高嘉瑋 余永鑫 阮詩瑋

《傷寒論》一直是諸醫(yī)家研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，其中關(guān)于少陽病的論述眾說紛紜，而深究少陽病的內(nèi)涵，可發(fā)現(xiàn)其涉及范圍之廣泛，癥狀之復(fù)雜，臨證把握有一定難度。通過各代傷寒大家對少陽病辨證方法的完善與總結(jié)，可從多個方面對少陽病進(jìn)行臨證辨識。今有阮詩瑋教授深耕醫(yī)林，匯通中西，提出中醫(yī)辨證論治之正邪辨證法[1]。正邪辨證法是從宏觀角度提出的辨識人體邪正斗爭狀態(tài)的臨證方法，是中醫(yī)辨證論治體系的重要組成部分。本文試從正邪辨證角度淺談少陽病的正邪辨治思路，管窺之見，多有不當(dāng)，望諸同道予以斧正。

1 少陽病辨證綱要

1.1 辨提綱癥《傷寒論》263條云：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！贝藯l為少陽病的提綱癥，凡臨床見此癥候可斷為少陽病無疑。少陽病之主方小柴胡湯證除了上述癥狀，還可見往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥狀，以及多種或見癥，具體可見第96 條文。101 條有云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！币虿窈C之繁雜，仲景直言小柴胡湯證之癥候“不必悉具”，而仲景“觀其脈證，知犯何逆”的辨證精神貫穿《傷寒論》始終，因此臨證只要見到提綱癥之癥候，或見小柴胡湯證主癥之一，均可辨為少陽病。李春紅[2]總結(jié)歸納為孔竅疾病、胸脅部位的病痛、往來寒熱與發(fā)作性疾病，病見脈弦者，均可從少陽病論治。

1.2 半表半里之排除法的運(yùn)用《傷寒論》本無半表半里之說，僅有148 條言及：“傷寒五六日，頭汗出……必有表，復(fù)有里也……此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病……可與小柴胡湯?！卑氡戆肜镆辉~，源于成無己之《注解傷寒論》，其言：“病有在表者，有在里者，有在表里之間者，此邪氣在表里之間，謂之半表半里證?！焙笫泪t(yī)家多崇此說，認(rèn)為少陽病的病位即在半表半里。半表半里定位非半數(shù)在表、半數(shù)在里，半數(shù)在表、半數(shù)在里即表里同病，按太陽表證、陽明里證的說法，當(dāng)指太陽與陽明合病，這在《傷寒論》原文中有不少論述。

半表半里為少陽病所在病所，其定位在表里分肉之間、陰陽溝通之處，故病在半表半里即可辨為少陽病。半表半里之病所辨析，可采用胡希恕老師的排除法，其認(rèn)為半表半里病所難明，然表里易知、陰陽易判，病不在表亦不在里，即在半表半里。癥狀屬陽，則為半表半里之陽證，即為少陽??；癥狀屬陰，則為半表半里之陰證，則屬厥陰病。故對于少陽病的辨治，若無提綱癥可辨的，則可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判斷出是半表半里之證，再進(jìn)一步結(jié)合寒熱、虛實(shí)的情況，可以判斷出是半表半里偏于陽證的少陽病，還是偏于陰證的厥陰病，然后再進(jìn)一步辨方證去治療[3]。

1.3 以“少陽主樞”為切入點(diǎn)孫秀娟等[4]認(rèn)為“少陽主樞”的內(nèi)涵在于少陽為經(jīng)脈之樞、營衛(wèi)氣血之樞、元?dú)庵畼?、臟腑之樞、津液之樞，故見病機(jī)屬經(jīng)脈屈伸不利、營衛(wèi)氣血不和、氣機(jī)調(diào)達(dá)不暢、臟腑藏瀉失調(diào)、津液輸布失約者，可從少陽病辨治。以“少陽為樞”作基礎(chǔ)病機(jī)展開的癥狀范圍涉及十分廣泛，因此有“小柴胡湯治百病”之說，實(shí)際是“少陽為樞遍及百癥”“百癥所指皆為樞機(jī)不利”。故臨床常見因樞機(jī)不利導(dǎo)致的發(fā)熱頭痛、納呆便溏、不寐難眠等，均可從少陽病辨治，何也？蓋因氣血失調(diào)可見發(fā)熱頭痛，臟腑失和可見納呆便溏，營衛(wèi)不交可見不寐難眠，而樞機(jī)不利所致遠(yuǎn)不止上述寥寥幾癥，故而“少陽主樞”是少陽病獨(dú)有的辨證方法。

2 正邪辨證法的內(nèi)涵

正邪概念源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤撔百\風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”人身健康無病且長壽之理在于內(nèi)守正氣、外避邪氣，正邪一旦失衡則疾病纏身，如《素問·百病始生》所云：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！睆?qiáng)調(diào)人病為正邪斗爭之勝負(fù)、結(jié)局。正邪辨證，包括辨正氣和辨邪氣兩方面[5]。辨正氣以了解正氣的虛實(shí)、體質(zhì)的寒熱；辨邪氣以分析邪氣盛衰、性質(zhì)歸屬、病情輕重，由此判斷病情發(fā)展趨勢和權(quán)衡用藥的分量[1]。具體而言，辨正氣的要點(diǎn)在于辨精、氣、血、津、液、神何正之虛，辨邪氣的要點(diǎn)在于辨六淫、戾氣、痰濁、瘀血、蟲毒等何邪之實(shí)，總結(jié)歸納成邪盛正未衰之實(shí)證、正虛邪不盛之虛證或正虛邪斂之虛實(shí)夾雜三種情況，最后再根據(jù)虛實(shí)之偏頗而定奪扶正與攻邪治法之權(quán)重。故正邪辨證是對疾病發(fā)生、發(fā)展變化的整體把握，正邪辨證思維貫穿于中醫(yī)臨證思維的全過程。

3 六經(jīng)病在正邪斗爭過程中的體現(xiàn)

《傷寒論》中六經(jīng)病的傳變規(guī)律即是正邪斗爭的全過程。初起太陽病在表，此多為邪實(shí)而正氣不虛，如麻黃湯證、桂枝湯證；邪氣深入見表里同病，如葛根芩連湯證、麻杏石甘湯證，此時邪氣在表也在里；邪氣入里則病在陽明，可見陽明經(jīng)證或腑證，湯如白虎湯、承氣湯類。至此太陽傳至陽明的過程，純實(shí)無虛，屬正盛邪實(shí)，故藥無論麻黃、桂枝、石膏、大黃等，均為攻邪而不見扶正，以方測證，太陽病、陽明病或二者合病應(yīng)為純實(shí)無虛。病至少陽之時，正邪斗爭則發(fā)生了變化，正邪紛爭于太陽、陽明二經(jīng)時各自耗傷，直至入半表半里時正邪各顯疲軟，因此少陽病之口苦、咽干不似陽明病所出現(xiàn)的大渴、大汗等癥狀之邪熱亢盛，往來寒熱亦不同于太陽病之惡寒發(fā)熱。正虛邪戀，邪在陰陽之樞紐何解？和法是也。故少陽病之主方小柴胡湯內(nèi)扶正氣、外疏邪氣，不似太陽汗法之辛散，亦不似陽明清下之苦寒，且少陽病治法禁汗、吐、下全是針對此時正虛邪戀之狀態(tài)而言。

少陽病邪正斗爭的結(jié)局是六經(jīng)病中疾病向愈或惡化的關(guān)鍵點(diǎn)，若此時藥不得法，邪氣深入則見太陰、少陰病證，而病至太、少二陰時，仲景處方予理中、四逆輩等以扶陽固脫為主，此時正邪狀態(tài)已是正虛邪不盛或正衰邪盛之狀態(tài)。輕者正虛邪不盛，在太陰之時扶助正氣則病情可愈，重者正衰邪盛，故少陰病證雖治法繁多，亦多見死證。病入厥陰則為陰盡陽生、陰證轉(zhuǎn)陽之時，此時正邪關(guān)系與少陽病正虛邪戀之狀態(tài)相同，區(qū)別在于癥狀的陰陽屬性。故胡希恕認(rèn)為半表半里之陽證為少陽病，半表半里之陰證為厥陰病。也因正虛邪戀之狀態(tài)，厥陰病主方烏梅丸立法亦為攻補(bǔ)兼施、寒熱并用。

4 少陽病的正邪辨證法

4.1 正虛邪戀，膠持難解正虛邪戀，膠持難解是少陽病本證的正邪狀態(tài)?！秱摗返?7 條指出：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食?！薄把鯕獗M”是少陽病正氣本虛的狀態(tài)，而此時邪氣入，正邪紛爭故見少陽病諸證。此條文揭示了少陽病的正邪病機(jī)。故在解讀小柴胡湯“和法”本質(zhì)時，亓潤智等[6]認(rèn)為小柴胡湯之和法必須是包含解表通里、補(bǔ)虛瀉實(shí)、寒熱平調(diào)多個方面的治法。據(jù)此，小柴胡湯證和解少陽的說法并不十分恰當(dāng)，小柴胡湯證之邪或在表里之間，或在表里皆有，但皆是以解表、補(bǔ)中、通里方法而解，使邪從表、從里而出，恢復(fù)人體正常的樞機(jī)，使邪有出路。故小柴胡湯的“和”法可作“合”字而解，即合扶正與祛邪為一法，徐徐補(bǔ)虛而緩緩瀉實(shí)曰“和法”是也。因此在臨證辨治時，當(dāng)首先辨患者的正邪狀態(tài)是否屬正虛邪戀，再接著從六經(jīng)辨證入手，若屬少陽病無疑，當(dāng)治以扶正祛邪之法，考慮應(yīng)用小柴胡湯。

4.2 正盛邪實(shí)，病似陽明少陽病本證屬正虛邪戀狀態(tài)，并見他癥者則有所變化，103 條云：“太陽病，過經(jīng)十余日……柴胡證仍在者，先與小柴胡……與大柴胡湯，下之則愈。”柴胡證仍在，當(dāng)辨為少陽病，而下之則愈，法從陽明病治法，故大柴胡湯證當(dāng)辨為少陽病兼陽明腑實(shí)證。大柴胡湯為小柴胡湯之變方，去扶正之人參、炙甘草而增祛邪之大黃、枳實(shí)、芍藥，從正邪辨證觀之，又似陽明病正盛邪實(shí)之狀態(tài)。再有172條云：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！贝藯l病證實(shí)在少陽，而有內(nèi)傳陽明之趨勢，故見下利、嘔吐等陽明胃腸癥狀，選方用黃芩湯或黃芩加半夏生姜湯以清熱止嘔，卻不似陽明正治之白虎湯、承氣湯類苦寒直折，故本證雖有內(nèi)傳陽明之變但邪氣尚在少陽，從正邪辨證來看仍屬少陽病正盛邪實(shí)證，病似陽明而未至也，治法從瀉少陽腑熱之實(shí)而解。

三陽經(jīng)中，太陽主表為開，陽明主里為闔，少陽主半表半里為樞。少陽是太陽、陽明表里之樞，維系著陽經(jīng)開闔[7]，少陽病兼陽明腑實(shí)證只見邪實(shí)而不見正虛，全因邪氣與正氣在半表半里紛爭之時，邪氣過于亢盛，少陽樞機(jī)不利，不能導(dǎo)邪外出，故邪氣直入陽明，見正氣未虛而邪氣亢盛之證。若少陽樞機(jī)尚能御邪，邪氣有內(nèi)傳陽明之趨勢但仍在少陽者，辨證為少陽病正盛邪實(shí)之證。

4.3 正不勝邪，少陽轉(zhuǎn)陰少陽病無正氣虛損之證，然有正不勝邪，少陽轉(zhuǎn)陰的情況，147 條云“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之……此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！眲⒍芍壅J(rèn)為柴胡桂枝干姜湯適用病機(jī)為邪陷少陽，膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒者[8]，故本方應(yīng)用時機(jī)仍在正虛邪戀之時，然此時的正虛除了包含小柴胡湯證本身“血弱氣盡”的情況，還應(yīng)有“太陰虛寒”的情況；邪實(shí)同樣除了包含“少陽郁火”的情況，還應(yīng)有“水飲內(nèi)結(jié)”的情況，太陰虛寒，水濕不得運(yùn)化，故水飲內(nèi)結(jié)不難理解。本證若治療得法，病在少陽即止；若治不得法，病可從少陽轉(zhuǎn)陰，內(nèi)陷太陰、少陰而成理中湯證或四逆輩，正邪關(guān)系又發(fā)生改變，多成脾、腎陽氣虛衰之證。在本證的正邪辨證法中，要著重辨析正虛的兩層內(nèi)涵、邪實(shí)的兩個方面，這就將柴胡桂枝干姜湯證與小柴胡湯證有所區(qū)分，且要在掌握正邪斗爭的基本規(guī)律后明晰本證下一步的進(jìn)展方向，若正邪斗爭至太陰、少陰階段，應(yīng)急用扶助陽氣之法以防止病勢惡化。

5 結(jié)語

以正邪辨證法為基礎(chǔ)，總體判斷邪正盛衰情況，再判斷病屬何正之虛、何邪之實(shí)，同時結(jié)合《傷寒論》原文即可對六經(jīng)之少陽病證全面掌握。阮詩瑋教授認(rèn)為，正邪辨證法是所有辨證法的前提，其除了可與六經(jīng)辨證相互補(bǔ)充，還可與八綱辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等相互結(jié)合，從而全面、客觀地辨析疾病狀態(tài)，指導(dǎo)施治辦法。