穆楊，楊菁

醫(yī)學是一門操作占比很高的學科，對醫(yī)學生的臨床操作動手能力極具要求。然而隨著醫(yī)改步伐的不斷推進、醫(yī)療法律法規(guī)的制定實施、信息傳播媒介和渠道的增多以及社會前進步伐中病人自我保護認識的覺醒，醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)訴求無法得到病人的理解、支持和配合，技能教學逐步成為醫(yī)學教育的短板和薄弱環(huán)節(jié)，需要在今后的醫(yī)學教育中重點強化［1］。全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽由教育部、衛(wèi)生部主辦，教育部醫(yī)學教育臨床教學研究中心承辦，其開辦宗旨在于鞏固包括基礎理論、基本知識、基本技能在內(nèi)的醫(yī)學綜合能力，促進醫(yī)學理論與臨床實踐的有效接軌，同時通過技能競賽重申團隊協(xié)作能力和創(chuàng)新精神的重要價值，在競賽中不斷探索醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，推進臨床實踐教學的深化改革［2］。自全國大學生臨床技能競賽首次舉辦至今，各大高等院校對其重視程度及其影響范圍日漸增加，此項賽事的舉辦對于樹立技能操作在臨床醫(yī)學教育中的重要地位，促進理論與實踐相結(jié)合的臨床醫(yī)學教學模式改革極具催化作用。本研究根據(jù)筆者參加醫(yī)學生臨床技能培訓及競賽的經(jīng)歷，從臨床技能競賽角度淺談婦產(chǎn)科學操作技能臨床教學中存在的問題，結(jié)合筆者從事婦產(chǎn)科學的臨床帶教經(jīng)驗，提出對于婦產(chǎn)科臨床教學的相關建議。

1 婦產(chǎn)科學臨床技能教學中存在的問題

1.1 規(guī)范化教學標準和系統(tǒng)培訓的缺失臨床技能培訓過程暴露出的一個主要的問題就是，缺乏統(tǒng)一的教學和評價標準，這個問題同樣也存在于婦產(chǎn)科學的臨床教學中。在技能競賽培訓階段，參賽選手沒有標準化的技能培訓資料，從而導致在技能操作步驟方面存疑較多，在實際操作過程中許多細節(jié)問題也沒有統(tǒng)一的標準。在婦產(chǎn)科學臨床技能帶教方面，學生某項臨床技能的獲得，多是由見習或?qū)嵙曔^程中的臨床帶教老師傳授，缺乏臨床技能系統(tǒng)性的培訓課程。對23 名臨床帶教學生的調(diào)查分析顯示，其中有21名（91.30%）沒有接收過系統(tǒng)的技能培訓；既往接受技能課程開展次數(shù)＜3次的有15名（65.21%），3～5 次的有6 名（26.09%），＞5 次僅有2 名（8.70%），充分說明了操作技能課程缺乏重視的問題；有22名（95.65%）的學生認為有必要開展規(guī)范的臨床技能操作課程；僅有3 名（13.04%）參加過基于問題的教學模式（PBL）、病例導入式教學法（CBS）、情境教學等新型教學課程；23（100%）認為有必要開展新型教學模式。在臨床帶教中，針對婦科檢查+取分泌物此項技能的考查顯示，盡管大多數(shù)學生均對婦科檢查這項操作的基本步驟有所了解，然而在實際操作中仍存在各種各樣的細節(jié)問題，例如視診過程是否用手將大小陰唇分開觀察其尿道口和陰道口的外觀，窺陰器的正確放置和取出手法，取分泌物過程中白帶，人乳頭狀瘤病毒和液基薄層細胞學檢查留取的先后順序等。因而，結(jié)合臨床技能競賽中存在的問題及臨床帶教經(jīng)驗，規(guī)范化技能培訓的缺失已成為婦產(chǎn)科學操作技能臨床教學中的一個重大問題。

1.2 基礎理論和臨床實踐脫軌，臨床思維能力不足我國的醫(yī)學教育長期受到“統(tǒng)一教學計劃，統(tǒng)一教學大綱，統(tǒng)一教材”的教學模式的熏陶影響，在臨床教學工作中始終秉承“重理論輕實踐，重知識傳授，輕操作技能和科研能力訓練”的陳舊觀念［3-4］。在基礎理論知識向臨床具體操作轉(zhuǎn)化過渡的銜接階段，許多隱藏的問題也浮出了水面，理論知識與臨床實際無法快速接軌和有效地融會貫通。技能競賽的大多數(shù)項目以技能操作為主，在很大程度上彌補了醫(yī)學生在臨床實踐技能上的缺失［5］。近年來，競賽的題目設計不再是直接告訴操作者應該完成哪項操作，而是以病例分析的形式讓參賽選手通過已有的理論知識進行分析，然后決定進一步治療策略，進而完成相關操作。這一新型考查模式的出現(xiàn)，就暴露出參賽選手臨床思維能力缺乏，臨床判斷不準確等問題。筆者參與臨床技能競賽過程中，就曾經(jīng)出現(xiàn)過相似問題。例如競賽中的試題：女性，32 歲，停經(jīng)47 d，腹痛伴陰道流血6 h，體溫38.5 ℃。結(jié)合詢問病人病史及完善相關檢查，不難得出，這是一個稽留流產(chǎn)伴有發(fā)熱的病例。由于清宮這一項操作的禁忌證之一是感染急性期，實際操作中，部分選手因為考慮到禁忌證的存在選擇了先抗炎，降溫后再行操作，忽視了其宮內(nèi)殘留胚胎可能是導致其發(fā)熱并加重感染癥狀的原因。上述問題的存在就體現(xiàn)出了學生臨床思維能力不足的問題。婦產(chǎn)科學臨床帶教過程也暴露了同樣的問題，學生在遇到課本上熟知的臨床病例時，無法將理論知識和實際操作有效結(jié)合起來，因而在處理病人過程中缺乏正確的判斷。在接診病人時，熟知病史的詢問和檢查的完善，然而在選擇治療方案時猶豫不決，無法作出正確的判斷，理論和實際無法有效接軌。因此，理論知識和實際臨床操作不能有效融會貫通，缺乏臨床思維能力也是婦產(chǎn)科學臨床教學中的又一個重大問題。

1.3 醫(yī)患溝通欠佳，缺乏人文關懷隨著日趨緊張的醫(yī)患關系，學生在實際操作訓練過程中難以接觸到真實病人，競賽中大部分操作都是在模型上模擬進行的，缺乏真實感，所以很多時候會忽略了自己面對的是一個實實在在的人，存在著缺乏人文關懷、操作過于暴力、忽略病人感受等問題。當今社會，由于醫(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)患糾紛的發(fā)生已屢見不鮮。早在1987年，醫(yī)生交往交流能力的評估已經(jīng)納入成為英國醫(yī)學會醫(yī)生資格考試的重要考查內(nèi)容［6］，良好的醫(yī)患溝通能力，已成為一名合格醫(yī)生的必備條件和基本素養(yǎng)。技能競賽中就暴露了許多這一方面的問題，例如婦科操作過程中專注于操作步驟的完成，缺乏對病人隱私的保護，動作不夠輕柔，過于暴力，忽視病人的主觀感受；兒科操作過程中機械化的操作方式，沒有注意到對兒科病患的心理安撫；操作過程過于程序化，缺乏與病人之間的交流等。在婦產(chǎn)科操作技能的臨床帶教中也出現(xiàn)了相似的問題，例如婦科操作過程手法暴力，病人就醫(yī)體驗差；男醫(yī)生對病人開展婦科操作時沒有照顧病人的心理；以上問題的存在都會一定程度上增加病人對醫(yī)生的抵觸情緒，降低醫(yī)患之間的信任，從而增加了后續(xù)醫(yī)療活動開展的難度。近年來，競賽培訓的一些環(huán)節(jié)將醫(yī)患溝通和人文關懷納入考核標準，從而增加了參賽選手對醫(yī)患溝通和人文關懷的重視程度。然而，醫(yī)學生在此方面仍有所欠缺，需要采取相應措施重點強化。

2 從臨床技能競賽出發(fā)給予婦產(chǎn)科臨床教學的建議

2.1 促進臨床教學的規(guī)范性，強化系統(tǒng)培訓醫(yī)學生臨床教學內(nèi)容涵蓋理論教學，見習教學和實習教學等3 個部分。臨床教學作為醫(yī)學教育的重要基石，其價值在于讓醫(yī)學生在此階段獲取充分的理論知識，扎實的臨床技能和良好的醫(yī)患溝通技巧，從而為今后的醫(yī)療執(zhí)業(yè)生涯打下基礎［7］。婦產(chǎn)科學是一門操作屬性極強的學科，因此，在婦產(chǎn)科學的臨床教學活動中，要加強臨床教學的規(guī)范性，尤其要針對臨床技能教學的缺失加強系統(tǒng)培訓。首先，應該結(jié)合教學大綱，對臨床操作的教學內(nèi)容制定統(tǒng)一的教學標準，對臨床帶教老師進行規(guī)范化的培訓，臨床授課之前帶教老師應集體備課，對臨床操作的具體步驟和細節(jié)再次統(tǒng)一，同時規(guī)范臨床考核標準。有研究針對某醫(yī)學院校的66 位帶教老師進行匿名調(diào)查，結(jié)果顯示，約有75.8%帶教老師認為應當每1～2 年進行一次臨床教師教學培訓，約有89.4%的帶教老師認為參加培訓對自己的臨床教學有較大幫助，需要采取多種措施加強對臨床教師的規(guī)范化培訓［8］。因此，在婦產(chǎn)科學的臨床操作技能教學中，需要通過規(guī)范臨床教學的每個環(huán)節(jié)，加強學生的系統(tǒng)培訓，增強學生的臨床實際操作能力和操作規(guī)范性。在此基礎之上，加強對學生的系統(tǒng)培訓強度，如增設技能操作課程，開放技能培訓中心，以學生自主操作和演練為主，帶教老師于一旁輔助，在反復練習中不斷強化學生的臨床操作能力。

2.2 通過PBL，CBS 和情境教學等新型教學模式，鞏固提升學生臨床思維能力和臨床實際問題的處理應變能力PBL 是一種新型的自主學習模式，早在1969 年由美國神經(jīng)病學專家Barrows 教授提出并創(chuàng)建。該教學模式的宗旨在于以臨床實際問題為導向，讓學生通過獨立或團隊協(xié)作的方式來處理解決實際的臨床問題，從而達到自主學習和掌握知識的目的。CBS 實際上是對PBL 的一種延伸，是以病例作為引導，讓學生通過典型病例對某一類疾病進行學習和全面掌握的一種新型自主學習模式［9-10］。目前，PBL 和CBS 已在國際教學領域得以實踐和推廣，其在國內(nèi)教學中的應用也在不斷開展［11-16］。許多研究都揭示了，與傳統(tǒng)教學模式相比，PBL 和CBS教學模式可顯著提升學生的理論及操作成績，教學滿意度也有所增加［17-21］。有學者對PBL 教學模式在婦產(chǎn)科學臨床教學活動中的作用和應用價值進行了初步探索，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBL 教學法可顯著調(diào)動學生學習的主觀能動性，有效激發(fā)學生的臨床思維能力［22］。還有學者對PBL結(jié)合CBS教學模式在婦產(chǎn)科學臨床見習教學中的應用價值進行了初步探索，結(jié)果提示PBL結(jié)合CBS授課模式可以顯著提高學生的考試成績［23］。上述研究都說明，PBL 結(jié)合CBS 的新型教學模式在婦產(chǎn)科學的臨床教學活動中具有極大的應用潛能和前景。情境教學模式是指在教學活動開展過程中，帶教老師通過有目的地引入或者創(chuàng)造一個生動具體的場景，以此點燃并激發(fā)學生的學習興趣，以具體的生動場景促進情感活動和認知活動的有機結(jié)合，從而達成教學目的、完成教學活動要求的一種教學方式。醫(yī)學情境教學模式，是通過設立特殊的醫(yī)學情境，讓醫(yī)學生通過自己的醫(yī)學理論知識和操作技能，達到解決醫(yī)學問題，從而掌握醫(yī)學知識的目的。針對23 名帶教學生的調(diào)查分析顯示，其中僅有3名學生參加過新型教學課程，大部分學生在既往學習過程中沒有接觸過新型教學模式。而學生的意愿調(diào)查分析顯示，幾乎所有的學生都對上述提到的新型教學模式興趣濃厚。有研究將情景教學模式應用于八年制醫(yī)學生兒科學的操作技能培訓課程中，結(jié)果提示，情景模擬教學模式可顯著提高八年制醫(yī)學生的操作技能和溝通能力，在兒科學的技能教學中具有重要的應用意義［24］。上述教學模式的有效結(jié)合，可以在臨床教學中模擬真實的就醫(yī)場景，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，可作為新型教學模式應用于婦產(chǎn)科學臨床教學中，從而增強學生的臨床思維能力。

2.3 將新型教學模式應用于醫(yī)患溝通課程，提高醫(yī)學生醫(yī)患交流和溝通技能國外醫(yī)學教育已將醫(yī)患溝通能力納入醫(yī)學生考核的重要組成部分，具備良好的醫(yī)患溝通能力，是一名臨床醫(yī)學生向合格的臨床醫(yī)生蛻變的必備條件和必備技能。針對某公立醫(yī)院的醫(yī)患溝通現(xiàn)況，選取一部分人群，結(jié)合其自身的就醫(yī)經(jīng)歷進行調(diào)查分析顯示，約有84.87%的被調(diào)查者從自身就醫(yī)經(jīng)歷出發(fā)認為需要對醫(yī)務人員醫(yī)患溝通技能進行重點培養(yǎng)和強化［25］。作為未來的醫(yī)務工作者，醫(yī)學生需要在學習階段針對此項技能重點強化，從而為未來的醫(yī)療職業(yè)生涯打下基礎。然而，目前在醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面，國內(nèi)還缺乏相應教學課程，或者僅僅停留在簡單的理論課程教學階段，缺乏醫(yī)患溝通技能的深入培養(yǎng)和強化課程。而新型教學模式的出現(xiàn)就為提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力提供了一個新的教學思路。在骨科的臨床教學中，分別采用傳統(tǒng)教學模式和加強醫(yī)患溝通能力教學模式進行教學，學習結(jié)束后對其進行教學評價，結(jié)果提示：加強醫(yī)患溝通能力教學模式可顯著提高學生臨床分析能力，且該組學生的臨床實習教學評價較高。上述結(jié)果提示，加強醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)不僅可以顯著提升教學質(zhì)量還可獲得更好的教學評價，在臨床醫(yī)學生的教學培養(yǎng)中具有十分重要的應用價值［26］。有研究對婦產(chǎn)科醫(yī)師采取情景模擬教學和案例教學模式相結(jié)合的方法進行臨床教學培訓，考核結(jié)果顯示上述新型教學模式的開展可以顯著提高醫(yī)生的考核成績和醫(yī)患溝通能力，在今后的臨床教學中具有重要的推廣和應用價值［27］。此外，還有研究將情景模擬醫(yī)療糾紛教學法在臨床技能教學活動中加以實踐和應用，并對教學效果進行評價分析，結(jié)果顯示，情景模擬醫(yī)療糾紛和臨床技能教學兩者的有效結(jié)合，能夠充分發(fā)揮其各自優(yōu)勢，學生在臨床實際問題的處理應變能力，臨床技能操作的規(guī)范性和熟練程度，醫(yī)患交流溝通技巧，人文關懷以及法律知識等方面，其理論成績和實際操作掌握能力均有較大提高，教學活動質(zhì)量得到明顯的改善和提升［28］。此外，還有學者在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的臨床教學活動中，將情景式案例分析教學法和標準化病人進行聯(lián)合試行應用，結(jié)果顯示教學效果好［29］。以上研究都充分說明了新型教學模式在提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力中的重要作用，可在婦產(chǎn)科學臨床技能教學中加以運用。

醫(yī)學生肩負著建設祖國未來醫(yī)療事業(yè)的光榮使命，因此培養(yǎng)具有敏銳醫(yī)學思維、過硬臨床技能及良好心理素質(zhì)的綜合醫(yī)療人才是目前醫(yī)學臨床教學的首要任務。通過組織和舉辦醫(yī)學生臨床技能競賽，廣大醫(yī)學生能從中受益，同時也引發(fā)了臨床教學工作者對醫(yī)學教育新的思考，極大地促進了我國臨床醫(yī)學教育的改革與發(fā)展。競賽中暴露出的學生規(guī)范系統(tǒng)培訓的欠缺、臨床思維能力的不足以及溝通能力和人文素養(yǎng)等方面的薄弱等［30］，無疑將成為我們今后婦產(chǎn)科學操作技能臨床教學的重點。筆者結(jié)合臨床技能競賽和實際臨床帶教經(jīng)驗提出的幾點建議，希望對于婦產(chǎn)科臨床技能教學有所幫助。