物組成包括黃芪、人參、當(dāng)歸、熟地、枸杞、鹿茸、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、土元、三七、陳皮、甘草。以上共為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸10 g，每次服1丸，每日2～3次。

方中黃芪、人參可培補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，益衛(wèi)固表；當(dāng)歸、熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰，活血止痛，填精益髓；枸杞滋補(bǔ)肝腎之陰，可滋補(bǔ)肝腎，益精明目；鹿茸、續(xù)斷可補(bǔ)腎陽，益精血，強(qiáng)筋骨，療傷續(xù)折；骨碎補(bǔ)、土元同為活血療傷藥，可破血逐瘀，續(xù)筋接骨，活血續(xù)傷，補(bǔ)腎強(qiáng)骨；三七入肝經(jīng)血分，功善止血，可化瘀生新，止血不留血，化瘀不傷正；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎壯骨、益氣活血之功。

2.5 溫經(jīng)通絡(luò)法此法適用于損傷日久，骨折雖愈，但出現(xiàn)筋肉僵凝、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利且遇寒而痛增等癥狀的患者。究其病因，乃病久體虛，腠理不固，風(fēng)寒入侵，導(dǎo)致血脈痹阻。

代表方之一為獨(dú)活寄生湯，藥用：獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、川牛膝各6 g，秦艽、杜仲、當(dāng)歸、茯苓各12 g，桑寄生18 g，黨參12 g，熟地15 g，白芍10 g，細(xì)辛3 g，肉桂2 g，甘草3 g。該方出自《備急千金要方》，以補(bǔ)氣血、滋肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛為主要功用，主治腰肌損傷后期，氣血虛弱、肝腎不足所導(dǎo)致的風(fēng)濕痹痛及腿足伸屈不利等。

代表方之二為養(yǎng)血止痛丸。養(yǎng)血止痛丸為平樂正骨傳統(tǒng)制劑，藥物組成包括生白芍、丹參、香附、秦艽、桂枝、生地、川牛膝、威靈仙、烏藥、雞血藤、甘草。以上藥味共為細(xì)粉，水泛為丸，每次服6 g，每日兩次，溫開水沖服。方中丹參功善活血祛瘀，能祛瘀生新而不傷正；川牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；雞血藤亦屬活血化瘀藥，苦而不燥，溫而不烈，行血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)止痛，舒筋活絡(luò)；白芍善治血虛陰虧，具養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽之功效；香附入肝經(jīng)氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，為疏肝解郁、行氣止痛之要藥；烏藥亦為理氣藥，具有行氣止痛、溫腎散寒之功效；秦艽祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛，退虛熱，清濕熱，為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑，無論寒熱新久均可配伍應(yīng)用，其性偏寒，兼有清熱作用，故對(duì)熱痹尤為適宜；威靈仙辛散溫通，性猛善走，具祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛之功用；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津；甘草調(diào)和諸藥[4]。此方養(yǎng)血和營(yíng)，通經(jīng)止痛，主治創(chuàng)傷后期或骨折愈合后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)不利、筋肉疼痛等癥及勞損退化性關(guān)節(jié)疼痛。

3 討論

平樂正骨認(rèn)為，創(chuàng)傷內(nèi)治法的“早期、中期、后期”三期辨治是一個(gè)系統(tǒng)過程，三期既有時(shí)間概念，又不為時(shí)間所限。平樂正骨藥物內(nèi)治法的辨證理念與方法，以氣血互根，氣血兼治為根本宗旨。創(chuàng)傷初期宜辨證選用攻下逐瘀、利水逐瘀、涼血祛瘀、通竅祛瘀、行氣消瘀、益氣化瘀等法。創(chuàng)傷中期患者腫痛減而未盡，瘀血尚有殘余，若繼用初期“攻破”之法，難免傷正氣，故應(yīng)及時(shí)更改，主要有通經(jīng)活絡(luò)、疏肝和胃、理氣止痛、調(diào)氣活血、活血接骨等方法，以實(shí)現(xiàn)調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀新生、接骨續(xù)筋等目的。創(chuàng)傷后期，患者或因傷重日久耗損元?dú)?，或因早期、中期攻伐失?dāng)而損傷正氣，多見虛證；也有因病久不愈，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，六淫外侵，情志內(nèi)傷而有邪實(shí)者。基于此，該期的主要內(nèi)治法有補(bǔ)中益氣法、氣血雙補(bǔ)法、益氣滋腎養(yǎng)血通經(jīng)法、補(bǔ)腎壯骨法、溫經(jīng)通絡(luò)法等，從而兼顧補(bǔ)正與祛邪，整體辨證施治，臨床療效確切[5]。平樂正骨關(guān)于創(chuàng)傷后期的藥物內(nèi)治法對(duì)創(chuàng)傷患者的臨床診治和機(jī)體恢復(fù)具有較重要的作用，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步探究與發(fā)掘。