許剛柱 賈曉俤 劉裕哲 丁志斌 吳 濤 曹澤敏 張俊鋒 許宸溪

1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710077；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710061；3.西安市公安局交警支隊(duì)事故處技術(shù)科，陜西西安 710065；4.西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，陜西西安 710021

臨床實(shí)習(xí)在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中起到十分重要的作用，在此階段，醫(yī)學(xué)生的主要任務(wù)從偏重理論轉(zhuǎn)變至偏重實(shí)踐。傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)模式常常將重心放在醫(yī)療技術(shù)的提升上，而忽略患者的社會(huì)和心理需求。北京大學(xué)公眾健康與重大疫情防控戰(zhàn)略研究中心的韓啟德教授認(rèn)為：“醫(yī)學(xué)絕不僅僅是技術(shù)，而是把人文關(guān)懷放在首位的學(xué)科。”這樣的論述凸顯人文教育在醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)中的重要性[1]。神經(jīng)外科疾病具有發(fā)病急、致死率和致殘率高的特點(diǎn)，住院患者病情多危重且住院時(shí)間長，需要醫(yī)護(hù)人員給予更多的人性化護(hù)理和健康指導(dǎo)。近年來，為積極響應(yīng)醫(yī)院“創(chuàng)建一流人文品牌醫(yī)院”的號(hào)召[2]，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科除了在臨床工作中要求科室職工樹立相關(guān)人文關(guān)懷觀念，努力打造醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌，另外在教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中也深入貫徹相關(guān)要求。結(jié)合神經(jīng)外科教學(xué)的自身特點(diǎn)，西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教中注重滲透更多人文關(guān)懷的理念，期望達(dá)到提高實(shí)習(xí)帶教教學(xué)質(zhì)量和改善教學(xué)效果的目的。本文總結(jié)筆者在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教中開展人文關(guān)懷教育的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，期望能夠?yàn)樵鰪?qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、充實(shí)醫(yī)學(xué)人文教育內(nèi)容提供參考。

1 入科教育

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科制定了“神經(jīng)外科典型案例及處理手冊(cè)”，并不定期地更新和豐富，里面收錄了西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科曾經(jīng)發(fā)生的不良事件以及處理經(jīng)過、 每次的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及未來的應(yīng)對(duì)措施；此外，也提供一些醫(yī)患溝通的技巧和人文關(guān)懷的方法。新入科的實(shí)習(xí)生都必須接受相關(guān)培訓(xùn)，預(yù)先學(xué)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容，盡可能防止再次發(fā)生類似的錯(cuò)誤。加強(qiáng)類似的醫(yī)患溝通專項(xiàng)培訓(xùn)，可顯著提高醫(yī)學(xué)生的溝通技能，尤其在信息收集及對(duì)患者的理解度方面有明顯提升，有助于實(shí)習(xí)生人文關(guān)懷素質(zhì)的提高[3]。

2 在臨床查房中示范人文關(guān)懷

在跟隨帶教老師進(jìn)行每日的例行臨床查房過程中，實(shí)習(xí)生能夠親身經(jīng)歷并體會(huì)實(shí)際的診療過程，增加對(duì)人文關(guān)懷理念的理解，可使學(xué)生產(chǎn)生更多的共鳴，有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的共情能力，教育的效果更加明顯[4-5]。

例如，某個(gè)輕度心理障礙患者因?yàn)楸粍e人打傷全身多處而住院，因?yàn)榇嬖陬^皮開放傷口，需要急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，然而，最初時(shí)患者極不配合，不愿接受任何檢查及治療。針對(duì)這個(gè)案例，如何做好醫(yī)患的有效溝通，讓正常診療順利實(shí)施？這時(shí)候，假若臨床醫(yī)生僅僅注重生理方面的治療手段，忽略患者的情感和抵觸心理，一個(gè)簡單的清創(chuàng)縫合手術(shù)就難以正常進(jìn)行，不利于患者的康復(fù)。面對(duì)這種狀況，帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生通過對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)觀察、 與患者反復(fù)交談后發(fā)現(xiàn)，由于患者的個(gè)性比較孤僻，有輕度心理障礙，所以基本上很少有人喜歡與其交往，患者本人也總覺得周圍人都與自己為敵，連醫(yī)生也不例外，因此對(duì)于各種檢查及治療拒絕配合。但是作為醫(yī)務(wù)人員，通過耐心地傾聽其訴說，不時(shí)地表示肯定和贊同，最后讓患者覺得醫(yī)生是最理解其感受的人，這樣醫(yī)患之間在心理上的距離被拉近，因此患者愿意聽從醫(yī)生的建議，自然同意接受清創(chuàng)縫合手術(shù)。通過諸如此類的言傳身教可有效地促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通交流方式以及在現(xiàn)實(shí)工作中體現(xiàn)人文關(guān)懷，從而對(duì)實(shí)習(xí)生的人文素養(yǎng)和個(gè)人成長產(chǎn)生深刻影響[6]。

3 在各種臨床實(shí)踐活動(dòng)中融入人文關(guān)懷

當(dāng)醫(yī)療活動(dòng)中的一些細(xì)節(jié)被忽略后容易引起患者較差的就醫(yī)感受。例如，神經(jīng)外科患者術(shù)后頭部切口常常需要用敷料遮蓋，然后以膠布粘貼固定。更換敷料時(shí)，將膠布直接從長出頭發(fā)的頭皮上撕下，這會(huì)令患者頭皮十分疼痛。但是在撕下時(shí)動(dòng)作輕柔一些，或者用酒精、安爾碘等將膠布打濕后順著頭發(fā)緩慢撕下，可明顯減輕患者的痛苦。對(duì)于兒童患者，可用卡通貼紙、玩具、綠色植物等裝飾病房，以緩和緊張氣氛，查房時(shí)攜帶小玩具，可起到安撫患兒的作用。醫(yī)生聽診時(shí)可將聽診器頭握入手中待其溫暖后再放在患者身上，當(dāng)查體結(jié)束再為患者蓋好被子或衣物。離開病房時(shí)輕輕將門關(guān)上，減輕房門突然關(guān)閉產(chǎn)生的巨大聲音帶給患者的驚嚇和不適感等。如果醫(yī)務(wù)人員把這些類似細(xì)節(jié)做好就能夠極大改善患者的心理感受，也就是做到了人文關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)在臨床實(shí)踐活動(dòng)中樹立人文關(guān)懷理念[7]。

4 在教學(xué)查房中注意體現(xiàn)人文關(guān)懷

教學(xué)查房的目的之一就是要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的人文素養(yǎng)[8]。怎樣保證這一過程能夠順利實(shí)施呢？按照西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的經(jīng)驗(yàn)，可從下述5 個(gè)方面開展工作。

4.1 做好教學(xué)查房前必要的準(zhǔn)備工作

教學(xué)查房時(shí)病房里的主持實(shí)習(xí)生一般應(yīng)該是患者主管醫(yī)生所帶的實(shí)習(xí)生。在準(zhǔn)備進(jìn)行教學(xué)查房前數(shù)日，管床醫(yī)師所帶的實(shí)習(xí)生應(yīng)該努力多次接觸患者及家屬，密切交流，融洽關(guān)系，為即將進(jìn)行的教學(xué)查房活動(dòng)做好鋪墊。

其他準(zhǔn)備包括[9]：按照醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱合理選取教學(xué)案例，備好教案及有關(guān)器材，確定查房時(shí)間及地點(diǎn)并通知有關(guān)人員。提前分析教學(xué)目標(biāo)并設(shè)計(jì)教學(xué)環(huán)節(jié)。除了就診斷治療相關(guān)知識(shí)進(jìn)行設(shè)計(jì)問題、互動(dòng)環(huán)節(jié)外，也要針對(duì)人文關(guān)懷方面設(shè)計(jì)問題引導(dǎo)學(xué)員，這樣既能提高培訓(xùn)效率，也能激發(fā)學(xué)員的積極性和互動(dòng)性。

4.2 臨床教學(xué)查房的第一步（示教室）

一般來說，這一步主要是明確查房目的，告知實(shí)習(xí)生相關(guān)注意事項(xiàng)。除了溫習(xí)相關(guān)大課內(nèi)容等醫(yī)療技術(shù)知識(shí)，還要著重強(qiáng)調(diào)進(jìn)入病房后的一些人文關(guān)懷內(nèi)容，例如，進(jìn)入病房后對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆Q呼，在體格檢查時(shí)關(guān)心體貼患者、動(dòng)作輕柔等等。

4.3 臨床教學(xué)查房的第二步（病房）

這一步主要是在病房進(jìn)行，由主持實(shí)習(xí)生進(jìn)行病史補(bǔ)充問診、重點(diǎn)體檢以及輔助檢查的匯報(bào)，教師密切觀察實(shí)習(xí)生的手法及順序等是否正確，必要時(shí)糾正錯(cuò)誤并示范正確的動(dòng)作。在人文關(guān)懷方面，要注意以下情況：進(jìn)入病房前，帶教老師提醒實(shí)習(xí)生檢查自身儀表，提醒實(shí)習(xí)生在查房過程中如果看見神經(jīng)外科一些患者的特殊動(dòng)作（比如舞蹈癥）或者特別畸形（尖頭畸形、顱骨缺損等）時(shí)不能發(fā)笑或者竊竊私語，避免患者產(chǎn)生不良感受。進(jìn)入病房后，由主持學(xué)生對(duì)患者應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆Q呼進(jìn)行問候，如果是兒童，可采用適合的安撫動(dòng)作。如果天氣較冷，進(jìn)行體格檢查要注意避免受涼，照顧患者和家屬的感受。查房過程中嚴(yán)肅認(rèn)真，杜絕嬉笑打鬧。對(duì)于在病房中這些教學(xué)查房細(xì)節(jié)一定要提高認(rèn)識(shí)并加以重視，避免患者產(chǎn)生不良感受[10]。

4.4 臨床教學(xué)查房的第三步（示教室）

這一步是討論環(huán)節(jié)，其中帶教老師應(yīng)該以調(diào)節(jié)節(jié)奏及局面為主[11]。對(duì)于實(shí)習(xí)生在教學(xué)查房中的實(shí)際表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，包含教學(xué)和醫(yī)療兩個(gè)方面，而不能缺失任何一種。此外，著重對(duì)于查房過程中實(shí)習(xí)生人文關(guān)懷方面的表現(xiàn)也要做一客觀點(diǎn)評(píng)，指出未來需要改進(jìn)的部分。

4.5 反饋環(huán)節(jié)

一般來說，因?yàn)榻虒W(xué)查房的第三步，即病例討論環(huán)節(jié)通常是在示教室進(jìn)行的，患者并沒有獲知討論的最終意見。有學(xué)者認(rèn)為如果能夠把討論意見告知患者，實(shí)現(xiàn)教師、學(xué)生和患者三方“共贏”的局面，方可稱為“完整的教學(xué)查房”[12]。有鑒于此，筆者采取如下方式進(jìn)行處理： ①向患者頒發(fā)一張感謝狀，以感謝其對(duì)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的付出[13]；②匯總討論分析結(jié)果，打印一張個(gè)體化的疾病康復(fù)或健康教育建議書交于患者，助力其康復(fù)。這樣就使得患者通過教學(xué)查房后即具有成就感和獲得感，真正得到三方“共贏”的結(jié)果。

5 采用多種教學(xué)方法提高實(shí)習(xí)生的人文素養(yǎng)

5.1 座談

邀請(qǐng)醫(yī)療工作者中的醫(yī)德模范與實(shí)習(xí)生進(jìn)行座談，通過分析臨床工作中各種糾紛和事故的典型案例，講解醫(yī)患溝通中常見問題和防范措施，以及如何增強(qiáng)人文關(guān)懷能力，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)醫(yī)德模范人物進(jìn)行有效的觀察、學(xué)習(xí)和效仿，進(jìn)而提高自我醫(yī)德水平[14]。醫(yī)學(xué)生的法治意識(shí)普遍較差[15]，而神經(jīng)外科收治患者中由于交通事故引發(fā)的損傷往往較多，科室經(jīng)常邀請(qǐng)交警部門相關(guān)人員進(jìn)行交通法規(guī)和事故處理知識(shí)講解，實(shí)習(xí)生也能從中汲取知識(shí)，這樣可以在和患者溝通時(shí)切實(shí)給予患者幫助，以解除其心中的擔(dān)心和疑惑。

5.2 充分利用榜樣的示范教育作用

借助周圍榜樣的示范效應(yīng)，引發(fā)實(shí)習(xí)生的情感共鳴[16]。選擇各種途徑宣傳優(yōu)秀校友或教師在臨床教學(xué)中的人文關(guān)懷典范實(shí)例，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)將自身與榜樣行動(dòng)對(duì)照，從而學(xué)習(xí)、借鑒，將榜樣的精神品質(zhì)內(nèi)化為內(nèi)心的真實(shí)渴望，最終達(dá)到知行合一[17]。

5.3 感受分享法

借助于教師或者實(shí)習(xí)生等的現(xiàn)身說法，講述自身有關(guān)人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通方面的經(jīng)驗(yàn)或者教訓(xùn)，大家共同討論和反思而展開的教學(xué)方法[18]。這種身邊現(xiàn)實(shí)人物的感受分享可幫助實(shí)習(xí)生更好地汲取他人經(jīng)驗(yàn)為己所用，從而快速提升人文素養(yǎng)。

5.4 情景模擬法

應(yīng)用有趣的娛樂活動(dòng)以及新穎的題材以改善呆板、枯燥的傳統(tǒng)教學(xué)模式，即情景模擬教學(xué)法[19]。這種模式是借助模擬臨床實(shí)踐情境，醫(yī)學(xué)生在教師指導(dǎo)下通過不同角色的扮演，例如醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、患者及家屬，感受人物情感體驗(yàn)，這種方法其優(yōu)勢在于可很好調(diào)動(dòng)學(xué)生參與積極性，在臨床實(shí)踐中可產(chǎn)生移情作用，有利于人文素養(yǎng)的轉(zhuǎn)化。

6 小結(jié)

臨床實(shí)習(xí)對(duì)于醫(yī)學(xué)生個(gè)人成長和職業(yè)觀念形成可產(chǎn)生極其重要的影響。西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科采用的注重滲透人文關(guān)懷理念的新型實(shí)習(xí)帶教模式可以顯著提升實(shí)習(xí)生的人文關(guān)懷能力，提高實(shí)習(xí)帶教教學(xué)質(zhì)量、改善教學(xué)效果、促進(jìn)實(shí)習(xí)生構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系。神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教老師應(yīng)該身體力行，言傳身教，把人文關(guān)懷的理念滲透入實(shí)習(xí)生日常的教學(xué)活動(dòng)中，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生通過臨床實(shí)踐活動(dòng)主動(dòng)提升個(gè)人人文素養(yǎng)，學(xué)會(huì)構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系，努力踐行“生物-心理-社會(huì)”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)健康模式。