任迪莎 潘博

多原發(fā)癌是指一個患者同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上彼此無關的原發(fā)癌，可發(fā)生在同一器官或同一系統(tǒng)的不同部位，也可發(fā)生于不同器官或不同系統(tǒng)[1]。雙重癌屬于多原位癌的其中一種，除雙重癌之外還可見三種及以上的多重癌，其中以雙重癌最為常見。按患者多重惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)的不同時間來劃分，可分為同時性多原發(fā)癌和同時性多原發(fā)癌，普遍以6個月為劃分標準。近年來隨著癌癥研究和治療的進步，提高了癌癥患者的生存率，癌癥診斷后患者的生存期持續(xù)延長。筆者回顧和總結了近年來關于多重癌的文獻。多重癌的發(fā)病率在2%～17%[2]。總體而言，多原發(fā)癌的發(fā)病率逐年增加是由癌癥幸存者數(shù)量的增加、化療和/或放療的長期副作用、診斷敏感性的增加及遺傳和行為風險因素持續(xù)影響的結果。

潘博，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，師從國醫(yī)大師潘敏求教授，全國第四批名老中醫(yī)優(yōu)秀繼承人，現(xiàn)任國醫(yī)大師潘敏求傳承工作室主任。潘教授從事腫瘤臨床及相關科研工作二十余年，以中西結合特色為宗旨，運用中西結合治療雙重癌及多重癌具有獨特的見解，現(xiàn)將其治療雙重癌驗案2則介紹如下。

1 肺腺癌合膽總管癌

患者，女，69歲，2020年6月16日初診。主訴：肺癌術后1年余，膽總管癌術后2月余?；颊哂?018年發(fā)現(xiàn)左上肺占位，就診于當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)完善相關檢查考慮為肺癌，遂行手術切除。術后病理提示為肺高分化腺癌。后定期復查未見明顯復發(fā)征象。2020年3月定期復查時，發(fā)現(xiàn)腹部占位，完善各項檢查，考慮惡性腫瘤，行手術切除。術后病理示：膽總管中分化腺癌，癌細胞突破膽總管壁侵犯周邊十二指腸肌層、黏膜下層并灶性累及黏膜層。術后未行特殊治療。5月11日腸鏡示：十二指腸黏膜腺上皮呈乳頭狀瘤樣增生，中度非典型增生?；颊呒覍僖笮兄兴幈Ｊ刂委?，遂就診于潘教授門診?？滔拢郝圆∪?，上腹游走性脹痛，神疲乏力，行走困難，易汗出，焦慮，納呆，夜寐欠佳，多夢，近1年體重減少30斤。大便干結，每2～3日1次，小便色黃，夜尿多，5～6次/晚。舌紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：雙重癌；中醫(yī)辨證：脾腎虧虛，瘀毒內(nèi)結證。以健脾益腎，化瘀解毒為治療法則。予以脾腎方加減：西洋參粉（沖服）10 g，黃芪30 g，靈芝 10 g，茯苓皮 15 g，白術 10 g，女貞子10 g，菟絲子 10 g，枸杞子 10 g，白花蛇舌草 15 g，半枝蓮 15 g，石見穿 15 g，全蝎粉（沖服）3 g，法半夏 5 g，陳皮 10 g，木香 10 g，砂仁 3 g，薏苡仁30 g，雞內(nèi)金 5 g，夏枯草 15 g，莪術 9 g，土貝母6 g，三七粉（沖服）5 g，煅龍骨 30 g，煅牡蠣 30 g，川牛膝 10 g，建曲 10 g，谷芽 15 g，麥芽 15 g，厚樸 10 g，枳殼 10 g，藿香 10 g，金錢草 15 g，柴胡5 g，白芍 10 g，香附 10 g，鱉甲 15 g，知母 10 g，瓦楞子 10 g，生蒲黃 10 g，桃仁 10 g，甘草 5 g。15劑，1劑/d，水煎300 ml，分早晚溫服。7月2日二診：患者訴癥狀無明顯變化，舌紅，苔薄白，脈細。守上方，白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿加至25 g，去全蝎粉加蜈蚣粉2 g。7月16日三診：患者訴腹脹腹痛較前好轉，食后稍感腹脹腹痛，雙目干澀，自覺雙足畏寒，納食可，夜寐較前好轉，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦。守上方，半枝蓮、石見穿、白花蛇舌草加至 30 g，加紅花 3 g，烏藥 5 g，海螵蛸15 g，去蜈蚣粉加全蝎粉3 g。8月4日四診：患者訴上腹部疼痛，下腹部脹滿不適，背部脹痛，活動后氣促，納可，夜寐較前好轉，二便可。舌暗，苔薄白，脈弦。守上方，半枝蓮、石見穿、白花蛇舌草加至 35 g，紅花加至 5 g，加炒梔子 6 g，去全蝎粉加蜈蚣粉2 g。8月20日五診：患者于外院復查CT示：符合胰十二指腸切除術后改變，左上肺呈切除術后改變，未見明顯復發(fā)轉移征象；雙肺小結節(jié)大致同前，甲狀腺結節(jié)同前?；颊咴V腹部脹滿不適，胸脅部隱隱作痛，背部脹痛較前好轉，稍有咳嗽，活動后氣促，納可，夜寐較前好轉，雙足畏寒較前好轉，大便稀，小便可。舌暗，苔薄白，脈弦。守上方，半枝蓮、石見穿、白花蛇舌草加至40 g，紅花加至 6 g，加川芎 5 g，烏梅 10 g，去蜈蚣粉加全蝎粉3 g。9月22日六診：患者一般情況大致同前，舌紅，苔薄黃稍膩，脈弦，守上方，白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿加至50 g，藿香加至15 g，加牡丹皮15 g。去全蝎粉加蜈蚣粉2 g。11月12日七診：患者于外院復查血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物均無明顯異常?；颊咭话闱闆r大致同前，口干口苦，大便干結，舌紅，苔薄黃膩，脈弦，守上方，去石見穿加菝葜50 g，紅花、川芎加至10 g，加郁金 10 g，鐵樹葉 15 g，火麻仁 30 g，黃連 3 g，吳茱萸3 g。去蜈蚣粉加全蝎粉3 g。隨后患者每月門診復診，調(diào)整中藥處方。2021年10月14日末診：一般情況尚可，未訴有特殊不適。處方：守方加減繼服。

按語：第一則案患者屬于肺癌及膽總管癌的雙重癌患者，潘教授認為多重癌患者多以年老體弱，正氣大虧為本。該患者發(fā)病時已年近七旬，臟腑陰陽失調(diào)，肺氣不足，邪毒入內(nèi)，邪熱傷津，可致肺陰不足，氣陰兩虛，外邪得以乘入，客邪久留不去，氣機不暢，血行瘀滯，日久則在肺部結聚為腫塊?；颊叩谝淮问中g后，加重五臟衰弱，正氣進一步虧虛，體內(nèi)余毒未清，易于流竄，則于其他部位發(fā)為癌腫。本患者以肺、脾、腎虛三臟為主，氣滯血瘀毒聚為標。故治療大法應以補益脾腎，配合活血化瘀，解毒散結。潘博教授師承國醫(yī)大師潘敏求教授，歸納病因病機，指出“瘀、毒、虛”貫穿于腫瘤發(fā)病的全程，其在肝癌發(fā)展的不同階段各有輕重緩急，互為因果，相互兼夾，是推動疾病進展的主要因素[3]?；颊叱踉\時，神疲乏力，行走困難，易汗出，納呆，夜尿多，一派臟腑虧虛之象，尤以脾腎虧虛為主。脾為氣血生化之源，主運化，乃后天之本。腎為五臟陰陽之本，主一身之陰陽，乃先天之本。中醫(yī)古訓有云“先安未受邪之地”，故用白術、黃芪、薏苡仁等健脾補氣，枸杞子、女貞子、菟絲子等滋腎養(yǎng)肝，同時加用雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、建曲等消食健胃以促進患者食欲?；颊呱细褂巫咝悦浲?，應調(diào)理氣機為先，氣機通暢則血行瘀化，水行化濕，常用柴胡、香附、枳殼、陳皮、木香等調(diào)理氣機。莪術、桃仁、三七等行血散瘀；煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀治滑脫諸證；半枝蓮、石見穿、白花蛇舌草、土貝母清熱解毒、消腫散結；同時聯(lián)合蜈蚣或全蝎等蟲類藥共同抗腫瘤?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等蟲類藥物具有破血逐瘀、攻毒散結功用，不僅對相關歸經(jīng)臟腑具有針對性，同時還有廣泛的抗腫瘤作用[4-6]?；颊叨\時癥狀無明顯變化，增加白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿三味抗腫瘤藥物的劑量，蜈蚣與全蝎交替使用共抗癌毒?；颊呷\時自覺雙足畏寒，《日華子本草》載：“治一切氣，除一切冷”，故加烏藥溫腎行氣。食后稍感腹脹腹痛，加海螵蛸制酸止痛。患者四診時上腹部疼痛，下腹部脹滿不適，背部脹痛，舌暗，苔薄白，脈弦。故增加紅花劑量以增加活血化瘀之效，炒梔子利膽解毒。研究表明梔子中提取物京尼平苷可降低膽汁內(nèi)膽固醇含量，是梔子利膽的有效成分[7]。繼續(xù)增加半枝蓮、石見穿、白花蛇舌草三藥劑量。患者五診時稍有咳嗽，活動后氣促，大便稀，烏梅斂肺止咳，安腸止瀉。藥理學研究證明烏梅不僅具有補益作用，同時還有鎮(zhèn)咳、止瀉等功效[8]?；颊吡\時一般情況大致同前，舌紅，苔薄黃稍膩，故稍增藿香劑量，加強化濕和中之效，牡丹皮清熱除濕。患者七診時一般情況大致同前，口干口苦，大便干結，舌紅，苔薄黃膩，脈弦，石見穿與菝葜交替使用，蜈蚣粉與全蝎粉交替使用，加用鐵樹葉共抗腫瘤。有研究發(fā)現(xiàn)鐵樹葉與其他抗腫瘤中藥配伍對腫瘤細胞具有抑制作用[9]。紅花、川芎等活血化瘀之品逐漸加量，化瘀解毒。郁金行氣解郁，火麻仁潤腸通便，黃連與吳茱萸配伍，見于《丹溪心法》左金丸?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論四》曰：“左金丸獨以黃連為君，從實則瀉其子目錄法，以直折其上炎之勢；吳茱萸從類相求不熱下行，并以辛燥開其肝郁，懲其托格，為佐，然必本氣實而上下虛者，庶可相宜”。此二藥一主一輔，清火調(diào)氣，燥濕散結。

2 食管癌合結腸癌

患者，女，58歲，2020年7月14日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)食管鱗癌、結腸腺癌二十余天。患者于2020年初無明顯誘因開始出現(xiàn)進食梗阻感，伴有腹脹腹痛，大便細長。當時未予以重視，2020年6月因進食梗阻加重，于2020年6月14日就診于外院，CT（2020年6月17日）示：（1）食管下段-賁門上述改變：考慮食管癌可能，繼發(fā)灶周、腹膜后淋巴結轉移可能；（2）雙肺小結節(jié)轉移待刪；（3）乙狀結腸管壁不均勻增厚，局部軟組織腫塊形成，考慮癌，灶周多發(fā)淋巴結。胃鏡：食管腫塊查因：癌？活檢病理提示為（食管）鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變并局部鱗癌變。2020年7月3日行空腸造口術+腸粘連松解術+活檢術，術后活檢提示乙狀結腸高中分化腺癌。患者家屬要求中藥治療，求診于潘教授?？滔乱姡郝圆∪?，貧血貌，自主進食困難，吞咽梗阻，口干，無口苦，留置造瘺管進食，進食量可，腹脹，無明顯腹痛，神疲乏力，夜寐尚可，大便質干結，小便可。近半年消瘦10 kg。舌暗，苔白稍膩，脈細澀。西醫(yī)診斷：雙重癌；中醫(yī)辨證：氣滯血瘀證。以行氣化瘀，解毒消腫為治療法則。予以腸復方加減：人參粉10 g（沖服），白術10 g，茯苓皮 15 g，黃芪 30 g，陳皮 10 g，木香 10 g，砂仁 3 g，菟絲子 10 g，枸杞子 10 g，女貞子 10 g，靈芝 10 g，雞內(nèi)金 5 g，白花蛇舌草 15 g，半枝蓮15 g，菝葜 15 g，炒稻芽 15 g，炒麥芽 15 g，莪術 9 g，三七粉 10 g，牛膝 10 g，六神曲 10 g，厚樸 10 g，枳殼 10 g，瓦楞子 10 g，藿香 15 g，全蝎粉 3 g，法半夏 5 g，火麻仁 20 g，柴胡 5 g，桃仁 10 g，甘草5 g。15劑，1劑/d，水煎 300 ml，分早晚溫服。8月14日二診：服上方30劑，患者神疲乏力、腹脹較前好轉，呃逆，惡心嘔吐，舌紅，苔白膩，脈細。守上方，去三七粉、牛膝，加白豆蔻15 g，蒼術10 g，沉香粉3 g，竹茹10 g。10月9日三診：患者惡心嘔吐較前好轉，腹脹腹痛，小便頻數(shù)。舌紅，苔白，脈弦。守上方，去茯苓皮，加紫蘇梗10 g，海螵蛸15 g，三七粉10 g，白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜加至20 g。11月19日四診：患者腹脹腹痛較前好轉，無惡心嘔吐，二便尚可，舌紅，苔白，脈弦。守上方，白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜加至25 g。2021年8月19日末診：一般情況尚可，患者每月門診復診，隨癥調(diào)整中藥處方。

按語：第二則驗案患者，經(jīng)確診為食管癌合腸癌，兩種癌癥同屬為消化道腫瘤。食道癌屬中醫(yī)“噎嗝”范疇，常多因飲食不慎所傷，痰毒淤血結聚于食管，發(fā)為癌腫?！夺t(yī)宗必讀》言：“郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎嗝所由成也?！蹦c癌可歸于中醫(yī)“腸蕈”“臟毒”“積聚”等，常因年老體弱、過食肥甘、情志失和，內(nèi)傷脾胃，運化失司，濕濁內(nèi)生，阻塞氣血津液運行，濕、熱、瘀、毒相互膠結，日久于腸道形成腫塊。本案患者食道癌合腸癌，根據(jù)《素問·五臟別論》“六腑以通為用”，以通為順，是貫穿全程治療的核心，通過緩解食道及腸道的阻塞，保證患者足夠的營養(yǎng)支持并預防便秘、腹瀉。有學者認為一切散邪宣痹、調(diào)和氣血、散結疏郁、活血泄?jié)嶂ǎ钥芍^“通法”[10]?，F(xiàn)代研究表明通法的多種變化對消化道腫瘤獨特效果[11-13]。針對第二則驗案患者的治療大法宜補益脾腎，行氣化瘀。潘教授在方中注重扶正培本，選用人參、黃芪、靈芝以益氣養(yǎng)陰，枸杞子、女貞子、菟絲子滋補肝腎，陳皮、厚樸、木香、砂仁健脾化痰，寬胸理氣，雞內(nèi)金、炒稻芽、炒麥芽開胃消食，三七、牛膝、莪術、桃仁活血散瘀，瓦楞子化痰軟堅，火麻仁潤燥滑腸，白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜、全蝎消腫抗癌。患者二診時呃逆，惡心嘔吐，舌紅，苔白膩，脈細。沉香粉降逆止呃，現(xiàn)代研究表明沉香粉對各種腫瘤引起的呃逆具有一定積極作用[14-15]。加竹茹與法半夏配伍，取自溫膽湯，汪昂《醫(yī)方集解·和解之劑》云：“半夏之辛溫，以之導痰止嘔，即以之溫膽……竹茹開胃土之郁，清肺金之燥，涼肺金即所以平肝木也。如是則不寒不燥而膽常溫矣”。二者一溫一涼，健脾和胃，止嘔除煩。白豆蔻、蒼術健脾化濕?；颊呷\時小便頻數(shù)，加海螵蛸固腎鎖尿。患者惡心嘔吐較前好轉，腹脹腹痛，加紫蘇梗行氣寬中止嘔，三七粉活血化瘀止痛。白花蛇舌草、半枝蓮、菝葜逐步加量協(xié)同抗癌毒。

雙重癌患者，在治療過程中常需經(jīng)受外科手術、化學治療、放射治療、介入治療、靶向治療、免疫治療等多重治療手段。以上治療手段在抗擊腫瘤的同時，帶來的不良反應及并發(fā)癥，對患者的身體素質造成了一定負面影響。潘教授考慮患者身體狀況，用藥劑量常從小劑量開始，逐次增加，易放藥力過猛機體無法耐受。方中藥物數(shù)目較多，從多個方面協(xié)同扶助正氣，以達到扶正抗癌的作用。潘教授認為雙重癌患者，因其已有患癌病史，其他部位的新發(fā)腫塊常首先考慮為轉移，存在誤診的可能性。但雙重癌與癌腫的轉移是不同的兩個概念，需要醫(yī)者不受固有思維束縛，從患者的整體情況來把握疾病的性質。從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極治療，減輕患者痛苦，延長患者生命。