吉艷艷 李忠慶 王 甲 康 燁 崔迎春 陸詩林 袁海燕 陳 松

目前，青少年近視率持續(xù)上升，并且呈現(xiàn)低齡化，高度近視(HM)患者占比出現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，到2050年中國兒童青少年近視患病率將達(dá)到84%[1]。預(yù)計(jì)到2050年，HM有可能會(huì)成為全球首要致盲原因[2]。 HM可引起一系列眼底并發(fā)癥，包括脈絡(luò)膜新生血管化和黃斑出血[3]、視網(wǎng)膜變性[4]、視網(wǎng)膜脫離[5]等。 Verhoeven等[6]對(duì)55～85歲的視力障礙人群進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重視力損害的主要原因是HM患者的黃斑變性，且隨著屈光度或眼軸長(zhǎng)度(AL)增加，視力損害顯著增加。

有研究顯示，HM患者黃斑血管密度降低[7]，提示血管可能在近視的病理生理過程中起重要作用。 光學(xué)相干斷層掃描血流成像(OCTA)是一種可重復(fù)、快速和無創(chuàng)的技術(shù)[8]。 以往研究表明，OCTA能夠快速準(zhǔn)確地檢測(cè)黃斑區(qū)血管形態(tài)和血管密度，并可提供三維血流圖像，在視網(wǎng)膜血管檢測(cè)中發(fā)揮重要作用[9]。 以往研究對(duì)于青少年超HM(SHM)患者的微血管系統(tǒng)研究較少。本研究主要針對(duì)AL≥27 mm，屈光度≤-9.00 D的SHM青少年患者[10-11]，利用OCTA評(píng)價(jià)不同程度HM青少年患者黃斑區(qū)微循環(huán)，為探索和干預(yù)青少年近視的發(fā)病機(jī)制提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性觀察研究。本研究共選取37例(64眼)患者，男17例，女20例，年齡(15.47±3.81)歲。2021年1月至2021年10月在聊城愛爾眼科醫(yī)院診斷為HM或SHM的患者，但不伴有病理性改變。 根據(jù)平均等效球鏡度(MSE)和AL，將患者分為HM組(23例41眼，-9.0 D< MSE≤-6.0 D且25 mm≤AL≤27 mm)和SHM組(14例23眼，MSE≤-9.0 D且AL>27 mm)，排除標(biāo)準(zhǔn)包括玻璃體視網(wǎng)膜疾病者、青光眼者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、弱視者、有眼內(nèi)手術(shù)史者、視網(wǎng)膜激光治療或眼外傷者、可能影響眼循環(huán)的系統(tǒng)性疾病者。 本研究方案經(jīng)聊城愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在研究開始前取得所有受試者及其監(jiān)護(hù)人的書面知情同意書。

1.2 方法所有患者均接受系統(tǒng)的眼科檢查，包括最佳矯正視力(BCVA)、睫狀肌麻痹下的屈光狀態(tài)評(píng)估、使用球鏡屈光度加1/2柱鏡屈光度計(jì)算得到MSE、眼壓、裂隙燈評(píng)估和AL。使用Cirrus HD-OCT 5000(卡爾蔡司醫(yī)療儀器有限公司，德國)進(jìn)行檢查，Macular cube 512×128模式采集OCT圖像，Angiography 6 mm×6 mm模式采集OCTA圖像。 使用Cirrus OCTA軟件(AngioPlexTM，卡爾蔡司醫(yī)療儀器有限公司，德國)分析所有掃描結(jié)果，包括黃斑中心凹無血管區(qū)(FAZ)面積。掃描區(qū)域自動(dòng)分區(qū)，分區(qū)方法與ETDRS分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[12]一致，將測(cè)量區(qū)域劃分為：以黃斑中心凹為中心，直徑為1 mm、3 mm和6 mm的3個(gè)同心圓，分別定義為中心凹、內(nèi)環(huán)區(qū)和外環(huán)區(qū)，并將視網(wǎng)膜厚度、淺層視網(wǎng)膜血管長(zhǎng)度密度(SRVD)和淺層視網(wǎng)膜血液灌注密度(SBPD)的內(nèi)環(huán)區(qū)和外環(huán)區(qū)進(jìn)一步劃分為4個(gè)扇區(qū)進(jìn)行象限分析(上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè))(圖1)。對(duì)各個(gè)區(qū)域內(nèi)SRVD和SBPD，直徑6 mm完整圖像(整體黃斑區(qū))的SRVD和SBPD和視網(wǎng)膜厚度的數(shù)值進(jìn)行分析。SRVD是計(jì)算區(qū)域內(nèi)線性的長(zhǎng)度與區(qū)域面積的比值，主要反映血管數(shù)量的變化。SBPD是計(jì)算血管管徑在區(qū)域內(nèi)的覆蓋面積與區(qū)域面積的比值，反映血管內(nèi)的血流灌注量。OCT和OCTA檢查均由同一位眼科醫(yī)生完成。

圖1 SHM組和HM組患者的視網(wǎng)膜及其分區(qū)圖 A:HM組患者淺層視網(wǎng)膜;B:SHM組患者淺層視網(wǎng)膜;C:視網(wǎng)膜分區(qū)圖;D：OCTA示淺層視網(wǎng)膜厚度(白色箭頭表示內(nèi)界膜至內(nèi)叢狀層的測(cè)量距離)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較HM組共納入23例(41眼)患者 ，其中男11例，女12例， 年齡為(15.13±4.45)歲，眼壓為(14.64±2.17)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，BCVA(logMAR)為0，AL為(25.98±0.51)mm。SHM組共納入 14例(23眼)患者，其中男6例，女8例 ，年齡為(15.93±3.50)歲，眼壓為 (14.0±2.54) mmHg，BCVA(logMAR)為0， AL為(28.10±0.18)mm。 兩組患者年齡、性別分布、眼壓和BCVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均為P>0.05)， 但患者AL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 SHM組和HM組患者SRVD比較分析HM組與SHM組患者整體黃斑區(qū)及黃斑中心凹、內(nèi)環(huán)區(qū)和外環(huán)區(qū)SRVD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。SHM組和HM組患者除外環(huán)的鼻側(cè)和下方區(qū)域SRVD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.072、0.218)外，其余區(qū)域SHM組患者SRVD均低于HM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表1)。

表1 HM組和SHM組患者SRVD比較

2.3 SHM組和HM組患者SBPD比較分析HM組和SHM組患者整體黃斑區(qū)、黃斑中心凹、內(nèi)環(huán)區(qū)和外環(huán)區(qū)SBPD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。SHM組和HM組患者外環(huán)區(qū)鼻側(cè)和下方SBPD 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.210、 0.092)，與HM組相比，SHM組患者除內(nèi)環(huán)區(qū)下方外的其余區(qū)域SBPD均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表2)。

表2 HM組和SHM組患者SBPD比較

2.4 SHM組和HM組患者視網(wǎng)膜厚度和FAZ面積比較分析HM組和SHM組患者黃斑部各區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度和FAZ面積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05) (表3)。

表3 HM組和SHM組患者視網(wǎng)膜厚度和FAZ面積比較

3 討論

AL>27 mm或近視≤-9.00 D的SHM引起的并發(fā)癥已成為我國第3類致盲性眼病[13]。 黃斑區(qū)是視力最敏銳的區(qū)域，并且HM和SHM患者的對(duì)比敏感度下降，SHM的視覺質(zhì)量明顯下降[14]。 對(duì)近視患者眼底黃斑微循環(huán)的研究將有助于揭示近視患者的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，為青少年近視的防治提供理論依據(jù)。 本研究顯示，SHM組患者整體黃斑區(qū)及黃斑中心凹、內(nèi)環(huán)區(qū)和外環(huán)區(qū)SRVD和SBPD均明顯降低，提示SHM患者更容易發(fā)生黃斑病變，進(jìn)而導(dǎo)致視力下降。 在以往的研究中，近視患者BCVA下降發(fā)生前可能已發(fā)生眼底結(jié)構(gòu)改變，并可能存在一定程度的光敏感度和視功能損傷[15-16]。Zhang等[17]認(rèn)為HM患者眼血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和房水的降低也可能導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)丟失。另一項(xiàng)研究也得到類似的結(jié)果，年輕HM患者的視網(wǎng)膜微血管減少，而視網(wǎng)膜微血管流速保持恒定[18]。田春柳等[19]在基于OCTA的HM患者黃斑區(qū)血管密度的研究中發(fā)現(xiàn)，HM患者的黃斑區(qū)淺層血管密度隨著AL和年齡的增加而下降。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于HM患者，SHM患者因AL增加導(dǎo)致的血管密度下降更為明顯。

FAZ的形狀和大小改變可引起嚴(yán)重的視覺功能損害， 有研究表明，F(xiàn)AZ參數(shù)對(duì)視網(wǎng)膜疾病的診斷和預(yù)后有重要價(jià)值[20]。 FAZ對(duì)維持視功能有重要作用，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化會(huì)影響FAZ參數(shù)的變化[21]。 Yang等[22]觀察到FAZ面積隨近視度數(shù)的增加和AL的拉長(zhǎng)而減少。 FAZ面積大小受許多因素的影響[23]。Golebiewska等[24]發(fā)現(xiàn)近視兒童的視網(wǎng)膜淺層血管密度和FAZ均降低。 Yanni等[25]在5～15歲的兒童視網(wǎng)膜測(cè)量中發(fā)現(xiàn)年齡與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度顯著正相關(guān)。劉玉婷等[26]在對(duì)不同屈光度青少年近視患者的黃斑血管密度和視網(wǎng)膜厚度的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著近視度數(shù)的增加，淺層和深層毛細(xì)血管密度均降低，視網(wǎng)膜厚度降低。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，單純HM進(jìn)展為病理性近視的過程中，患者會(huì)出現(xiàn)近視加深，AL增長(zhǎng)，BCVA下降，視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)膜厚度下降[27]。本研究中，HM組和SHM組患者視網(wǎng)膜厚度和FAZ的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 可能是因?yàn)槿虢M的患者均未發(fā)生病理改變，因此，SHM患者視網(wǎng)膜血管密度的降低尚未引起視網(wǎng)膜厚度和FAZ面積的改變，進(jìn)而能保持視網(wǎng)膜功能和BCVA的穩(wěn)定。

綜上所述，青少年SHM患者的SRVD和SBPD比HM患者明顯降低，而視網(wǎng)膜厚度和FAZ改變趨于穩(wěn)定。 因此，青少年SHM患者在產(chǎn)生病理性病變之前先發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)的變化，最后出現(xiàn)視網(wǎng)膜的厚度變化和FAZ的變化。因此，及時(shí)檢測(cè)青少年SHM患者的眼底微循環(huán)和視網(wǎng)膜厚度的變化，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可能會(huì)減少病理性近視的發(fā)生。