任杰，黃博

腹股溝疝是普外科常見多發(fā)病，全世界每年進(jìn)行數(shù)千萬腹股溝疝手術(shù)［1］。我國腹股溝疝的發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增高，＞60 歲老年發(fā)病率可達(dá)1.2%［2］。老年病人在所有腹股溝疝病人中占30%以上［3］。由于對(duì)無癥狀的老年腹股溝疝目前術(shù)者多推薦早期手術(shù)治療［4］，老年病人比例將會(huì)進(jìn)一步增加。選擇何種手術(shù)為最佳手術(shù)方式以減少老年病人并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率及提高術(shù)后生活質(zhì)量，目前仍不統(tǒng)一［3］。本研究將近年來國內(nèi)外對(duì)于老年腹股溝疝的特點(diǎn)及手術(shù)治療研究進(jìn)行綜述，以便借鑒。

1 老年疝特點(diǎn)

1.1 腹壁防御力弱

1.1.1 “百葉窗”機(jī)制減弱“百葉窗”機(jī)制是指當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)，腹壁肌肉會(huì)自動(dòng)同步收縮以對(duì)抗腹內(nèi)壓［5］。如構(gòu)成腹股溝管上壁的腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣（聯(lián)合鍵）在收縮時(shí)，使得腱膜弓向下接近腹股溝韌帶和腹股溝管后壁；構(gòu)成前壁的腹外斜肌腱膜收縮時(shí)可壓住內(nèi)環(huán)從而抵抗腹內(nèi)壓。隨著年齡增加，老年病人腹壁肌肉有不同程度萎縮，使得腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌關(guān)閉內(nèi)環(huán)的聯(lián)合作用減弱，以至難以抵御突然增高的腹內(nèi)壓，造成腹股溝疝。

1.1.2 腹橫筋膜薄弱 腹橫筋膜薄弱或缺損已成為疝發(fā)生的重要原因之一。Henriksen 等［6］發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝病人的腹橫筋膜中Ⅰ型膠原纖維比無疝病人明顯降低，同樣Ⅲ型膠原纖維和Ⅴ型膠原蛋白的異常也可導(dǎo)致腹橫筋膜的減弱。根據(jù)Isik 等［7］一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-1、2、9、13 的顯著上升及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（TIMP）-1、2、3 下降使得腹橫筋膜纖維降解異常、結(jié)構(gòu)紊亂，從而使得腹壁筋膜薄弱，這些都提示腹股溝疝并不是局部疾病，而可能是全身疾病的一個(gè)反映。

1.2合并癥老年病人常合并慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、腹水、便秘、前列腺增生等腹內(nèi)壓增高疾病，其導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織易通過腹壁薄弱區(qū)域突出體表。另外部分病人合并有心腦疾病、血管瘤、下腹部手術(shù)史、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙史［8-9］等疾病，這些疾病不僅能造成腹壁肌薄弱［10］，而且影響著病人麻醉及手術(shù)方式的選擇，使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)后生活質(zhì)量降低。

2 手術(shù)方式選擇

腹股溝疝有數(shù)百種手術(shù)修補(bǔ)方法［11］，包括組織修補(bǔ)、無張力修補(bǔ)、腹腔鏡修補(bǔ)。根據(jù)加強(qiáng)腹股溝薄弱區(qū)的不同，可分為：（1）腹橫筋膜前修補(bǔ)術(shù)（肌前修補(bǔ)）：Lichtenstein 術(shù)、Rutkow、Milliken 等；（2）腹橫筋膜后修補(bǔ)術(shù)（腹膜前修補(bǔ)）：kugel、Gibert、TAPP、TEP 等。老年人由于常伴有合并癥，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥也較成人明顯，如何選擇合適的麻醉方式及手術(shù)方式已成為治療老年腹股溝疝的難題［12］。

2.1 開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（open tension-free hernioplasty，OTFH）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)中，由于將腹股溝區(qū)不同解剖層次強(qiáng)行縫合，組織間產(chǎn)生了較大張力，且老年病人其腹肌、筋膜本就缺陷，使得術(shù)后復(fù)發(fā)率和慢性疼痛發(fā)生率很高。通過補(bǔ)片修補(bǔ)使得目前復(fù)發(fā)率僅為13%～15%［3］。在一項(xiàng)對(duì)96 例老年病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，行Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率要明顯低于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)［13］。另一項(xiàng)研究同樣顯示老年病人在行OTFH 后其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下地時(shí)間、術(shù)中出血量、尿潴留、陰囊血腫等要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)［14］。Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、學(xué)習(xí)曲線短、復(fù)發(fā)率低，廣泛受到術(shù)者歡迎。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)（Rutkow）將疝囊回納腹腔，并固定縫合放置于內(nèi)環(huán)處的網(wǎng)塞補(bǔ)片，其減少對(duì)腹股溝管的解剖，使得術(shù)后尿潴留、切口感染等要優(yōu)于Lichtenstein 修補(bǔ)術(shù)［15］。然而相對(duì)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，開放式修補(bǔ)在暴露視野、放置補(bǔ)片及術(shù)中縫合時(shí)易造成腹股溝神經(jīng)、血管的牽拉或損傷，使得術(shù)中出血增多、術(shù)后發(fā)生切口血腫、感染，以及發(fā)生急、慢性腹股溝區(qū)疼痛［16-17］。但也是因?yàn)殚_放式修補(bǔ)打開腹股溝管方便，可以確保大囊疝（如陰囊疝）與腹股溝管完全分離。腹腔鏡完全剝離大疝囊時(shí)更易出現(xiàn)難以控制的術(shù)中出血，術(shù)后繼發(fā)性出血和切口血腫。故在處理老年陰囊疝時(shí)優(yōu)先選擇開放式疝修補(bǔ)術(shù)［18］。由于OTFH 不進(jìn)入腹腔，在有下腹部手術(shù)、肝硬化腹水、長(zhǎng)期放療等可能導(dǎo)致腹腔粘連的老年病人中，同樣建議OTFH 作為首選手術(shù)方式［18］。

對(duì)于行OTFH 的老年病人，選擇何種麻醉方式也尚無定論。一項(xiàng)對(duì)662例老年腹股溝疝病人研究發(fā)現(xiàn)，在局麻下手術(shù)，尿潴留、切口血腫、陰囊積液等術(shù)后并發(fā)癥要低于全麻病人，這說明局麻下行Lichtenstein 在老年病人中存在的優(yōu)勢(shì)［19］。對(duì)于高危老年病人［美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分≥Ⅲ］，也有研究表示局麻更安全，且術(shù)后老年病人可早期下床活動(dòng)，防止發(fā)生血栓等危險(xiǎn)［12］。Chen 等［20］在對(duì)急性腹股溝疝病人分析麻醉方式對(duì)術(shù)后影響發(fā)現(xiàn)，局麻后在心肺并發(fā)癥及住院時(shí)間和費(fèi)用上面要優(yōu)于腰麻，說明局麻下行急診嵌頓疝（在排除腸壞死后）修補(bǔ)是安全、有效的。而對(duì)于老年病人自身心肺功能差，局麻行修補(bǔ)術(shù)無疑更安全、經(jīng)濟(jì)，故一些指南［12，21］推薦局麻下行OTFH 為老年腹股溝疝病人首選方式。對(duì)于全麻下行開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，病人術(shù)中無自主意識(shí)，無需像局麻反復(fù)浸潤(rùn)麻醉，并可根據(jù)術(shù)中探查情況，隨時(shí)更改手術(shù)方式，適合復(fù)雜疝、雙側(cè)疝、陰囊疝等手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作困難的修補(bǔ)。但老年病人常心肺疾病多，需待其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)才能全麻。椎管內(nèi)麻醉可對(duì)腹股溝區(qū)產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，使得手術(shù)可以穩(wěn)定進(jìn)行，適合焦慮、癡呆等局麻不能配合的病人。Goel 等［22］發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉病人術(shù)中疼痛評(píng)分要低于局麻組，但其更易發(fā)生尿潴留、頭痛等麻醉并發(fā)癥，故針對(duì)伴有泌尿疾病、腦血管疾病的老年人應(yīng)格外注意。另外對(duì)于有冠心病、房顫、動(dòng)靜脈血栓等長(zhǎng)期服用抗凝藥物的老年病人，行椎管麻醉還會(huì)導(dǎo)致椎管血腫風(fēng)險(xiǎn)增大。故針對(duì)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的老年病人，局麻比全麻和椎管麻醉更能減少因麻醉方式而導(dǎo)致的并發(fā)癥。

2.2 腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repairs，LIHR）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相比開放式手術(shù)，手術(shù)通道遠(yuǎn)離病變部位，可減少術(shù)后切口感染［23］；并可在放大的電視屏幕下看清腹膜、腹橫筋膜，使得補(bǔ)片更好地貼合于腹膜前間隙，以免發(fā)生褶皺；由于其后入路修補(bǔ)，避免了腹股溝管的解剖分離，減少對(duì)腹股溝區(qū)神經(jīng)、血管、精索損傷，使得皮下血腫、術(shù)后疼痛明顯低于開放式修補(bǔ)［24-25］。Hernandez-Rosa 等［26］發(fā)現(xiàn)雖然老年病人（≥80 歲）并發(fā)癥較多，但在接受開放或腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中兩者發(fā)病率和病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證明對(duì)于80 歲以上的老年病人行腹腔鏡修補(bǔ)也是安全的。He 等［27］在對(duì)老年病人行腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可有暫時(shí)性精神異常發(fā)生。這可能是由于全麻術(shù)前使用阿托品或術(shù)中氣腹建立導(dǎo)致高顱壓、自主神經(jīng)異常興奮［28］。El-Dhuwaib 等［29］在對(duì)腹股溝疝病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于初發(fā)疝腔鏡修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)率（4.0%）要高于開放式修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)率（2.1%），且年齡＞60 歲是腹腔鏡疝手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而開放疝手術(shù)后并不是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.01），說明腔鏡疝對(duì)老年病人行修補(bǔ)術(shù)有效性仍存在爭(zhēng)議。

老年病人的腹膜外間隙組織較為疏松，二氧化碳?xì)飧谷菀桩a(chǎn)生皮下氣腫。尤其是在操作空間為腹膜外間隙的TEP 術(shù)中，二氧化碳更易被機(jī)體吸收，造成皮下氣腫、動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高等改變［30］。

對(duì)于老年女性，其本身性別就是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，且復(fù)發(fā)中股疝占重要比例［31］，如果對(duì)其只進(jìn)行Lichtenstein 術(shù)，沒有將補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，會(huì)造成術(shù)后較高的復(fù)發(fā)。老年女性病人行腹腔鏡下疝修補(bǔ)不僅可以將恥骨肌孔完全覆蓋，加強(qiáng)整個(gè)腹壁薄弱區(qū)，減少術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率，且在腔鏡下行修補(bǔ)可以盡量對(duì)子宮圓韌帶得以保護(hù)，以避免損傷。若病人的子宮圓韌帶與腹膜粘連嚴(yán)重也可通過腔鏡進(jìn)行行離斷-重建［32］，以維持子宮圓韌帶作用，避免子宮脫垂等問題發(fā)生。并且在腔鏡下也更易發(fā)現(xiàn)和診斷子宮圓韌帶囊腫，并進(jìn)行剝離切除［27］。所以針對(duì)患有腹股溝疝的老年婦女，如果耐受全麻應(yīng)優(yōu)先通過腹腔鏡排除股疝［33］，通過加強(qiáng)腹橫筋膜，降低術(shù)后腹股溝疝的復(fù)發(fā)。

2.2.1 腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP） 術(shù)者通過在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，將補(bǔ)片置于腹膜前，從而加強(qiáng)恥骨肌孔，使得術(shù)后復(fù)發(fā)率低。另外相比于開放式修補(bǔ)及TEP，其最大優(yōu)勢(shì)在于可以在不破壞對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)下，檢查對(duì)側(cè)有無隱匿疝。因?yàn)槌暡⒉荒軐?duì)隱匿疝做出完全正確結(jié)果［33］，故術(shù)中探查成為明確有無隱匿疝的金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而減少再次手術(shù)造成的手術(shù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于腹腔器械進(jìn)入腹腔，會(huì)使血管、腹腔內(nèi)臟器的損傷明顯高于開放式修補(bǔ)及TEP［34］。相比于TEP，TAPP 氣腹引起的皮下氣腫很少見。但對(duì)于有下腹部手術(shù)史的老年病人，由于腹腔易粘連使得視野暴露欠佳，導(dǎo)致術(shù)中操作困難，故需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師才能行腔鏡修補(bǔ)，以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 腹腔鏡全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP） 由于腔鏡不進(jìn)入腹腔內(nèi)，而在腹膜前間隙中進(jìn)行操作，使得局部解剖復(fù)雜、操作空間小、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)［24］。Liu 等［35］在對(duì)75 歲上下病人行TEP 手術(shù)研究指出，兩組在術(shù)中血管、輸精管損傷、腹膜損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)率、慢性血腫、慢性疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同樣，Chung 等［36］對(duì)70 歲以上及以下行TEP 的病人進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ASA 評(píng)分為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)（4.1%比6.5%，P＜0.001）在＞70 歲的病人中更為常見，術(shù)后住院時(shí)間也較長(zhǎng)（2.7 d 比3.0 d，P=0.022），但兩者術(shù)后并發(fā)癥、麻醉相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡并不是限制行TEP 的危險(xiǎn)因素，證明TEP 在高齡病人中是安全的。并且由于其不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔臟器損傷、術(shù)后粘連性腸梗阻明顯低于TAPP。但術(shù)中也存在腹膜破裂風(fēng)險(xiǎn)，從而轉(zhuǎn)為TAPP 手術(shù)。Gutlic 等［37］在比較TEP 與Lichtenstein 術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，TEP 在手術(shù)時(shí)間、30 d 內(nèi)并發(fā)癥、完全恢復(fù)時(shí)間、異物感和病假時(shí)長(zhǎng)都要優(yōu)于Lichtenstein 術(shù)，但兩者在1 年后復(fù)發(fā)率、慢性疼痛、生活滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明TEP 短期優(yōu)勢(shì)明顯，長(zhǎng)期兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年病人中，雙側(cè)疝、隱匿疝的發(fā)生率要高于成年人，在行單側(cè)TEP疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，是否探查甚至預(yù)防性對(duì)另外一側(cè)行TEP 修補(bǔ)仍存在爭(zhēng)議［38］。Chiang 等［39］在對(duì)261 例未行對(duì)側(cè)探查下單側(cè)TEP 修補(bǔ)術(shù)病人術(shù)后隨訪顯示，異位對(duì)側(cè)疝發(fā)生率為2.7%（7/261），根據(jù)文獻(xiàn)回顧，對(duì)側(cè)探查為陰性的病人中將來也有3.2%的病人發(fā)生了異位疝，兩者之間并無明顯差別。另外，Kockerling 等［40］在關(guān)于對(duì)側(cè)、雙側(cè)TEP 修補(bǔ)術(shù)研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)中膀胱損傷構(gòu)成了單側(cè)和雙側(cè)TEP 圍手術(shù)期結(jié)果的差異。說明TEP 探查與否對(duì)預(yù)防老年對(duì)側(cè)隱匿疝并無明顯優(yōu)勢(shì)。另外，探查后可能造成醫(yī)源性腹壁結(jié)構(gòu)破壞，造成新疝的發(fā)生。當(dāng)需手術(shù)治療時(shí)解剖會(huì)變得困難［41］。故對(duì)于老年病人，不建議于TEP下常規(guī)探查并對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行預(yù)防性修補(bǔ)。

3 總結(jié)與展望

綜上，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生行腔鏡修補(bǔ)，不僅可通過加強(qiáng)恥骨肌孔得以使老年女性、懷疑對(duì)側(cè)隱匿疝、長(zhǎng)期吸煙史等具有高危因素的病人減少復(fù)發(fā)，其次通過微創(chuàng)操作，減少術(shù)中、術(shù)后疼痛，降低慢性腹股溝疼痛，提高病人生活滿意度。但對(duì)于老年男性、陰囊疝、下腹部手術(shù)史、嚴(yán)重的心臟或肺部高風(fēng)險(xiǎn)因素需要局麻或椎管麻醉的病人，開放式疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)成為其首選。

總之，術(shù)者應(yīng)根據(jù)老年病人的特征對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化腹股溝疝手術(shù)治療，每個(gè)術(shù)者應(yīng)從安全性（麻醉、術(shù)者術(shù)式熟練度、手術(shù)方式及對(duì)基礎(chǔ)疾病影響）；有效性（手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛、生活質(zhì)量）；經(jīng)濟(jì)性（合理的術(shù)式、補(bǔ)片及麻醉方式，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間）等方面考慮從而選擇最佳術(shù)式。由于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有著較長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線，目前仍需及時(shí)并且前瞻性地對(duì)老年腹股溝疝進(jìn)行多中心、大樣本的研究，以便能為廣大醫(yī)生所參考。