滑宏巨 段青 王曉紅 盧海瑞

(1 寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，銀川，750021； 2 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所，北京，100700)

低血壓病在睡眠醫(yī)學科常見，與精神疾病關(guān)系密切，易引起抑郁[1-2]，也是本學科治療的一個難題，低血壓治療不佳影響其他睡眠疾病控制效果。西藥治療該病藥物不多，主要是米多君、屈昔多巴、溴吡啶斯的明等擬交感神經(jīng)藥物，增加周圍血管阻力，氟氫可的松增加中心血容量等，長期應用面臨不良反應多的問題[3]。近30多年來我國中醫(yī)藥有關(guān)治療報告較多，系統(tǒng)性研究和大規(guī)模臨床試驗少，沒有形成廣泛共識和指南。我們整理此研究，希望未來為治療該病積累共識。

1 辨證施治

1.1 炙甘草湯 炙甘草湯加減以益氣滋陰、通陽復脈。劉波應用該方加減治療體質(zhì)性低血壓：甘草15 g，白芍30 g，麥冬15 g，阿膠20 g(分5～6次烊化兌服)，麻仁10 g，黨參15 g，桂枝10 g，生姜10 g，大棗10 g。陰虛甚者加枸杞子15 g，地黃15 g，黃精30 g；陰虛腸燥者用生地黃；血虛精虧者用熟地黃；陽虛加肉桂10 g，鹿角霜10 g，肉蓯蓉30 g。認為該病陰虧血少，氣虛陽弱，治療從氣血陰陽調(diào)治。從氣血陰陽單一調(diào)治其效不佳，根據(jù)中醫(yī)學氣血互生、陰陽互根的對立統(tǒng)一辨證觀點，確立其治則為滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽、復脈升壓。炙甘草湯原為《傷寒論》治療外感病心動悸、脈結(jié)代，后世溫病學派又稱復脈湯。主要是滋陰養(yǎng)血，次為益氣溫陽，故原方重用生地黃，而桂枝量偏小。體質(zhì)性低血壓癥屬虧損不足、正氣虛弱之雜病，此與傷寒、溫病的病機不同，因生地黃性寒滋膩，有礙脾胃運化，易致脾虛便溏，故原方棄用，改用補血柔肝之劑白芍，與原方中之炙甘草、桂枝、生姜、大棗合而為桂枝湯(陽旦湯)，取其陽旦陰生、陽中求陰、陰陽互補互根，桂枝用量宜適中，地黃在隨癥加減中靈活運用[4]。李興民應用該方治療體質(zhì)性低血壓，去麻仁加枳實、金香葉、竹節(jié)參，改生姜為干姜，益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通絡、強心復脈取得良好療效[5]。李瑞芝認為低血壓屬氣血兩虛，藥用炙甘草12 g，生地黃20 g，麥冬、麻仁、桂枝各10 g，黨參15 g，阿膠10 g(烊沖)，當歸、神曲各12 g，炒酸棗仁20 g，白術(shù)12 g，生姜3片，大棗6枚[6]。王金華治療該病藥用人參50 g，炙甘草30 g，生地黃20 g，桂枝6 g，麥冬20 g，麻仁10 g，大棗10枚，柴胡3 g，升麻24 g，阿膠30 g(烊化)[7]。李桂珍藥用炙甘草30 g，生姜9 g，人參6 g，麥冬10 g，生地黃10 g，桂枝9 g，阿膠10 g，麻仁10 g，大棗10枚，紅糖30 g[8]。

1.2 補中益氣湯 補中益氣湯加減以補中益氣、升陽舉陷。田藝認為低血壓是脾胃虛弱不能運化水谷，氣虛而清陽不升，濁氣不降而致眩暈，藥用黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，當歸、陳皮各10 g，柴胡8 g，升麻、炙甘草各6 g；心悸多夢加酸棗仁、柏子仁各20 g；頭痛加蔓荊子10 g；眩暈加熟地黃、白芍各15 g，天麻6 g；苔白膩加半夏10 g，茯苓15 g[9]。宋艾云應用該方補氣虛，升清陽，藥用黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)12 g，柴胡5 g，陳皮10 g，升麻5 g，當歸12 g，甘草6 g，川芎10 g，白芍15 g，熟地黃15 g[10]。郭龍玉認為該病是脾胃虛弱、氣血兩虛、心失所養(yǎng)所致，藥用炙黃芪50 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，升麻10 g，桂枝15 g，附子15 g，炒酸棗仁15 g，五味子15 g，陳皮9 g，炙甘草10 g[11]。鄧曉瑋等應用該方治療血液透析低血壓有效，認為低血壓是機體精不化氣和腎元虧乏，益氣升陽方，藥用陳皮、白術(shù)、人參、當歸各10 g，甘草15 g，炙黃芪20 g，升麻和柴胡各5 g，伴有腰膝酸軟的癥狀加山萸肉30 g；伴有遺精則加冬蟲夏草15 g，補骨脂10 g[12]。徐榮鵬認為低血壓是脾肺氣虛、氣損及陽、氣損及陰、氣虛致瘀。藥用黃芪30 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，當歸15 g，桂枝10 g，白芍10 g，酸棗仁20 g，夜交藤40 g，麻仁15 g，玄參15[13]。崔相華認為低血壓是氣血不足、運行無力，不能上榮于頭。藥用炙黃芪50 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，升麻10 g，桂枝15 g，制附子15 g，炒棗仁15 g，五味子15 g，陳皮9 g，炙甘草10 g[14]。

1.3 八珍湯 八珍湯加減以益氣養(yǎng)血。廖大發(fā)認為低血壓多由思慮過度、情志不暢，導致氣機阻滯、勞傷營血、升降失常、元神失養(yǎng)。用八珍湯加味重在疏肝解郁、調(diào)暢氣機。藥用人參、茯苓、白術(shù)、熟地黃、郁金各15 g，炙甘草、五味子、柴胡各10 g，當歸、白芍、川芎各12 g，黃芪30 g，炒棗仁18 g[15]。何強認為低血壓是氣血兩虛；李正方認為身體虧虛、氣虛陽弱或飲食勞逸失節(jié)損傷中氣、濕邪內(nèi)阻、陰陽失調(diào)所致。應用人參15 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，當歸15 g，熟地黃20 g，白芍15 g，川芎30 g。氣虛嚴重加黃芪30 g，柴胡20 g；兼寒象加桂枝10 g，吳茱萸15 g；血虛嚴重加阿膠15 g，雞血藤10 g；腎虛加杜仲15 g，川續(xù)斷10 g[16-17]。李中平應用該方治療低血壓頭痛有效，藥用黨參30 g，白術(shù)18 g，茯苓25 g，當歸15 g，合歡花20 g，丹參25 g，川芎15 g，黃芪40 g，防己15 g，酸棗仁15 g，甘草10 g[18]。李雪霞研究八珍湯加減治療血液透析低血壓有效[19]。張志紅自擬參芪精草升壓湯補氣養(yǎng)血、升陽升壓、治療低血壓有效，我們歸納與八珍湯方劑類似，藥用黨參、黃芪、黃精各30 g，生甘草、當歸各15 g，升麻、柴胡各6 g，白芍12 g，大棗5個。心煩失眠、多夢健忘者加炒棗仁30 g，遠志、夜交藤各15 g；腰膝酸軟者加川續(xù)斷、炒杜仲各18 g；血虛甚者加雞血藤30 g，熟地黃15 g；陽虛者加桂枝9 g，附片6 g(先煎半小時)；陰虛火旺者加知母12 g，黃柏10 g[20]。

1.4 升陷湯 升陷湯加味以益氣升陷。張聰雪認為體位性低血壓是脾胃氣血虧虛、中氣不足、中氣下陷、升舉鼓動無力，腦失所養(yǎng)所致。治療以益氣補血活血、升陽舉陷、補益肝腎，藥用太子參20 g，炙黃芪30 g，麥冬10 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，玄參10 g，川芎10 g，丹參30 g。氣虛明顯者加炙黃芪80 g，改太子參為黨參20～30 g，黃精20 g；陰虛為主者加石斛10 g；血瘀明顯者川芎加至20～25 g，赤芍10～20 g；納差、腹脹、便秘明顯者加焦麥芽15 g，木香10 g，砂仁10 g(包)，枳實15 g，厚樸10 g[21]。戴雙明應用補氣升壓湯方，藥用生黃芪30 g，黨參20 g，附子、炙甘草、白術(shù)、柴胡、陳皮各12 g，當歸15 g，升麻10 g[22]。趙宇川認為低血壓是肺脾氣虛、生化乏源、氣血不充，方以升壓湯，藥用黨參、黃芪各30 g，白術(shù)、大棗、當歸各18 g，柴胡、桂枝、白芍、陳皮各12 g，升麻、炙甘草各6 g[23]。

升陷湯首見于張錫純所著《醫(yī)學衷中參西錄》，用于治療“大氣下陷”諸證。該方由生黃芪、柴胡、知母、桔梗、升麻組成。認為“此氣能撐持全身，振作精神，以及心思腦力，官骸動作”。龔麗治療低血壓原方加仙鶴草、黨參益氣，五味子、烏梅、山萸肉、龍骨、牡蠣養(yǎng)陰，收斂虧損之元氣，助大氣上升。氣虛加人參；血虛加當歸、白芍、阿膠；陰虛加生地黃、熟地黃；陽虛加鹿角片、附子、肉桂[24]。

2 因病施治

科學評價藥物效果診斷統(tǒng)一最重要，雖然如下研究樣本不多，但一些中醫(yī)觀點獨特，故中西醫(yī)結(jié)合在此一并概述。

2.1 體質(zhì)性低血壓 該病應用炙甘草湯治療效果好，評價多[4-5]。張翠英認為該病多見于體質(zhì)較弱的女性，其病因多為稟賦不足、久病不愈、耗傷氣血，或失血之后、虛而不復，或脾胃虛弱、不能運化水谷化生氣血，致氣血虧虛應用補中益氣湯加減有效。藥用炙黃芪15 g，人參10 g(另煎)，炙甘草12 g，白術(shù)12 g，橘皮8 g，當歸10 g，炙麻黃5 g，細辛3 g，枳殼6 g。氣虛甚者用黃芪25～30 g；陽虛加桂枝10 g，補骨脂15 g，或鹿角粉3 g(吞服)；偏寒加肉桂6 g，干姜10 g；血虛加熟地黃10 g，阿膠15 g(烊化)，紫河車粉8 g(吞服)；陰虛加桑椹12 g或枸杞子12 g；痰多加半夏12 g；納差加焦三仙各12 g[25]。褚為民認為該病是陽虛氣滯，頭暈、煩躁、易怒、眠差等癥，雖似肝陽上亢，實則陽虛氣滯、清空失養(yǎng)。故應以溫陽通陽散滯為原則，并結(jié)合癥狀，適當加入安神等治標之品，以求標本兼治奏效。然本病多因遺傳因素所致，故治本病不易，癥狀常反復。治療上溫陽通陽散滯太過，則有陽升陽亢之慮，故用藥不宜過久。所加安神之品，除有治標之功外，亦含制陽亢之力。且古有醫(yī)家云：所過四十，陰氣自半。因此隨著患者年齡增長，陰氣漸衰，常會出現(xiàn)陽氣逐漸相對充盈甚至陽亢之象，故用藥宜慎重應用。應用陽和湯治療，藥用熟地黃、白芥子、鹿角膠、肉桂、姜炭、麻黃、生甘草[26]。楊尊彝應用右歸飲治療該病效果好，溫補腎陽填精補血，主治元陽不足，先天稟衰之癥。該病大多體質(zhì)瘦弱，以虛證居多。方中肉桂、附子加鹿角膠溫補腎陽、填精補髓；熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、杜仲、滋陰益腎和養(yǎng)肝補脾，當歸補血養(yǎng)肝。諸藥配伍“補腎之中兼顧養(yǎng)肝益脾，使腎精得他臟之化于而虛損易復，溫陽之中參以滋陰填精，則陽氣得陰精滋養(yǎng)而生化無窮”。右歸飲主要為補腎之品，且附子、肉桂辛溫剛燥，不宜久服，所以患者只有出現(xiàn)陽虛之證時方可施用，在治療中常加龍骨、牡蠣、珍珠母等以潛浮陽，補陽之中不要傷陰[27]。

2.2 體位性低血壓 鄭紹周、趙肖華等應用補中益氣湯治療本病效果好[28-29]，認為老年人患本病多以氣血虧虛為主，又兼可伴有“痰飲”“血瘀”“腎虛”，或者上述多種致病因素同時存在。故治療方以補中益氣湯為主方，結(jié)合臨床辨證加減：益氣、健脾、化痰、補腎、活血、通絡，藥用人參10 g，黃芪30 g，白術(shù)25 g，柴胡12 g，升麻12 g，山萸肉20 g，巴戟天20 g，紅花20 g，水蛭10 g，川芎20 g，淡附片10 g，麥冬30 g，黃精30 g，砂仁10 g，桂枝10 g。張聰雪等應用升陽舉陷湯治療該病有效[21]。陳仙菊應用生脈穩(wěn)壓湯加丹參方并配合針灸、按摩關(guān)元、氣海、三陰交、合谷等穴位取得良好效果，藥用西洋參6 g，麥冬12 g，五味子10 g，制附子10 g，黃精20 g，炙甘草6 g，丹參20 g[30]。

2.3 中成藥上市制劑 生脈飲、人參生脈口服液、生脈顆粒、參麥注射液、參附注射液等成藥已經(jīng)應用多年，治療低血壓有效，機制明確，中西醫(yī)均廣泛應用。

3 總結(jié)

低血壓辨證較難統(tǒng)一，但一些方劑便利使用能夠解決臨床低血壓合并失眠類疾病問題。以上方劑報告治療低血壓有效率均很高，主要是自身前后對比研究，無隨機對照研究，研究結(jié)果的證據(jù)級別不夠高。以上各個方劑的加減治療低血壓，主藥類似。核心治療是補氣滋陰養(yǎng)血，兼顧健脾補腎、溫陽、安神、通絡等。常用藥物有黃芪、人參、紅參、黨參、太子參、黃精、甘草、麥冬、五味子、石斛、當歸、阿膠、龜甲、雞血藤、大棗、白芍、茯苓、白術(shù)、砂仁、生地黃、熟地黃、山茱萸、枸杞子、桂枝、附子、肉桂、鹿角、菟絲子、陳皮、枳實、升麻、柴胡、葛根、川芎、丹參等。