李仲佶 劉蘇函 張紅芳 郭 姣 萬佳偉 段宇輝

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE)具有良好的安全性、有效性和可預測性，越來越受到屈光不正患者的青睞[1-5]。術前準確預測飛秒激光制作的角膜基質透鏡厚度有助于計算術后剩余角膜厚度，對評估手術風險和保障手術安全具有重要意義。近年來有關SMILE術中患者角膜基質透鏡厚度預測的研究越來越多，主要探討透鏡厚度誤差與術前屈光狀態(tài)的關系[6-8]。本研究采用眼前節(jié)三維成像分析系統(tǒng)Pentacam研究SMILE術后1個月患者瞳孔中心和角膜頂點實際角膜基質透鏡厚度與預計厚度的差異，尋求能夠準確反映實際角膜基質透鏡厚度的測量位置。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至4月在西安高新醫(yī)院眼科屈光門診行SMILE手術的患者66例(132眼)作為研究對象。其中，男49例(98眼)，女17例(34眼)，年齡18～38(25.3±5.2)歲。納入標準：(1)患者年齡≥18歲；(2)術前等效球鏡度為-7.50～-2.38 (-4.75±1.13)D；(3)角膜最薄點厚度≥450 μm；(4)最佳矯正視力≥0.8；(5)軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴4周以上，角膜塑形鏡停戴3個月以上；(6)近2年屈光度數(shù)穩(wěn)定(每年近視度數(shù)增長≤0.50 D)。排除標準：(1)圓錐角膜及可疑圓錐角膜；(2)角膜營養(yǎng)不良或角膜瘢痕；(3)有全身系統(tǒng)性疾病史、眼病史、眼外傷史及眼部手術史者；(4)處于妊娠期或哺乳期者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查所有患者屈光手術前進行的檢查包括：視力、電腦驗光、綜合驗光、眼底檢查、眼壓、裂隙燈顯微鏡、角膜地形圖、眼前節(jié)三維成像分析系統(tǒng)Pentacam等。所有檢查操作均由同一位技術熟練的技師完成。

1.2.2 手術方法及術后處理所有手術操作均由同一位術者使用飛秒激光系統(tǒng)(德國Carl Zeiss公司)進行SMILE。手術方案設計角膜帽厚度為120～130 μm，角膜帽直徑為7.0～7.5 mm，透鏡直徑為6.0～6.5 mm，切口位置為120°，切口長度為2.0 mm。根據(jù)設備廠家提供的治療方案和其他手術醫(yī)師經(jīng)驗推薦調整“nomogram”[9-10]，患者球鏡度增加10%，散光不調整。飛秒激光掃描結束后，利用顯微透鏡分離器分別分離角膜基質透鏡的上、下層，然后用顯微透鏡鑷取出透鏡，用吸水棉簽撫平角膜帽后結束手術。

1.2.3 術后用藥術后第1天開始使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液(日本參天公司)滴眼，每天4次，持續(xù)1周；1 g·L-1氟米龍滴眼液(日本參天公司)滴眼，每天4次，每10 d遞減1次，共40 d；3 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液(日本參天公司)滴眼，每天4次，持續(xù)4周。

1.2.4 術后隨訪觀察囑患者術后定期隨訪，術后1個月隨訪時進行裸眼視力、電腦驗光、眼壓、角膜地形圖等檢查。于術后1個月利用眼前節(jié)三維成像系統(tǒng)Pentacam(德國Oculus公司)測量所有患者瞳孔中心角膜厚度和角膜頂點厚度。

檢查方法：被檢者在暗室條件下坐于儀器前方，將下頜置于下頜墊上，注視前方閃爍的藍燈，前額靠在前額條帶上，盡量睜大眼睛以暴露更多的角膜，保持固視注視燈。檢查者通過屏幕上的指示箭頭調整手柄，儀器完成對焦后自動進行掃描，檢查結果成像質量顯示“OK”且質量因子> 95%的檢測數(shù)據(jù)方可采用。

將術前Pentacam檢查結果作為“A圖”，術后1個月檢查結果作為“B圖”，(A圖-B圖)數(shù)據(jù)即可得出每個坐標的角膜厚度差值，(0，0)點為角膜頂點(近似固定點)、瞳孔中心為黑色十字處，角膜厚度差值中瞳孔中心的差值(ΔCTp)和角膜頂點的差值(ΔCTv)即為實際角膜基質透鏡厚度。角膜基質透鏡厚度誤差(E)=預計角膜基質透鏡厚度-實際角膜基質透鏡厚度，其中預計角膜基質透鏡厚度為VisuMax飛秒激光手術設計軟件預計的角膜厚度(LT)，瞳孔中心角膜基質透鏡厚度誤差Ep=LTp-ΔCTp；角膜頂點角膜基質透鏡厚度誤差Ev=LTv-ΔCTv。

2 結果

2.1 術后患者視力及等效球鏡度情況

2.1.1 術后1個月患者視力所有患者手術順利完成，術中和術后均無并發(fā)癥發(fā)生。術后1個月所有患者均無角膜水腫及炎癥反應發(fā)生，眼壓正常。132眼患者裸眼視力均達到或超過術前最佳矯正視力，其中，裸眼視力1.0者14眼(10.6%)，裸眼視力1.2者64眼(48.5%)，裸眼視力1.5者53眼(40.2%)，裸眼視力2.0者1眼(0.7%)。

2.1.2 術后1個月患者等效球鏡度術后1個月132眼患者等效球鏡度范圍為-0.50 ～+0.50 D，其中，等效球鏡度-0.50～-0.01 D者53眼(40.2%)，等效球鏡度0 D者31眼(23.5%)，等效球鏡度+ 0.01～+0.50 D者48眼(36.3%)。

2.2 實際與預計角膜基質透鏡厚度的比較患者ΔCTp為43～133(86.83±16.81)μm，明顯低于LTp[55～130(96.89±15.92)μm]，差異有統(tǒng)計學意義(t=-17.71,P<0.01)?；颊擀Tv為43～131(86.95±16.66)μm，明顯低于LTv[55～130(96.89±15.92)μm]，差異有統(tǒng)計學意義(t=-17.65,P<0.01)。患者Ep為-7～28(10.07±6.53)μm，Ev為-7～27(9.95±6.48)μm。

2.3 實際與預計角膜基質透鏡厚度的相關性瞳孔中心和角膜頂點的實際與預計角膜基質透鏡厚度呈線性關系，預計角膜基質透鏡厚度越厚，實際角膜基質透鏡厚度也越厚，兩者呈高度正相關(瞳孔中心：r=0.922，P<0.01；角膜頂點：r=0.922，P<0.01)。實際角膜基質透鏡厚度隨著預計厚度的增加而增加。LTp每增加1 μm，ΔCTp增加0.97 μm [y=-7.5+0.97x(R2=0.85，P<0.01)，x為LTp，y為ΔCTp]；LTv每增加1 μm，ΔCTv增加0.96 μm[y=-6.54+0.96x(R2=0.85，P<0.01)，x為LTv，y為ΔCTv]。

3 討論

SMILE手術具有較高的安全性、有效性及可預測性[11-12]，與準分子激光原位角膜磨鑲術相比，SMILE手術切口小、角膜神經(jīng)損傷少、術后恢復快、干眼癥狀輕[13]。目前，SMILE已成為矯正屈光不正的首選術式，準確預測術中制作的角膜基質透鏡厚度是計算術后剩余角膜厚度的前提。近年來研究發(fā)現(xiàn)[14-17]，SMILE手術實際制作的角膜基質透鏡厚度與術前所預計的厚度之間存在一定的誤差。本研究分析了實際角膜基質透鏡厚度與預計厚度的關系，探討兩個不同位置(瞳孔中心和角膜頂點處)的實際角膜基質透鏡厚度與預計厚度的誤差。

SMILE術后早期，患者角膜會經(jīng)歷組織修復、形態(tài)改變及生物力學變化等過程。SMILE術后患者角膜上皮在不同時間會出現(xiàn)不同程度的增厚。Reinstein等[7]研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術后3個月患者角膜上皮增厚(15.0±5.2)μm；Luft等[18]研究表明，術后24 h患者角膜上皮增厚至術前的101.9%，術后3個月增厚至109.3%，術后6個月增厚至110.4%。但多項研究均認為，SMILE術后患者角膜上皮的增厚并未影響術后屈光效果[7,16]。本研究結果顯示，SMILE術后1個月手術創(chuàng)傷所導致的角膜水腫已經(jīng)消退，患者角膜尚未出現(xiàn)過度的愈合反應和上皮增厚。

本研究發(fā)現(xiàn)，SMILE手術患者實際角膜基質透鏡厚度比預計值低10 μm左右，其中瞳孔中心平均Ep為10.07 μm，角膜頂點平均Ev為9.95 μm，這與以前的研究結果相一致[6-7,19]。Luft等[6]認為SMILE術后患者角膜基質層增厚可能是由于激光切削面的角膜細胞發(fā)生創(chuàng)傷愈合反應所致。Liu等[20]通過共聚焦顯微鏡結合3D-OCT觀察也發(fā)現(xiàn)，SMILE術后早期患者角膜細胞存在較低水平的創(chuàng)傷愈合反應。

A超一直被認為是測量角膜厚度的“金標準”，但其檢測結果與操作者的熟練程度有關，手術前后無法在同一位點進行精確測量，且檢查時需要進行表面麻醉，麻醉藥物本身會對測量的準確性帶來一定的影響，當角膜受到不同程度的壓迫時也會造成一定的測量誤差。采用OCT作為測量工具比較患者手術前后角膜厚度變化時也有一定的局限性。首先，操作者無法保證每次掃描均在同一層面。其次，應用系統(tǒng)中的標尺手動測量角膜厚度具有一定的主觀性，這些都會影響數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。本研究采用眼前節(jié)三維成像分析系統(tǒng)Pentacam測量SMILE手術前后患者角膜厚度的變化，該測量方法具有無創(chuàng)、非接觸、測量時間短、安全等優(yōu)點，可通過計算機軟件精確定位并分析手術前后角膜任一位置厚度的變化，包括瞳孔中心、角膜頂點、最薄點等，避免手動測量帶來的誤差，具有較高的可重復性。

本研究中，我們通過分析患者術后視力及等效球鏡度發(fā)現(xiàn)，術后1個月所有患者裸眼視力均達到或超過術前最佳矯正視力，說明透鏡厚度的差異并沒有影響術后效果，“nomogram”的調整方案也是可行的。既往有學者認為[21]，矯正相同屈光度的情況下，SMILE手術對角膜基質的切削量較其他手術方式更多，因此也限制了其在部分高度近視患者中的應用。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，實際角膜基質透鏡厚度并沒有預計的那么厚，也就是說SMILE術后剩余的角膜基質床厚度比預計的更厚，這也為術前準確評估矯正的屈光度范圍提供了參考。

SMILE術中無主動眼球跟蹤系統(tǒng)，治療中心的確定主要依靠手術醫(yī)師的經(jīng)驗。既往研究中有學者建議將視軸、瞳孔中心或角膜頂點作為激光治療中心，角膜頂點為患者注視固視燈時的角膜映光點(最高點)，將角膜頂點作為中心進行定位，可以減少術源性像差的引入[22-25]。本研究中所有患者均嘗試將角膜頂點作為激光治療中心，我們發(fā)現(xiàn)，其Ev更小。換言之，角膜頂點處的實際角膜基質透鏡厚度比瞳孔中心處的更接近術前所預計的厚度。

綜上所述，SMILE手術實際制作的角膜基質透鏡厚度明顯低于預計厚度，實際厚度與預計厚度呈線性關系。與瞳孔中心實際角膜基質透鏡厚度相比，角膜頂點位置的檢測結果與VisuMax手術設計軟件所預計的角膜基質透鏡厚度更接近。所以，術后采用角膜頂點處的數(shù)值計算實際角膜基質透鏡厚度更加準確。