石 喬，王世榮

侯振民教授是山西省首批名老中醫(yī)，全國第三批、第四批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國第一批、第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修班指導(dǎo)老師，侯振民全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，孟河醫(yī)派第五代傳人。從醫(yī)60余年來主要致力于對老年病的治療與研究。老年癡呆是由于多種原因引起的老年人出現(xiàn)記憶力下降、認(rèn)知功能障礙、精神行為異常甚則失憶、失能、失用等為主要表現(xiàn)的一種疾病，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。侯振民教授經(jīng)過多年的臨床實踐，對該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗，提出從調(diào)神開竅治療老年癡呆的治療法則?，F(xiàn)對侯振民教授運(yùn)用調(diào)神開竅法治療老年癡呆的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

1 侯振民教授對老年癡呆中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識

老年癡呆為老年疑難病之一，臨床主要表現(xiàn)為善忘，呆傻愚笨，抑郁寡言或亢奮等性情改變，屬于中醫(yī)學(xué)中“健忘”“癡呆”“呆病”等范疇。對于人的神明意識活動，《內(nèi)經(jīng)》中首先認(rèn)識到心主神明，“心者，君主之官，神明出焉”。并提出了五臟神，“心藏神，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”“脾藏營，營舍意”“肺藏氣，氣舍魄”“腎藏精，精舍志”。同時認(rèn)識到“腦為髓之海，為元神之腑”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》進(jìn)一步做了闡釋：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛”?！毒霸廊珪分^：“癡呆證，平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐，而漸至癡呆”?！侗静輦湟费裕骸叭酥浶?，皆在腦中，小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也”。基于上述認(rèn)識，侯振民結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗，認(rèn)為首先腎精氣虛損是老年癡呆發(fā)病的基本病機(jī)?！澳I藏精，精生髄”，“諸髓者，皆屬于腦”。腎精充足，髓海得養(yǎng)，則神思聰慧，靈機(jī)敏捷。反之，腎精不足，髓?？仗?，髓減腦消，神機(jī)失用則發(fā)為癡呆。同時，腎氣、腎陽的虛憊，推動、溫煦、振奮、通達(dá)作用的消減，使清空陽衰而陰蔽，混沌而神昧不清。其二，氣血不足、氣虛血瘀，心脈、腦絡(luò)失榮，神府失養(yǎng)是其主要的發(fā)病機(jī)制?！澳晁氖帤庾园?，起居衰矣”。年老體弱或久病氣血虧損，心脈失養(yǎng)或氣虛運(yùn)血無力，血流不暢，而致腦絡(luò)瘀滯不通或失攝之血溢于脈外，而成瘀血，均可致心、腦失養(yǎng)，神機(jī)失用。其三，痰、濁、瘀阻滯是其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。陳士鐸《石室秘錄》言：“痰氣最盛，呆病最深”，“治呆無奇法，治痰即治呆”?！堆C論》曰：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”。現(xiàn)代醫(yī)家陳可冀院士也從活血化瘀、化痰降濁、開竅醒神治療老年癡呆取得良效[1]。老年人臟腑氣機(jī)虛弱，運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸、消導(dǎo)、氣化功能減弱，痰、濕、濁、毒、食積、瘀血等病理產(chǎn)物壅滯于體內(nèi)，阻遏氣血陽氣精津的布達(dá)，心腦神明昏昧而失用。

2 調(diào)神開竅法是治療老年癡呆的主要法則

侯振民教授認(rèn)為老年人先天腎之精氣的虛損，臟腑功能衰弱而致氣血精微物質(zhì)的不足是老年癡呆發(fā)病的基本病因，痰、濁、瘀、毒等病理因素是該病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，神機(jī)失用、神竅蒙蔽是老年癡呆的核心病機(jī)。故治療當(dāng)以調(diào)神開竅為大法，而以調(diào)神為首務(wù)。調(diào)神開竅之法，當(dāng)涵蓋以下四法：一為寧神開竅。心、腦均居于陽位，喜清靜而惡煩擾，痰火上擾、心肝之火上炎，均可使清空不靜而神機(jī)失寧，故當(dāng)予清泄火熱之泄，寧之安之。二為醒神開竅。心為君主之官，腦為元神之府，主人體之靈機(jī)神明，喜清明而惡陰郁，痰濁、濕毒、瘀血等陰邪蔽阻，則不能離照當(dāng)空，神竅昏蒙而神機(jī)失聰，治當(dāng)予滌痰除濕解毒諸法，開之醒之。三為養(yǎng)神開竅。心屬火主血舍神，腦為髓海為元神之府，腎主水生髓，水火既濟(jì)心神得養(yǎng)，精充髓生元神始健，腎之精氣虛損，氣血不足則不能養(yǎng)神涵神而致神機(jī)不慧，治當(dāng)予補(bǔ)腎填精，益氣生血，培之養(yǎng)之。四為馭神開竅?！秲?nèi)經(jīng)》言：“陰陽者，天地之道也……神明之府也”，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，“陰平陽秘，精神乃治”，腎精可生氣化神，腎陽可運(yùn)神馭神，腎精虧虛，心、腎陽氣衰微，則心中惕惕而神機(jī)失用，故治當(dāng)以滋補(bǔ)腎精，溫助心腎之陽，使神機(jī)運(yùn)如有度，運(yùn)之馭之。

3 調(diào)神開竅法臨證運(yùn)用

3.1 除痰降火、寧神開竅法 本法適用于痰火擾神證。辨證要點(diǎn)：記憶混亂，甚則妄亂不識人，口苦，心煩易怒，失眠，眩暈，耳脹耳鳴，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。侯振民教授認(rèn)為，本證因于肝膽氣滯火郁、克脾生痰，痰熱因氣火而生，痰火上擾于心神、腦竅而出現(xiàn)心神不安、心煩易怒、失眠、神識混亂等癥。治當(dāng)清其熱痰，降其炎上之火，方藥予印氏柴芩溫膽湯加減。組方：柴胡9 g，黃芩9 g，半夏9 g，竹茹9 g，青皮9 g，枳實9 g，天竺黃9 g，膽南星9 g，龍膽草9 g，梔子9 g。每日1劑，水煎服。該方是由印會河教授之父印秉忠老先生在總結(jié)了清代名醫(yī)費(fèi)伯雄訓(xùn)龍湯、馭虎湯并吸收了宋代名醫(yī)許淑微珍珠母丸治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)實踐而創(chuàng)制的治療痰熱(火)引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗方[2]。侯振民教授師從印會河教授，繼承印老經(jīng)驗，并將此方用于老年癡呆痰火擾神證。方中柴胡、黃芩、龍膽草、梔子清除肝膽之余火，使不煉液為痰，半夏、竹茹、膽南星、天竺黃清除痰熱而和胃，青皮、枳實下氣降火而除痰熱。隨癥加減：睡夢紛紜者加珍珠母30 g、夜交藤30 g；嘔吐者加生姜3片；大便干者加大黃9 g；意識模糊或健忘者加菖蒲9 g、郁金9 g、遠(yuǎn)志6 g；驚悸或?qū)俑]性心動過速者加生龍齒30 g。

3.2 滌痰化濁、醒神開竅法 本法適用于痰濁蒙竅證。辨證要點(diǎn)：神識呆滯、嗜睡多夢，頭重如裹，胸脘脹悶，不思飲食，舌淡，苔白膩，脈濡。王新宇等[3]采用開竅醒神針法與內(nèi)服脈血康膠囊治療老年癡呆，治療后臨床癥狀得到明顯改善。侯振民教授認(rèn)為本證因脾胃失運(yùn)而生痰濁，阻滯氣機(jī)，清陽不升，濁陰不降，上蒙清竅而致神識昏蒙。治予滌痰化濁、醒神開竅，方選蒼白二陳湯加味方。組方：蒼術(shù)12 g，白術(shù)15 g，半夏9 g，陳皮15 g，茯苓15 g，澤瀉9 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。方中蒼術(shù)、白術(shù)合用健脾燥濕，陳皮、半夏除痰理氣；茯苓、澤瀉利水滲濕，泄?jié)彡幱谙赂[，菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅，郁金開郁活血，諸藥合用，共奏化痰濕、滌痰濁、升清降濁、醒神開竅之功效。隨癥加減：嗜睡明顯者加薄荷9 g、藿香9 g以芳香開竅；胸脘痞悶者加瓜蔞30 g、薤白10 g以通陽開痹；耳鳴、頭悶者加蔥白(1截)以通陽開竅；兼血瘀證者加降香9 g、蟄蟲9 g以行氣活血；對于晝不精、夜不寐的病人，多于上午中藥加麻黃6 g、青蔥(3截)以升陽通陽，睡前加茯神30 g、合歡花30 g安神助眠，陰陽和合以調(diào)神。

3.3 益腎活血、通脈開竅法 本法適用于腎虛血瘀，神竅失用證。辨證要點(diǎn)：神情呆滯，智能下降，記憶力減退，判斷能力差，定向力障礙，頭暈耳鳴，肢體倦怠，步態(tài)不穩(wěn)或一側(cè)肢體偏枯不用，懶言思臥或言語不清等，舌淡暗，脈沉細(xì)尺弱。侯振民教授認(rèn)為，腎精虧虛是老年癡呆發(fā)生的根本原因。腎精不充，則氣血陰陽皆無生發(fā)之源，精血不能濡養(yǎng)腦髓，氣虛無力推動全身及腦絡(luò)血液運(yùn)行，久而生瘀，或失攝之血溢于脈外，瘀血阻于腦竅，神失所養(yǎng)而出現(xiàn)失憶、失用等癥。法當(dāng)補(bǔ)腎填精、益氣活血、通脈開竅，予經(jīng)驗方通腦靈膠囊(現(xiàn)更名為參茸通脈膠囊，山西省中醫(yī)院制劑)。方藥：人參、鹿茸、血竭、安息香、川芎、草決明、生山楂、水蛭、熟軍等。用法：每次4粒，每日3劑。方中以鹿茸、人參、血竭共為主藥，鹿茸甘、咸、溫，歸腎、肝經(jīng)?！侗静菥V目》言其有“生精補(bǔ)髓，養(yǎng)血益陽，強(qiáng)筋健骨”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言鹿茸“……益氣強(qiáng)志，生齒不老”，具有溫陽補(bǔ)腎、益精充髓、抗衰益腦之功。人參益氣，補(bǔ)益肺脾，安神益智?！侗静輩R言》記載人參為“補(bǔ)氣生血，助精養(yǎng)神之藥也”；血竭入血分，活血散瘀，止血而不留瘀。川芎、安息香同為臣藥，川芎辛散溫通，氣善走串，上行頭目，中開郁結(jié)，為血中之氣藥；安息香開竅醒神、行氣活血。草決明、生山楂、水蛭、熟軍同為佐使藥，協(xié)助君臣藥活血通絡(luò)，其中草決明、生山楂有降脂之效，水蛭咸苦入血，具有逐瘀消癥之功效，熟軍通腑泄?jié)帷⒒鋈シe。全方集補(bǔ)、通、消法于一體，補(bǔ)腎填精，益氣活血，消積化瘀，使正復(fù)邪祛，精神得養(yǎng)而圖其效。

3.4 通降陽明、泄?jié)衢_竅法 本法適用于陽明腑氣不通，濁毒內(nèi)壅證。辨證要點(diǎn)：大便干結(jié)難下，脘腹脹滿，善忘，神識昏昧或心煩不寧，舌苔白厚，脈沉滑?！端貑枴の迮K別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿”。《靈樞》中有言：“上氣不足，下氣不足，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也”?！秱摗费裕骸瓣柮髦疄椴?，胃家實是也?！薄瓣柮鞑。煌虏幌?，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！焙涡闵窖裕骸拔钢}，上貫心腦”。黃元御《素問懸解》中記載：“年長者腸胃日弱，容納少而傳化遲，府病為多，故求治于府”。現(xiàn)代醫(yī)家也基于“腦腸軸”理論認(rèn)為腸道對認(rèn)知障礙有一定影響[4-5]。胃腸均以降以通為順，腑氣不通，便結(jié)于里，清氣不升，濁氣不降而上擾心腦，濁邪害清而致神機(jī)失用。結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“年長則求治于府”理論，侯振民教授在多年的臨證中作中，觀察到老年癡呆病人中有較多病人伴有長期的大便秘結(jié)，通過通腑泄?jié)?，可以改善病人的神識狀態(tài)。現(xiàn)代其主要病機(jī)由于年高氣血津精虧虛，推動無力，血燥津(精)虧無以潤燥行舟而致便結(jié)難下。當(dāng)予益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，通降陽明、泄?jié)衢_竅。治予經(jīng)驗方耄塞通丸(現(xiàn)更名為益腎通便丸，山西省中醫(yī)院制劑)，組方：黃芪、當(dāng)歸、肉蓯蓉、黑芝麻、胡桃肉、炒決明子、熟大黃、枳實、杏仁、桃仁等。每日1丸或2丸，早晚各1丸。方中以黃芪、肉蓯蓉、黑芝麻、胡桃肉益氣補(bǔ)腎填精助運(yùn)，復(fù)以當(dāng)歸、杏仁、桃仁、炒決明子、熟大黃、枳實養(yǎng)血潤燥、通腑泄?jié)?，緩補(bǔ)輕泄，氣血和而濁毒去，神竅清明而獲效。

3.5 調(diào)神開竅居家推拿法 侯振民教授在中藥內(nèi)治的同時配合外治調(diào)神開竅居家推拿法。本法取督脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)為主要部位，以達(dá)補(bǔ)腎通督，醒腦調(diào)神開竅之效。本法教于家人居家完成。先使病人仰臥位，行開天門，推坎宮手法1 min，并按壓太陽穴1 min，后推揉頭正中部的督脈經(jīng)線及頭正中旁開1.5寸的膀胱經(jīng)線3 min，點(diǎn)按百會、四神聰、風(fēng)府穴以升提陽氣，醒腦開竅，點(diǎn)按太溪、懸鐘、足三里以補(bǔ)腎填精，健脾生氣。后使病人俯臥位，推按背部膀胱經(jīng)第一及第二側(cè)線各3 min，點(diǎn)按脾俞、胃俞、腎俞各1 min，全掌揉按全背部以收功。痰火擾神者，配豐隆、曲池、內(nèi)關(guān)、內(nèi)庭；痰濁蒙竅者，配豐隆、涌泉、勞宮；腎虛血瘀者，配膈腧、內(nèi)關(guān)。

綜上所述，侯振民教授基于中醫(yī)學(xué)對“神”的認(rèn)識及對老年癡呆中醫(yī)病因病機(jī)的探究，認(rèn)為老年人氣血陰精虛損是其發(fā)病的基礎(chǔ)病因，神竅蒙蔽、神機(jī)失用是其核心病機(jī)，當(dāng)予調(diào)神開竅治其神。臨證依其不同的辨證施以除痰降火、寧神開竅法；滌痰化濁、醒神開竅法；益腎活血、通脈開竅法；通降陽明、泄?jié)衢_竅法等諸法。在填精益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)溫通陽氣；在化痰活血的同時，重視泄?jié)嵬ǜ?，達(dá)到寧神、醒神、養(yǎng)神、馭神，通竅開竅的作用。為臨床治療老年癡呆提供了較系統(tǒng)有效的辨治思路。