邱有玉 趙留芳 徐弘揚 張世文 云南省腫瘤醫(yī)院頭頸外一科,云南省昆明市 650100
鼻咽部腫瘤以鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma,NPC)最多見[1]。鼻咽癌惡性程度較高,晚期鼻咽癌患者常繼發(fā)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨、肝、肺等遠處器官轉(zhuǎn)移。鼻咽癌皮膚轉(zhuǎn)移少見報道,面部皮膚轉(zhuǎn)移的相關(guān)報道更是罕見。本文報道1例64歲男性鼻咽癌患者,經(jīng)綜合治療33個月后繼發(fā)面部皮膚轉(zhuǎn)移的病例,并回顧相關(guān)文獻。
患者男,64歲,有40年吸煙史?;颊哂?016年1月因“流清涕、鼻塞半年,伴涕中帶血1周”到醫(yī)院就診,CT提示鼻腔腫瘤浸潤,鼻腔腫瘤取材活檢病理診斷為非角化型鼻咽癌,于是到我院做進一步治療。CT顯示鼻咽部腫物,鼻腔浸潤并侵犯蝶竇、雙側(cè)篩竇、上頜竇腔、右側(cè)海綿竇內(nèi)及枕骨斜坡、雙側(cè)巖尖骨質(zhì)吸收破壞,左頸部淋巴結(jié)腫大,診斷為非角化型鼻咽癌(WHOⅡ型 T4N1M0 Ⅳa期)?;颊呔芙^治療出院。半年后,患者病情加重,到我院接受放射治療(DT62Gy/31F/31d),鼻咽部病灶明顯縮小。2017年9月,復(fù)查CT檢查顯示鼻咽部病灶復(fù)發(fā),頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,左肺轉(zhuǎn)移,予患者多西他賽聯(lián)合順鉑化療3個周期,肺部轉(zhuǎn)移灶沒有得到顯著緩解,頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶進展,隨后進行放射治療(50Gy)。原發(fā)灶得到控制,但轉(zhuǎn)移灶仍進展。檢測EGFR基因表達為陽性。予患者順鉑、氟尿嘧啶聯(lián)合尼妥珠單抗化療2個周期,原發(fā)病灶得到控制,但是右肺出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶。
2018年10月,患者初步診斷為鼻咽癌33個月后,患者右面部皮下出現(xiàn)黃豆大小的紅色無痛孤立性結(jié)節(jié),擠壓破潰后不愈合,患者未引起重視,3個月后病灶增大至約3cm。結(jié)合患者鼻咽癌病史,初步考慮為皮膚轉(zhuǎn)移癌,行面部皮膚結(jié)節(jié)擴大切除術(shù),術(shù)后病理提示非角化鱗狀細胞癌,符合鼻咽癌繼發(fā)皮下轉(zhuǎn)移?;颊咝g(shù)后3個月,先后在右側(cè)鼻根部切口處、右側(cè)面頰部口角處和右側(cè)頦下皮膚出現(xiàn)新的紅色無癥狀結(jié)節(jié)。隨著結(jié)節(jié)的增大,開始出現(xiàn)瘙癢癥狀。此時CT檢查顯示原發(fā)灶一直處于穩(wěn)定狀態(tài),肺轉(zhuǎn)移灶進展。給予患者姑息性化療,面部結(jié)節(jié)明顯縮小。但患者病情反復(fù),多次姑息性化療結(jié)束后面部皮膚結(jié)節(jié)又再次復(fù)發(fā),相繼出現(xiàn)了右面部腫脹,面顱骨轉(zhuǎn)移,呈階梯性逐漸惡化。
目前報道惡性腫瘤繼發(fā)皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在0.7%~10.0%之間,其中以乳腺癌和黑色素瘤最常見。鼻咽癌繼發(fā)皮膚轉(zhuǎn)移罕見。在既往文獻報道中,鼻咽癌的皮膚轉(zhuǎn)移可發(fā)生在皮膚的各個部位,其中以頸部、胸部最常見。皮膚轉(zhuǎn)移癌病損可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、炎癥、皰疹性病變、紅斑、丹毒樣皮損、潰瘍、皮下水腫等形式,大多數(shù)以非特異性結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)[2-4]。本例患者初期為單一的面部結(jié)節(jié),逐漸發(fā)展為多個面部結(jié)節(jié)以及面部腫脹,階梯性逐漸進展。鼻咽癌繼發(fā)皮膚轉(zhuǎn)移大多數(shù)為無癥狀的結(jié)節(jié),少數(shù)伴有瘙癢、疼痛癥狀,本例患者最初為面部皮膚孤立性無癥狀紅色結(jié)節(jié),手術(shù)切除后,右面部皮膚再次出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶,相繼伴有皮膚瘙癢癥狀。根據(jù)相關(guān)病例報道,鼻咽癌繼發(fā)皮膚轉(zhuǎn)移的惡性程度與皮膚轉(zhuǎn)移灶的癥狀無直接關(guān)系。對于有鼻咽癌病史的患者,當(dāng)出現(xiàn)皮膚病變時,應(yīng)警惕鼻咽癌皮膚轉(zhuǎn)移可能。
皮膚轉(zhuǎn)移癌通常表現(xiàn)為紅色結(jié)節(jié)。部分報道顯示,患者出現(xiàn)廣泛皮膚腫脹、增厚,呈片狀分布,甚至紅腫等炎性改變,皮膚活檢均顯示皮下淋巴管內(nèi)有惡性細胞,甚至癌栓,淋巴轉(zhuǎn)移可能是其潛在的轉(zhuǎn)移途徑。本文報道的患者皮膚轉(zhuǎn)移初為右面部單發(fā)結(jié)節(jié),術(shù)后右面部皮膚出現(xiàn)數(shù)個新的轉(zhuǎn)移灶,進一步發(fā)展為右面部腫脹,轉(zhuǎn)移途徑很有可能為初期皮膚結(jié)節(jié)以血源性轉(zhuǎn)移為主,當(dāng)病情進一步發(fā)展,面部淋巴管癌栓形成,淋巴回流受阻,表現(xiàn)為右面部腫脹。
診斷皮膚轉(zhuǎn)移癌需要對皮膚病變進行活組織檢查,皮膚轉(zhuǎn)移癌組織病理學(xué)上與原發(fā)腫瘤相似[2-4],少部分比原發(fā)腫瘤的分化更差。皮膚轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)腫瘤更高級的分期相關(guān),其發(fā)生率也因鼻咽癌確診時的分期增高而增加。
皮膚轉(zhuǎn)移癌確診后的患者多數(shù)短時間內(nèi)死亡。當(dāng)發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移時,多數(shù)患者同時伴有或短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)肝、肺、骨等遠處轉(zhuǎn)移,反映了腫瘤的惡性程度和全身腫瘤的負荷量。因此,發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移時進行全面檢查以排除全身受累是必要的?;仡櫸墨I,從初步診斷到出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移的平均時間為32個月,范圍為3個月~26年。從發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移至患者死亡,平均生存時間約為5個月,范圍為2周~26個月。從為數(shù)不多的病例報道中不難看出,皮膚轉(zhuǎn)移是一種嚴重預(yù)后不良的信號?;颊咴诔醪皆\斷為鼻咽癌后,皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生越早,皮膚病變進展越快,惡性程度越高,生存時間越短。若在鼻咽癌治療期間出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移,病情惡性程度也更高。本文報道的病例面部皮膚繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生在初步診斷鼻咽癌后33個月,從繼發(fā)面部皮膚轉(zhuǎn)移22個月,患者仍帶瘤生存,患者繼發(fā)面部皮膚轉(zhuǎn)移時間及生存時間均高于相關(guān)病例報道的平均時間,很有可能歸因于其惡性程度相對于文獻報道中的較低,以及多種治療相結(jié)合,暫緩了病情的進展。雖然繼發(fā)皮膚轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者預(yù)后均很差,但是可以根據(jù)患者發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的時間及進展程度判斷患者病情惡性程度,盡早采取有效措施,延長患者生存時間。
鼻咽癌繼發(fā)皮膚轉(zhuǎn)移是預(yù)后極差的征兆。單發(fā)皮膚病損手術(shù)切除、全身化療能短暫地延緩病情的進展,并且往往伴隨全身多發(fā)轉(zhuǎn)移,目前的治療方案療效甚微,探索以全身治療為主的有效方案是非常必要的。