吳燕瑜，齊俊南

江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

當歸拈痛湯，出自易水學派創(chuàng)始人張元素所著《醫(yī)學啟源》，原文歸納其主治：治濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于脛，腫痛不可忍。后其弟子李東垣在《蘭室秘藏》收錄，命名“拈痛湯”。明代徐彥純《玉機微義·瘡瘍門》記載“當歸拈痛湯治一切風濕熱毒浸淫，瘡瘍下注，濕毒腳氣生瘡赤腫，里外臁瘡，膿水不絕，或癢或痛，脈沉緊實數(shù)動滑者?！眳抢ァ夺t(yī)方考·香港腳門》中寫道“香港腳疼腫，濕熱發(fā)黃者，此方主之”。此外，著名外科醫(yī)家陳實功所寫《外科正宗》云“有風濕相乘之癥，初起寒熱交作，次傳腿腫作痛，其形光亮微紅，發(fā)熱腫痛，按之如泥不便起者，宜當歸拈痛湯?！鼻宕鷱堣捶Q之為“濕熱疼腫之圣方”。汪昂的《醫(yī)方集解·利濕之劑》曰：“濕熱勝而為病，或成水瘡，或成赤腫丹毒，或如疝氣攻上引下，均可用此湯損益為治?！睆墓偶d能夠看出該方治療濕熱內(nèi)蘊為主證的疾患，或兼夾風、夾淤、夾虛等，收效甚著。

1 組方分析

方藥組成共15 味，包括羌活15 g、防風9 g、升麻3 g、葛根6 g、白術(shù)3 g、蒼術(shù)9 g、苦參（酒浸）6 g、炒黃芩3 g、茵陳（酒炒）15 g、當歸身9 g、人參6 g、知母（酒洗）9 g、豬苓9 g、澤瀉9 g、甘草15 g［1］。其中羌活辛溫，善祛風勝濕止痛，尤以上肢為甚；茵陳味苦、辛，《本草經(jīng)疏》稱其為除濕散熱之要藥，可使?jié)駸釓南陆苟?，兩藥合而為君，行祛風除濕清熱之效，上下表里分消，可謂精妙；防風疏風止痛，風藥勝濕，則氣血壅滯則通；升麻、葛根解表升陽，寓外達透發(fā)之意，陽氣得升，則正氣固護，邪不可干；苦參、黃芩性寒清熱，其苦燥濕，同用可增清熱燥濕之效；唐·王冰曾云：“治濕之病，不利小便，非其治也，濕性重著，易趨于下，故用豬苓、澤瀉利水滲濕，因勢利導，給邪以出路，濕去熱自孤，熱除濕化，濕熱并治，則不留賊寇，諸藥為臣。”白術(shù)、蒼術(shù)芳香溫通，健脾燥濕力強，經(jīng)云“諸濕腫滿，皆屬于脾”“治濕不治脾，非其治也”，脾胃健旺，濕氣自退；當歸身主補血養(yǎng)血，人參補氣祛邪，兩藥配伍以防苦寒辛香藥傷及氣血；人參合甘草補脾養(yǎng)氣，免苦藥損傷脾胃；知母清熱養(yǎng)陰，一方面遏制熱邪，一方面又能防利濕燥濕之品太過耗傷津液，用以為佐藥；甘草益氣止痛，調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用以祛濕清熱，疏風止痛，養(yǎng)血益氣。當歸拈痛湯組方嚴謹，用藥巧妙，此方解表清里、扶正祛邪、上下分消，不愧為“千古圣方”。

2 現(xiàn)代應用

通過查閱文獻分析發(fā)現(xiàn)，臨床上隨證加減本方治療皮膚病，均取得了良好的治療效果，有參考借鑒意義。吳貽軍運用該方治療帶狀皰疹效果肯定，能夠抓住疾病的病機本質(zhì)［2］。裘惠占等發(fā)現(xiàn)當歸拈痛湯加減治療濕熱淤毒、上炎肌膚所致尋常痤瘡57例中治愈顯效率為94.73%，總有效率達98.23%［3］。王萬蘭等臨床收集35例濕熱型帶狀皰疹，采用當歸拈痛湯聯(lián)合清開靈注射液治療，總有效率97.0%，治愈率達94.3%［4］。邱洞仙等合理加減此方治療濕熱蘊結(jié)所致擦爛紅斑的療效明顯［5］。向亞平等在當歸拈痛湯聯(lián)合西藥治療頑固性皮膚瘙癢的研究中，以西藥治療為對照組，10 d 為一療程，治療組的治愈率和總有效率分別為32.31%和96.92%，高于對照組的16.67%和83.33%［6］。段垚等運用當歸拈痛湯加減治療濕熱浸淫型濕瘡，明顯提高了治療效果［7］。除此之外，當歸拈痛湯在實際運用中治療急性濕疹、銀屑病、皮膚淀粉樣變、結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚疾病均獲良效［8-11］。

3 典型病例

3.1 急性濕疹

廖某，男，67 歲，2018 年8 月20 日初診。因四肢泛發(fā)紅斑、丘疹伴癢1 周就診?；颊咦栽V1 周前無明顯誘因四肢出現(xiàn)散在紅斑、丘疹伴瘙癢不適，當時未引起重視，后皮疹范圍擴大，瘙癢明顯，患處可見抓痕及破潰滲出?，F(xiàn)癥見：四肢泛發(fā)紅斑、丘疹、抓痕，部分皮膚破潰，伴滲出明顯，對稱分布，顏色鮮紅，撫之膚溫較高，瘙癢劇烈，影響睡眠，余無明顯不適。納可，夜寐欠安，小便可，大便粘，舌淡紅，苔黃厚膩，中有裂紋，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：急性濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡病，濕熱蘊結(jié)證。治法：清火瀉熱，燥濕止癢，擬當歸拈痛湯加減。方藥如下：防風10 g，羌活10 g，升麻 6 g，葛根20 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，薏苡仁20 g，黃芩10 g，苦參10 g，白鮮皮15 g，澤瀉10 g，石膏20 g，知母10 g，甘草10 g。共7 劑，中藥內(nèi)服，每日一劑，水煎兩次，分早晚飯后半小時溫服。外用青黛散，1 次/d。8 月27 日二診，患者四肢紅斑、丘疹消退明顯，未見新發(fā)，破潰處已結(jié)痂，少量滲出，膚溫基本正常，瘙癢較前緩解，口干無口苦，納可，寐稍欠安，小便平，大便粘，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。上方去石膏、澤瀉，加牛膝10 g 引火下行，刺蒺藜15 g 疏風止癢，共7 劑，水煎服。外用藥改為肝素鈉乳膏。未再復診，電話隨訪訴無復發(fā)。

3.2 帶狀皰疹

張某，女，56 歲，2019 年6 月10 日初診。因右側(cè)胸脅及背部起紅斑、水皰伴疼痛4 d 就診?；颊咦栽V4 d 前因過度勞累后，右側(cè)胸脅及背部感疼痛不適，當時未引起重視，后患處出現(xiàn)紅斑、水皰，疼痛加重，皮疹逐漸增多，遂至當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診治，予以口服阿昔洛韋片2 片/次，3 次/d；外用阿昔洛韋乳膏，3 次/d，4 d 后原發(fā)皮疹逐漸消退，但仍有新發(fā)皮疹出現(xiàn)，疼痛明顯。現(xiàn)癥見：右側(cè)胸脅及背部起片狀紅斑、簇集狀水皰，顏色鮮紅，皰液清晰，疼痛癥狀明顯，影響睡眠，口干口苦，納差，夜寐欠安，時感腹部脹滿不適，小便黃，大便干結(jié)，舌尖紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡病，濕熱內(nèi)蘊證。治法：清熱燥濕，瀉火解毒，擬當歸拈痛湯加減。方藥如下：防風10 g，羌活10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，黨參15 g，柴胡10 g，川楝子15 g，赤芍 10 g，黃芩10 g，苦參10 g，澤瀉10 g，石膏15 g，知母10 g，當歸10 g，甘草10 g。共3 劑，中藥內(nèi)服，每日一劑，水煎兩次，分早晚飯后半小時溫服。6 月13 日二診，紅斑顏色變淡，水皰逐漸干涸，未見新發(fā)，疼痛較前緩解明顯，口干偶口苦，腹脹及大便改善，小便正常，納寐一般，舌淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，守上方繼服7 劑。6 月20 日三診，患處水皰已干涸結(jié)痂，部分痂殼已脫落，未見明顯紅斑，未訴刺痛不適，輕微口干，無口苦，納可，寐安，二便平。舌淡紅，苔薄黃，邊有齒痕，脈弦滑。上方去石膏、澤瀉、苦參，加用全蝎3 g 通絡(luò)活血，石斛10 g、麥冬15 g生津滋陰，共7 劑，水煎服。隨訪1 月疾病已愈。

4 討論

現(xiàn)代藥理研究表明：羌活、防風、茵陳、當歸、蒼術(shù)、升麻、葛根、苦參、知母、黃芩、澤瀉、甘草有抗炎作用，且前5 味藥可鎮(zhèn)痛；防風、茵陳、苦參、知母有解熱作用；升麻、葛根、黃芩、當歸、人參、甘草、澤瀉、白術(shù)具抗過敏抗氧化功效；豬苓、澤瀉、白術(shù)能利尿；羌活、葛根、黃芩、豬苓、當歸、人參、甘草、白術(shù)、蒼術(shù)可以調(diào)節(jié)免疫；羌活、葛根、澤瀉、當歸、白術(shù)、蒼術(shù)有改善血液循環(huán)的作用。通過上述藥理分析發(fā)現(xiàn)，當歸拈痛湯有明顯的抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)痛功效，還有利尿和調(diào)節(jié)免疫等作用，而皮膚疾病的發(fā)病機制多與感染、過敏、免疫有關(guān)。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)當歸拈痛湯及其拆方可明顯降低白介素1、白介素6、白介素8、白介素1β、高敏C-反應蛋白、腫瘤壞死因子α 等炎性指標的血漿含量，而且能促進凋亡因子Fas/FasLmRNA 表達，減輕炎癥反應［12-16］。不僅如此，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，多種皮膚疾病發(fā)展過程中存在濕熱共性，也就是說，濕熱在皮膚病的形成中起關(guān)鍵作用［17］。皮膚病病因雖復雜，不外乎外因、內(nèi)因。百病生，始于皮毛，皮膚為防御外邪的第一道門戶，素體虛弱，腠理開，外感邪氣常夾風濕為病，風、寒、暑、濕、燥均能化熱生火，濕熱合而致病，不怪乎皮膚病纏綿難愈。內(nèi)因或恣食辛辣厚味，或脾胃功能失調(diào)，濕熱火毒內(nèi)生，膠著難解，影響氣血運行，引起局部氣血凝滯，營衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)阻塞，產(chǎn)生疼痛。當歸拈痛湯所針對的病因以濕熱為主，可廣泛應用于皮膚疾病，只要抓住疾病的主證為濕熱相搏，根據(jù)兼夾病癥隨證加減，異病同治。如濕邪較重，可加薏苡仁、虎杖等；血熱明顯可加赤芍、牡丹皮；火毒盛，加拔契、石上柏；血虛瘙癢可加雞血藤；風盛瘙癢，可加刺蒺藜、白鮮皮；瘙癢較重影響睡眠，可加生龍骨、生牡蠣；伴體痛，加延胡索、川楝子；伴關(guān)節(jié)痛，加秦艽、獨活；濕阻日久，耗傷陰津，可加麥冬、天冬以滋陰生津。在實際的臨床運用中，不受限于藥物的組成及主治，應不斷實踐總結(jié)，為當歸拈痛湯的應用開拓廣闊的前景。