楊夢(mèng)琪 張向東 寇趙淅 趙明宇▲

腰痛已成為嚴(yán)重影響人們?nèi)粘Ｉ畹某Ｒ?jiàn)疾病之一[1]。臨床診療中若遇腰痛癥狀，常將其與腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄等腰椎疾病聯(lián)系在一起，而很少考慮到尾骨病變。趙明宇主任（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“趙師”）從事中醫(yī)臨床近20 年，在頸肩腰腿痛的中醫(yī)治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。其在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，部分腰痛（特別是下腰痛）癥狀與尾骨病變相關(guān)，故從尾骨進(jìn)行治療可有效緩解。趙師認(rèn)為，外力作用或分娩引起尾骨解剖位置改變[2]，周?chē)∪鉃榱司S持尾骨正常的解剖位置，長(zhǎng)期處于代償狀態(tài)，局部筋骨關(guān)系失衡，影響了整體筋骨的平衡，進(jìn)一步發(fā)展為下腰痛。本文擬在“筋滯骨錯(cuò)”理論的基礎(chǔ)上，從尾骨的解剖學(xué)特點(diǎn)、尾骨脫位相關(guān)腰痛的病因病機(jī)、診斷及治療等方面進(jìn)行討論。

1 尾骨的解剖特點(diǎn)

尾骨略呈倒三角形，由3～5 塊尾椎通過(guò)纖維組織連結(jié)融合而成，由肌肉、骶尾韌帶與骶骨承接，具有一定的活動(dòng)度，因此尾椎在受到外力撞擊時(shí)容易發(fā)生位移[3]。尾骨周?chē)饕街俏补羌?、肛提肌群和骶尾韌帶、肛尾韌帶等，這些肌肉韌帶具有維持尾骨正常解剖位置的作用[4]。

2 病因病機(jī)

《靈樞》將腰部、骶尾部皆痛的病癥稱(chēng)為“腰尻痛”“尻骨痛”。相關(guān)研究[5]認(rèn)為，外力作用及妊娠分娩是引起尾骨脫位的主要病因。人們?cè)谒さ箷r(shí)臀部著地，尾椎骨受到外力損傷造成移位；在陰道分娩時(shí)尾骨受到胎兒擠壓向后移位，同時(shí)肛提肌等肌肉和相關(guān)韌帶也受到極大程度的拉伸，進(jìn)而造成尾骨移位[6-7]。尾骨脫位及周?chē)∪?、肌腱長(zhǎng)久的痙攣，可進(jìn)一步累及腰部肌肉從而造成腰痛。

“筋滯骨錯(cuò)”理論認(rèn)為，尾骨脫位相關(guān)腰痛總屬筋滯、骨錯(cuò)，筋骨失衡。筋束骨，骨張筋，筋骨互依互用，二者之間存在一種動(dòng)態(tài)平衡。若尾骨的位置發(fā)生改變，骨錯(cuò)病變累及筋，造成筋強(qiáng)、筋歪、筋縱等病理狀態(tài)，筋滯又反過(guò)來(lái)影響骨錯(cuò)，造成尾椎處筋骨關(guān)系失衡[8-10]。研究[11-13]表明，脊柱的穩(wěn)定由動(dòng)力系統(tǒng)和靜力系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控維持，靜力系統(tǒng)即椎間盤(pán)、椎體、關(guān)節(jié)、脊髓等構(gòu)成的被動(dòng)系統(tǒng)，動(dòng)力系統(tǒng)即肌肉、肌腱的收縮運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，二者共同維持動(dòng)態(tài)平衡。靜力系統(tǒng)即為“骨”，動(dòng)力系統(tǒng)即為“筋”，筋骨并用，骨為筋附，筋為骨用，相互為用，動(dòng)靜系統(tǒng)通過(guò)筋骨的動(dòng)態(tài)平衡來(lái)維持脊柱系統(tǒng)的平衡，該平衡是相對(duì)的，動(dòng)態(tài)的。當(dāng)其中一方出現(xiàn)異常，筋滯或骨錯(cuò)，脊柱平衡遭到破壞，則會(huì)通過(guò)臨近關(guān)節(jié)的代償而維持一種病態(tài)的平衡，繼而導(dǎo)致一系列脊柱退變疾病[14]。尾骨脫位則尾椎的筋骨平衡遭到破壞，為了維持整個(gè)脊柱的平衡，機(jī)體調(diào)動(dòng)臨近的腰椎改變其筋骨狀態(tài)，維持一種病態(tài)平衡，腰椎也會(huì)隨之出現(xiàn)一系列問(wèn)題。尾骨周?chē)街募∪獬霈F(xiàn)“筋滯”，如盆底肌功能減弱，則筋束骨功能失調(diào)，尾椎骨的解剖位置和生理功能隨之出現(xiàn)問(wèn)題，整體脊柱平衡遭到破壞。相關(guān)研究[15-16]表明，盆底肌和腹肌同時(shí)收縮時(shí)能夠增加腹內(nèi)壓以維持脊柱穩(wěn)定，并且轉(zhuǎn)移脊柱所承受的負(fù)荷，盆底肌能夠激活腹部肌纖維的收縮，加強(qiáng)腹部肌肉活動(dòng)，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。若盆底肌功能減弱，長(zhǎng)久發(fā)展則尾骨“骨錯(cuò)”以及脊柱平衡穩(wěn)定失調(diào)，也是造成下腰痛的原因之一。

3 尾骨脫位相關(guān)腰痛的診斷

尾骨脫位的臨床癥狀多為腰骶部及臀部疼痛，咳嗽、排便時(shí)疼痛加重，側(cè)臥時(shí)疼痛減輕[17]，體征表現(xiàn)為尾骨處壓痛，X 線(xiàn)片多表現(xiàn)為尾椎連續(xù)性中斷，有成角表現(xiàn)。尾骨周?chē)Y(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，X線(xiàn)片檢查時(shí)尾骨易被重疊結(jié)構(gòu)遮擋[18]，造成診斷不準(zhǔn)確，而X線(xiàn)數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)可避免周?chē)M織的重疊干擾[19-20]，獲取更為直觀的圖像，避免誤診。

尾骨脫位導(dǎo)致的腰痛在臨床中常被誤認(rèn)為是由腰椎間盤(pán)突出或腰椎椎管狹窄所引起，因此，在下腰痛患者的問(wèn)診中應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)外傷史或分娩史，在體格檢查中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)尾骨的檢查。對(duì)于有臀部摔傷史或分娩史的患者，應(yīng)著重檢查尾骨情況，行尾骨影像學(xué)檢查，以明確病因。

4 “筋滯骨錯(cuò)”理論指導(dǎo)下的治療

依據(jù)“筋滯骨錯(cuò)”理論，尾骨脫位相關(guān)腰痛的治療，要遵循“整體與局部相結(jié)合”“以骨為先”的原則，以糾骨錯(cuò)為主，理筋滯為輔。骨正則筋自柔，治療中先恢復(fù)尾骨的正常解剖位置，周?chē)街慕畹玫绞婢彛补敲撐凰a(chǎn)生的腰痛隨之緩解。

4.1 手法復(fù)位復(fù)位前與患者進(jìn)行溝通，征得患者的同意，復(fù)位過(guò)程注意保護(hù)患者隱私。復(fù)位前囑患者排空大便，側(cè)臥于床邊緣，雙腿屈曲靠近腹部。醫(yī)者右手戴無(wú)菌手套后，食指涂抹石蠟油，然后進(jìn)入患者肛門(mén)內(nèi)，觸摸到脫位的尾骨，依據(jù)X線(xiàn)片輔助，將尾骨撥回正確的位置（以尾骨前脫位為例，右手食指鉤住向前脫位的尾骨，向上抬），復(fù)位過(guò)程中囑患者放松，做深呼吸，同時(shí)不斷做屈曲、伸直雙下肢的運(yùn)動(dòng)，待手指感受到咔嗒的響動(dòng)，即為復(fù)位成功。復(fù)位后囑患者盡量避免久坐，使用尾骨墊，減少久坐對(duì)尾骨帶來(lái)的壓力，保持大便通暢。

4.2 功能鍛煉通過(guò)指導(dǎo)患者功能鍛煉，增強(qiáng)腰腹部和盆底肌肉力量，從而維持脊柱整體與局部的平衡，是改善腰部疼痛和功能障礙的重要治療手段。分布于腰椎處的豎脊肌、多裂肌、髂腰肌，和分布于腹部的腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹直肌等，通過(guò)維持腹內(nèi)壓以保持脊柱的穩(wěn)定，因而腰腹肌力量平衡是維持脊柱穩(wěn)定的重要因素[21-23]。肌肉力量得到增強(qiáng)，筋的病理狀態(tài)（如筋強(qiáng)、筋弛、筋縱、筋歪等）得到改善，筋束骨生理功能恢復(fù)正常，病情則得到控制。

盆底肌由肛提?。◥u骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂尾肌）和尾骨肌等組成，像一個(gè)黏合劑，將恥骨、尾椎等聯(lián)合在一起，維持著盆腔和腹腔器官的穩(wěn)定[24-25]。尾椎所附著的肌肉多由盆底肌構(gòu)成，進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，則肌肉力量增強(qiáng)，有助于維持復(fù)位后尾骨保持其原有位置，也有助于尾椎筋骨平衡的恢復(fù)。對(duì)于妊娠婦女，鍛煉盆底肌肉力量，也可以從源頭預(yù)防分娩所帶來(lái)的尾骨脫位。

5 討論

在臨床診療中，醫(yī)者容易忽略尾骨脫位所導(dǎo)致的腰痛癥狀，未能有效治療，就會(huì)導(dǎo)致患者腰痛久治不愈，病勢(shì)纏綿。臨證時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的既往史和發(fā)病因素，結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查來(lái)確認(rèn)腰痛是否與尾骨脫位相關(guān)，明確病變因素。對(duì)于尾骨脫位相關(guān)腰痛這類(lèi)疾病，平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論認(rèn)為該病病因病機(jī)為“筋滯”與“骨錯(cuò)”所造成的筋骨失衡，脊柱失衡，主張以整體辨證、以骨為先、恢復(fù)筋骨平衡為原則來(lái)治療。整體辨證即兼顧尾椎與腰椎、脊柱的整體關(guān)系；以骨為先強(qiáng)調(diào)的是對(duì)骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序，因尾骨“骨錯(cuò)”病變?yōu)楦疽蛩?，治療時(shí)應(yīng)先著手處理根本因素，采取手法整復(fù)對(duì)尾骨進(jìn)行復(fù)位，骨正則筋自柔，即中醫(yī)理論所強(qiáng)調(diào)的“治病求本”理念；后輔以尾骨周?chē)∪饧把共亢诵募∪夤δ苠憻?，筋?qiáng)則骨縛，筋骨關(guān)系恢復(fù)平衡，則病祛痛消。