陳秋涵，周亞濱，楊建飛，王 賀，池 闊

風(fēng)濕性心臟病(RHD)是由風(fēng)濕熱累及心臟瓣膜所致，會造成心臟瓣膜關(guān)閉不全或狹窄、心臟房室增大等，如治療不及時，后期會出現(xiàn)其他心臟相關(guān)并發(fā)癥，如感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、心力衰竭等，并且心力衰竭易造成病人死亡，輕者無臨床表現(xiàn)，勞累時可出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸，重者可有活動后氣短、胸悶、陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯血、聲音嘶啞、肢體水腫等。根據(jù)風(fēng)濕性心臟病的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“喘證”“心悸”“心痹”等范疇?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療風(fēng)濕性心臟病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)與辨證論治

在《內(nèi)經(jīng)·痹論》中提到的“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，由此指出了心痹的病因病機(jī)。眾多醫(yī)家對風(fēng)濕性心臟病多從臟腑辨證的角度出發(fā)，提出了分期論治與分型論治。陳慈煦教授從脾胃論治本病，認(rèn)為本病病機(jī)為風(fēng)寒濕邪由經(jīng)脈入心，損傷心之陽氣，心為火臟，火衰不能生土，繼而脾陽受損，久則脾、肺、腎功能失調(diào)，水濕內(nèi)生，其中以脾為主，脾虛則運化水濕功能失調(diào)為關(guān)鍵。脾虛水不受制則泛濫肌膚成水腫，肺虛則失其宣降功能，不能通調(diào)水道，凌心射肺則發(fā)心悸喘咳，病久則氣陰耗傷發(fā)咳血。治療上應(yīng)以治水為主，采用調(diào)中健脾利水兼養(yǎng)心安神、除濕化痰等治法，藥用黨參、白術(shù)、麥芽等補(bǔ)脾氣之品，從而使樞機(jī)調(diào)和、水濕自利[1]。錢輝等[2]總結(jié)嚴(yán)冬教授論治風(fēng)濕性心臟病經(jīng)驗，認(rèn)為本病病因多為邪氣入侵，以風(fēng)濕熱邪常見，病機(jī)為邪氣入侵日久入心，損傷心陰、心陽，終致氣虛血瘀水停，應(yīng)當(dāng)益氣養(yǎng)陰、活血利水，選用黃芪生脈飲合五苓散加減用藥，可補(bǔ)氣陰、化瘀滯、利水飲。仝小林教授從“臟腑風(fēng)濕”理論角度出發(fā)，認(rèn)為本病發(fā)病的重要外因是風(fēng)寒濕邪，病機(jī)為伏邪盤踞臟腑，治療應(yīng)注重透邪外出，采用除濕化痰法、祛風(fēng)散寒法、溫陽利水法等治法，常用方劑為白虎加桂枝湯、麻杏苡甘湯等[3]。王興[4]總結(jié)孫光榮教授治療風(fēng)濕性心臟病的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病以風(fēng)寒濕邪為外因，正虛為內(nèi)因，病機(jī)屬虛實夾雜，本虛標(biāo)實，虛者以心氣虛為主，實者為風(fēng)寒濕外邪與瘀血痰濕內(nèi)邪，病久正虛邪存，病勢入里，治則當(dāng)為扶正祛邪，治法以扶正氣、調(diào)氣血為主，化痰、除濕、散瘀等法為輔，孫光榮教授根據(jù)臨床經(jīng)驗自擬孫氏心痹湯治療風(fēng)濕性心臟病，方中西洋參、丹參、黃芪為君，具有益氣活血之功效，臣藥為連翹、茯神、酸棗仁、五味子及麥冬，發(fā)揮益氣安神作用，桂枝通陽，薏苡仁利濕，珍珠母緩心悸、安心神，又加路路通、水蛭、菝葜而軟堅散結(jié)、化瘀通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣通陽、利水除濕、祛風(fēng)通絡(luò)、清心安神之功[4]。薛一濤教授認(rèn)為風(fēng)濕性心臟病多由外感毒邪所致，病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛多以氣虛為主，標(biāo)實多以痰濕、血瘀為主，并將本病歸納為5個證型，其中氣虛血瘀證用血府逐瘀湯加減；心脾陽虛證用歸脾湯加減；虛陽上越證用潛陽封髓丹加減；心腎陽虛證用真武湯加減；陰竭陽脫證用參附湯合生脈散加減，用潛陽封髓丹治療本病有心悸、潮熱、汗出、舌紅等虛陽上越證者，方中附子與砂仁共為君藥，起到回陽壯君火、宣邪納腎氣的作用[5]。顧仁樾認(rèn)為風(fēng)濕性心臟病屬中醫(yī)學(xué)“心痹”范疇，病人素體虛弱，感風(fēng)濕熱毒外邪，內(nèi)舍于心，久則氣陰兩傷，與心、腎、肺關(guān)系密切，血瘀為病機(jī)特點且貫穿本病始終，后期尤為重要，治療應(yīng)重視病人脾胃功能的調(diào)護(hù)和瘀血的祛除，加用補(bǔ)脾、化瘀之品。顧仁樾教授認(rèn)為本病初期風(fēng)濕熱毒入侵，邪氣留于關(guān)節(jié)，而后舍心，中期則心痹，后期則陰陽兩虛，瘀、痰、濕相兼為病，將本病歸納為5個證型，其中心脈瘀阻證方用血府逐瘀湯加減；氣陰不足證用生脈散加減；心脾兩虛證用炙甘草湯加減；心腎陽虛證用真武湯加減；虛陽欲脫證用參附湯加減，同時兼西藥治療。5種證型中以前兩型多見，治療應(yīng)顧護(hù)脾胃，用黃芪、山藥等健脾和胃之品，且瘀血常存，應(yīng)加活血化瘀之藥[6]。

2 中醫(yī)藥內(nèi)治法

2.1 單味中藥 單味中藥的有效成分及藥理作用的研究可為中藥的中醫(yī)功效提供依據(jù)，并輔助臨床遣方用藥，如中藥注射液的應(yīng)用離不開單味中藥的藥理研究成果。黃芪利水消腫、升陽舉陷，且益氣固表，衛(wèi)表固則風(fēng)寒濕邪無以侵入，更適合于風(fēng)濕性心臟病的治療。在《本草備要》中提到黃芪的功效“溫分肉、實腠理、瀉陰火、解肌熱”。對于氣機(jī)虛損、邪毒內(nèi)陷者，黃芪可補(bǔ)氣固表、托毒生肌。黃芪有保護(hù)心腦血管和心肌細(xì)胞、調(diào)節(jié)代謝穩(wěn)態(tài)和提高免疫功能的作用[7]。茯苓藥性平和，除濕而不傷正，為補(bǔ)益心脾，利水之首選，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出其有利小便之效，并能開胸腹、調(diào)臟氣、利水滲濕，李斌等[8]實驗研究顯示，茯苓中的乙酸乙酯組分有提高其水負(fù)荷后體重下降率增加尿量的作用，楊婷等[9]研究認(rèn)為，茯苓有強(qiáng)心利水作用，可降低大鼠肺部水液潴留，改善水飲內(nèi)停上焦之癥。寒濕為陰邪，易傷陽，桂枝可溫心陽、通血脈、溫脾腎，有助陽化氣、祛除濕邪之效，并可發(fā)汗解表，祛除風(fēng)寒濕外感邪氣。桂枝散寒化濕，通痹寧心，可治療畏寒、心悸。桂枝中含有桂枝醛、原兒茶酸等，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗凝血、降壓、擴(kuò)血管、利尿等作用[10-11]。附子溫腎助陽，走而不守，溫經(jīng)通絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)中風(fēng)寒濕邪，病久損傷腎陽，可溫補(bǔ)腎陽，有強(qiáng)心、擴(kuò)血管、抗心律失常、抗炎、改善血液循環(huán)及促進(jìn)血流增加等作用[12]。丹參活血化瘀、涼血消癰。丹參水溶性成分丹參素有擴(kuò)張血管、抗凝、抗血小板聚集、預(yù)防心臟重塑等作用[13]，其鎮(zhèn)靜抗焦慮作用可緩解病人失眠癥狀，強(qiáng)心、抗心律失常作用可用于風(fēng)濕性心臟病引發(fā)的心力衰竭、心律失常等心臟并發(fā)癥的治療，抗凝血作用可減少血栓發(fā)生，利尿與擴(kuò)血管與西醫(yī)藥物基本治療相似。

2.2 中藥復(fù)方 中藥復(fù)方可根據(jù)病人癥狀由經(jīng)典方劑或經(jīng)驗方劑加減而成，有益于病人癥狀的緩解。江鈺[14]將78例風(fēng)濕性心臟病病人隨機(jī)分為對照組與觀察組，對照組給予卡維地洛25～40 mg(每日1次)、依那普利5～10 mg(每日2次)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上服用加味生脈散，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為94.9%，高于對照組的76.9%，認(rèn)為加味生脈散的療效較佳，并可改善失眠病人的睡眠質(zhì)量。孫東等[15]選用苓桂術(shù)甘湯治療風(fēng)濕性心臟病，治療總有效率為93.55%，認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯通過降低炎性因子水平從而提高臨床療效。焦贏君[16]選用利濕化瘀湯治療有胸悶氣短、心悸、兩顴潮紅、舌有瘀斑等心脈瘀阻癥狀的病人，將65例本病癥病人隨機(jī)分為對照組與觀察組，對照組采用單純常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上服用利濕化瘀湯，每日1劑，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為93.9%，高于對照組的78.1%，提示利濕化瘀湯治療心血瘀阻型風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭的臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療，且安全性好。李志光[17]認(rèn)為本病以氣血陰陽虧虛為本，血瘀水停為標(biāo)，本虛標(biāo)實，采用益氣活血、溫陽利水之法，自擬芪參益心方，方中黃芪與黨參大劑量補(bǔ)元益心，桂枝及附子溫通心陽，活血化瘀之品益母草、川芎、赤芍、丹參及當(dāng)歸可促進(jìn)血液循環(huán)，改善心功能，利水消腫之品茯苓皮及葶藶子可緩解病人心力衰竭之癥，臨床研究發(fā)現(xiàn)芪參益心方聯(lián)合西藥常規(guī)治療能夠提高病人心功能，臨床療效總有效率為81.58%，高于單獨西藥常規(guī)治療的65.79%。葛靜等[18]運用益氣利水方治療本病，研究發(fā)現(xiàn)益氣利水方聯(lián)合西藥常規(guī)治療可改善病人心功能及血氣分析指標(biāo)，促進(jìn)心臟正性肌力的修復(fù)，增加心排血量，改善心室重構(gòu)和肺功能，其總有效率為87.18%，高于單純西藥常規(guī)治療的66.67%。益氣利水方由黃芪、牡丹皮、甘草、桑白皮、葶藶子、制附子組成，能改善心肌的收縮和舒張功能，黃芪益氣利水，制附子補(bǔ)腎陽元陽，其中成分烏藥堿有增強(qiáng)心肌收縮力及抗炎、抗心律失常的作用，桑白皮有擴(kuò)血管和利尿作用，主治水腫脹滿，葶藶子瀉肺利水、通調(diào)肺氣，全方共奏益氣利水之功效。黨參桂枝方可益氣強(qiáng)心、活血通絡(luò)，王森[19]運用黨參桂枝方治療風(fēng)濕性心臟病，發(fā)現(xiàn)其有降低心臟壓力負(fù)荷(心肌負(fù)荷)、降低血流阻力、恢復(fù)血流動力循環(huán)、增強(qiáng)心肌收縮力、抑制心肌細(xì)胞三磷酸腺苷活性的作用，還能通過擴(kuò)張周圍血管和抑制腎上腺素的升壓作用起到降低血壓效果，改善心功能，具有較好的強(qiáng)心、抗炎作用，對緩解臨床心胸痛癥狀十分有利，并且能夠減輕病人生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。張紅霞[20]將66例風(fēng)濕性心臟病病人隨機(jī)分為西藥組與結(jié)合組，西藥組進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)合組在西藥組基礎(chǔ)上服用溫陽通脈治痹湯加減，結(jié)果顯示，結(jié)合組總有效率為98.31%，高于西藥組的81.36%，用溫陽通脈治痹湯治療有改善心功能的作用。馬向貴等[21-22]研究也認(rèn)為溫陽通脈治痹湯能明顯改善病人癥狀。此外，木防己湯包括人參、石膏、木防己及桂枝，木防己可治療風(fēng)濕痹痛，在《本草拾遺》中有“木主風(fēng)氣”，說到了木防己的祛風(fēng)止痛之效，本方對本病伴有心力衰竭者出現(xiàn)心悸、氣短、面浮肢腫等氣虛血瘀水停證時有效[23]。趙鳴芳教授認(rèn)為對于風(fēng)濕性心臟病病人表現(xiàn)出的休作有時的發(fā)熱，可以運用小柴胡湯加減治療[24]。張國平等[25]自擬強(qiáng)心湯治療風(fēng)濕性心臟病，認(rèn)為本病病機(jī)為氣虛、血瘀、脾濕，應(yīng)用益氣溫陽、活血利水法，從而補(bǔ)陽、活血、化瘀、利水。

2.3 中成藥 中成藥多為口服藥，劑型多為顆粒制劑、膠囊制劑及口服液制劑等，便于攜帶。益心復(fù)脈顆粒為中藥制劑生脈飲加減而成。錢正隆[26]選用益心復(fù)脈顆粒治療氣陰兩虛型風(fēng)濕性心臟病病人，其臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、動輒汗出、頭暈、心煩、口干、兩顴潮紅、舌紅少苔，脈結(jié)代或細(xì)數(shù)。將60例氣陰兩虛型風(fēng)濕性心臟病病人隨機(jī)分為對照組與觀察組，兩組均予以常規(guī)藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后次日起服用益心復(fù)脈顆粒，結(jié)果顯示，觀察組總有效率為100.00%，高于對照組的83.33%，認(rèn)為益心復(fù)脈顆粒有保護(hù)心肌的作用。振源膠囊有益氣養(yǎng)陰安神之效，可緩解風(fēng)濕性心臟病病人心悸、胸痹等癥狀。黃恒霞等[27]將80例風(fēng)濕性心臟病病人隨機(jī)分為對照組與治療組，對照組進(jìn)行常規(guī)西藥綜合治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上服用振源膠囊，結(jié)果顯示，治療組總有效率為90.0%，高于對照組的67.5%，認(rèn)為振源膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療能改善心功能，增加運動耐量，提高病人生活質(zhì)量。

2.4 中藥注射液 中藥注射液是提取中藥有效成分，通過靜脈輸注方式進(jìn)入人體，從而發(fā)揮作用，對于風(fēng)濕性心臟病病人起效快，療效佳。參芪扶正注射液可強(qiáng)心活血，提高正性肌力，擴(kuò)張外周血管，保護(hù)心肌。李月亮等[28]研究發(fā)現(xiàn)，參芪扶正注射液聯(lián)合左卡尼汀可明顯改善風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭病人心室重構(gòu)異常，改善心功能，且安全性好，總有效率為91.84%，高于單獨使用左卡尼汀的72.92%。此外，血栓在本病中極易形成，參芪扶正注射液可能通過改善凝血，從而發(fā)揮其治療效果。黃芪注射液有益氣養(yǎng)元、養(yǎng)心通脈作用，增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心肌細(xì)胞及改善心血管的作用，銀杏達(dá)莫注射液主要成分為銀杏總黃酮、雙嘧達(dá)莫，有擴(kuò)張冠狀動脈血管、抑制血小板聚集的作用。何麗[29]研究認(rèn)為，黃芪注射液與銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合有改善病人心率的作用。

2.5 其他 風(fēng)濕性心臟病的證候多以心血瘀阻證為主，而治法則多以溫陽利水法居多。

2.5.1 心血瘀阻證 岳國榮[30]將76例心血瘀阻型風(fēng)濕性心臟病病人隨機(jī)分為西醫(yī)組與中醫(yī)辨證組，西醫(yī)組進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，中醫(yī)辨證組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上服用中藥湯劑治療，結(jié)果顯示中醫(yī)辨證組總有效率為89.5%，高于西醫(yī)組的71.4%。張麗[31]采用中醫(yī)辨證治療心血瘀阻型風(fēng)濕性心臟病，組方：茯苓30 g，赤芍、制半夏、麥冬、枳實、五味子、川芎各9 g，沙參、丹參各15 g，將66例本病癥病人隨機(jī)分為對照組與治療組，對照組進(jìn)行常規(guī)西藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上服用中藥湯劑，結(jié)果顯示，治療組總有效率為97.0%，高于對照組的81.8%。曹家銘等[32]的研究也認(rèn)為中醫(yī)辨證療法可有效改善病人心臟功能。

2.5.2 溫陽利水法 邢國獻(xiàn)等[33]將66例風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭病人隨機(jī)分為對照組與治療組，對照組進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上服用有溫陽利水作用的中藥配方顆粒，如制附子、黃芪、葶藶子、桑白皮、牡丹皮、防己等，結(jié)果顯示，治療組總有效率為96.97%，高于對照組的81.81%，認(rèn)為溫陽利水法有改善心功能的作用。陳香政[34]亦采用溫陽利水法輔助治療風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭，結(jié)果顯示總有效率為93.55%，高于常規(guī)西醫(yī)治療的72.41%。

3 中醫(yī)藥外治法

外治法為施于淺表部位或于體外治療方法，如針灸、敷、熏、按摩、氣功、體育鍛煉等。內(nèi)治法與外治法相結(jié)合能提高疾病治療效果。在《靈樞·口問》中“十二經(jīng)脈上結(jié)于耳”，通過耳穴壓豆法可輔助治療多種疾病。馬云蘭[35]將60例本病病人隨機(jī)分為對照組與耳穴壓豆組，結(jié)果顯示，耳穴壓豆組總有效率為93.33%，高于對照組的46.67%，研究認(rèn)為耳穴壓豆法有鎮(zhèn)靜安神、緩解焦慮、減輕疼痛等作用，可使失眠癥狀明顯改善。

針刺療法可以疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪。近年來，針刺療法治療風(fēng)濕性心臟病的相關(guān)研究較少，林騰鳳等[36]研究認(rèn)為，針刺內(nèi)關(guān)、郄門、心俞、巨闕、膻中等穴可緩解病人乏力、心悸、水腫、惡寒等癥狀，并改善心功能。八段錦是流傳最廣且對導(dǎo)引術(shù)發(fā)展影響最大的一種，鄧鐵濤教授認(rèn)為風(fēng)濕性心臟病以心陽氣虛為本及血瘀水停為標(biāo)，且在有效的藥物治療下，還應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動，選擇八段錦保健功法可治本，其有利于氣血的運行，提高了心臟儲備率，有鍛煉心臟的作用，此法更有“少火生氣”“陰中求陽”之妙[37]。

4 結(jié) 語

風(fēng)濕性心臟病的西醫(yī)藥物治療多以強(qiáng)心(地高辛)、利尿(呋塞米)、擴(kuò)血管(硝苯地平)為主，手術(shù)治療多用于二尖瓣病變。中醫(yī)認(rèn)為本病由正虛外感風(fēng)寒濕熱毒邪而成，瘀血、水濕為病理因素，治療應(yīng)當(dāng)扶正祛邪，醫(yī)家多采用益氣養(yǎng)陰、活血利水法，常用藥物為黃芪、丹參、附子等。對于風(fēng)濕性心臟病，應(yīng)多注重預(yù)防，首先，應(yīng)在正氣虧虛時補(bǔ)護(hù)正氣，正如《內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干”，其次，應(yīng)避免感邪。如若有脈痹之癥，應(yīng)當(dāng)注意防止其內(nèi)舍于心，此時注意邪氣的清除避免向內(nèi)傳變。如若已有風(fēng)濕性心臟病者，應(yīng)當(dāng)避免并發(fā)癥，注重標(biāo)本兼治。中醫(yī)藥有祛邪扶正之效，可聯(lián)合西醫(yī)藥物治療本病，在此方面臨床研究較多，也可用于西醫(yī)手術(shù)治療后的調(diào)養(yǎng)階段。本病外治法如針灸治療的相關(guān)研究較少，中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療相結(jié)合治療療效較佳者研究較多，今后可在針灸、按摩等外治方面進(jìn)行更多的臨床研究，為病人提供更多的治療方法。