李靜靜，張平，張茗

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院病理科，北京 100102；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院感控科，北京 100102）

李敬孝（1945-），曾任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)副校長，師從名中醫(yī)高仲山教授，主任中醫(yī)師，龍江名醫(yī)，第五批全國名老中醫(yī)。將中醫(yī)經(jīng)典應(yīng)用到中醫(yī)各科疾病的臨床實(shí)踐中，尤其遇診疑難雜癥時(shí)，善守正創(chuàng)新，抓其病源。筆者幸遇良師，得其點(diǎn)撥，特此淺析李教授治療干燥綜合征獨(dú)到的中醫(yī)診療思路。

干燥綜合征是一種以侵犯外分泌腺體為主的慢性炎癥性自身免疫疾病[1]，臨床以唾液腺和淚腺受損最為嚴(yán)重，因而臨床最常出現(xiàn)口干、眼干等癥狀，此外還伴有其他外分泌腺病變，進(jìn)而累及其腺體器官而產(chǎn)生多系統(tǒng)損害癥狀。臨床將干燥綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以原發(fā)性干燥綜合征最為常見[2]，而40～50歲女性為高發(fā)人群，少量見于兒童。激素、免疫抑制劑等是目前西醫(yī)的主要治療手段，臨床療效有限且不良反應(yīng)明顯。1989年之前，中醫(yī)并沒有對“干燥綜合征”的統(tǒng)一命名，醫(yī)家們據(jù)其臨床癥狀等將其劃歸至中醫(yī)“燥證”“燥病”等范疇[3]，直至國醫(yī)大師路志正教授提出“燥痹”一詞[4]，后經(jīng)專家委員會(huì)商議后，才將此病明確命名。燥痹病起，因由重疊，機(jī)制未明，病位難探，涉及多臟，究其總的病因病機(jī)不外乎先天虛弱，陰虛熱伏，感燥傷津，辛熱耗陰等。李教授立足經(jīng)典，審證辨治，認(rèn)為原發(fā)性干燥綜合征的始發(fā)因素為虛燥，然脾、腎對臟腑陰陽、氣血津液的調(diào)控起到至關(guān)重要的作用，若其兩臟痿廢不用可直接促生虛燥。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療干燥綜合征方面取得了巨大進(jìn)步，不僅可有效緩解臨床癥狀，還具有不良反應(yīng)小、方便隨癥加減治療等優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 腎失陰陽，耗津蘊(yùn)燥 人體周身之津的輸布全賴于腎可主其一身之陰，故腎陰足，津液充，五臟方能得養(yǎng)，反之則陰津竭，身失養(yǎng)。清代陳士鐸曾言：“人身之逆……水足而逆者不逆也?！盵5]又如《石室秘錄》載：“燥病既除……唯大補(bǔ)腎水?！蹦I陽為人體陽氣之根本，其溫煦推動(dòng)之功能是推動(dòng)津液輸布的基礎(chǔ)，《血證論》有云：“膀胱腎中之水陰……是氣行水亦行也?！盵6]腎中陰陽亦是對立又統(tǒng)一。在生理上，腎陰與腎陽相互配合，協(xié)調(diào)共濟(jì)，為腎精的化生、腎氣的蒸騰奠定基礎(chǔ)，以保障腎的各種機(jī)能活動(dòng)正常進(jìn)行。在病理上，腎陰虛損，陰津匱乏，為燥；腎陽虛衰，推動(dòng)及溫煦力量弱化，水濕積聚，人體因所需的精微津液阻滯不行，燥癥自生；腎中陰陽可相互轉(zhuǎn)化，故虧虛日久亦可相互累及。

1.2 脾胃不運(yùn)，濕郁生燥 脾胃位居中州，乃后天之本，執(zhí)中央以運(yùn)其四周，具生血化氣養(yǎng)營之功，為五臟、四肢、官竅等提供源源不斷之滋養(yǎng)。若中焦不運(yùn)，津化無源，日久氣隨津脫，氣陰兩虛，煉液蒸津，虛燥難愈。李東垣曰：“氣少作燥……口眼干燥之癥作矣?！盵7]明確指出脾胃失運(yùn)是燥痹發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“脾氣散精?！盵8]脾胃作為溝通上下的氣機(jī)樞紐，若氣機(jī)不利，脾氣無法推動(dòng)五谷精微的正常敷布，精津不散，津液不化，五體不養(yǎng)，干燥自來。因此，脾胃對于干燥綜合征的影響主要表現(xiàn)在：一是先天脾胃虛弱，受納消化的功能較弱，五谷精微不足以供養(yǎng)周身；二是脾胃氣機(jī)失調(diào)，氣津不能正常循行，氣阻濕停，日久五官九竅便燥象叢生。

1.3 五液不化，內(nèi)外合燥 燥痹發(fā)病的本質(zhì)是津液匱乏，津液入于五臟則化為五液[9]，《素問·宣明五氣》云：“五臟化液……腎為唾?！痹锉圆∫蛑畯?fù)雜，李教授認(rèn)為其亦可從外感、內(nèi)傷的角度解釋。時(shí)令燥邪善襲肺，導(dǎo)致上焦燥熱；偏食辛辣刺激，胃強(qiáng)脾弱，此燥均由外感而來，性質(zhì)多屬實(shí)。因肺為水之上源，最喜清靈滋潤，為口鼻輸送涕液，使口鼻滋潤不干燥。飲食不慎或不節(jié)容易引發(fā)脾虛，脾本喜燥卻易被濕困，濕阻氣凝，唾液不泌，口干舌燥故也。何為內(nèi)傷之燥?大病傷及肝、腎、心，或久病耗竭臟腑之陰，必槁乎于上，性質(zhì)多屬虛，多見于內(nèi)燥[10]。具體可見高熱大汗、陰血虧虛，或肝郁氣滯、陰液不行等。肝、腎、心在體之液結(jié)合其在體所開之竅[11]，可知肝腎陰虧，致目干、口干，日久損及心陰，汗液不生，皮膚干?；谥嗅t(yī)的整體觀，李教授認(rèn)為五臟不調(diào)則五液失化，以脾、腎為重，連及肝、肺，日久及心。

2 辨證施治

李教授根據(jù)燥痹為患的病因病機(jī)，以臟腑相關(guān)，重在脾腎的辨治思路為基礎(chǔ)，提出了健脾補(bǔ)腎、益氣滋陰的治療大法，并在此基礎(chǔ)上配合飲食調(diào)攝等生活方式干預(yù)。

2.1 養(yǎng)腎充精，滋陰化津 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！本赜谀I，其成熟充盈到一定程度時(shí)，便可化生為天癸[12]，同時(shí)標(biāo)志人體各項(xiàng)機(jī)能處于成熟狀態(tài)。當(dāng)天癸逐漸衰減時(shí)，干燥綜合征的發(fā)病率會(huì)逐漸增加，可以得知該病與腎精盈虛密切相關(guān)。因精血同源[13]，故而腎精豐盈則津血盛，反之則精津不化，致血虛不潤，可引發(fā)干燥諸疾。故李教授認(rèn)為從腎論治干燥綜合征是基本大法，臨證常以六味地黃丸為主方化裁治療[14]。該方配伍以“三補(bǔ)三瀉”聞名[15]，因熟地黃可滋陰補(bǔ)腎、填精益髓為君藥，臣以山茱萸、山藥以期滋補(bǔ)肺腎，且熟地黃用量是山藥與山茱萸用量之和，三陰并補(bǔ)，以補(bǔ)腎陰為主，此為“三補(bǔ)”。澤瀉利濕泄腎濁，牡丹皮涼血泄火，茯苓淡滲利濕，同時(shí)還分別對“三補(bǔ)”發(fā)揮或中和、或制約、或增效的作用。此3味藥以清虛熱、防滋膩、泄腎濁為其存在意義，此為“三瀉”，該方用藥補(bǔ)瀉共存，以補(bǔ)為主。據(jù)藥理學(xué)分析證實(shí)六味地黃丸具有增強(qiáng)人體免疫力、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善腎功能等效用[16]，尤其六味地黃丸可以激活人體細(xì)胞免疫反應(yīng)，使細(xì)胞免疫功能有效作用于免疫系統(tǒng)。李教授認(rèn)為六味地黃丸組方之考究、用藥之偏向，尤為適宜干燥綜合征的辨證治療。如虛火上炎致心煩不寐、手足心熱者，可加生地黃、銀柴胡、胡黃連等養(yǎng)陰清熱之品；如口咽津液不生，口干、口渴甚，即腎精既損，津虧較甚者，可加天花粉、玉竹、黃精以養(yǎng)陰生津止渴；如皮膚發(fā)干、雙目干澀較重時(shí)，可加用女貞子、墨旱蓮、枸杞子等以養(yǎng)陰清熱明目。

2.2 健脾和胃，益氣滋陰 《素問·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！盵17]故李教授認(rèn)為，脾之于正氣，猶如水之源頭；正氣盈虛之于燥痹，猶如攻守之防線；脾之于燥痹，為治療之關(guān)鍵。氣陰兩虛為燥痹基本病機(jī)，而脾虛失運(yùn)、濕郁燥生為其病機(jī)關(guān)鍵。清代唐容川便提出脾陰即陰液，脾胃不僅為后天之本，也為化生陰液的根本[18]。因此，可以通過培土治水、健脾化濕以治水郁內(nèi)燥，李教授根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為升陽益胃湯對燥痹具有較好的治療效果。脾胃學(xué)家李東垣首創(chuàng)升陽益胃湯一方并載于《脾胃論》[19]。該方以升清健脾、除濕降濁為主，方含六君子湯，并加入了羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等藥味，多用于治療脾胃虛弱型消化系統(tǒng)疾病。此外，黃芪補(bǔ)肺而固氣，白芍?jǐn)筷幎{(diào)榮，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)善除濕痛，借柴胡升舉之功效更佳，茯苓、澤瀉相合，既可滲濕又可降濁。少佐黃連，取其苦寒之功以瀉熱堅(jiān)陰。全方升降得宜，升主降輔，補(bǔ)瀉有時(shí)，收散有度，氣陽得升，邪去有路。升陽益胃湯之升清降濁，不僅增進(jìn)食納，吸收精微，升發(fā)氣血津液，使得陰液充足，內(nèi)燥自除，還能運(yùn)化脾胃排出濕濁，使?jié)裼舻蒙ⅲ镄暗没?。《素問·陰陽?yīng)象大論》云：“清陽出上竅……濁陰歸六腑?！盵20]李教授指出，補(bǔ)脾化燥理論源于四季脾旺不受邪，通過調(diào)節(jié)脾胃達(dá)到后天補(bǔ)先天，促進(jìn)氣血津液的化生及輸布，當(dāng)治以升發(fā)陽氣，振奮脾胃運(yùn)化，使清陽與濁陰各行其道，陰液分布均勻，五體四肢得濡，燥邪得化。

2.3 五臟相關(guān)，飲食調(diào)攝 五臟相互合作完成諸多人體活動(dòng)，而津液從產(chǎn)生、輸布及濡潤更體現(xiàn)了五臟協(xié)同的特點(diǎn)，尤以脾腎為重[21]。其中，肺葉嬌嫩易被燥邪從口鼻侵襲，李教授強(qiáng)調(diào)在診治過程中，應(yīng)時(shí)刻注意肺臟，選藥以善養(yǎng)肺胃之陰的沙參、麥冬、石斛等為主[22]。肝為五臟之賊，且百病皆生于氣，李教授認(rèn)為治療過程中疏肝、養(yǎng)肝亦是不可忽視的診療重點(diǎn)，尤其是女性患者，應(yīng)養(yǎng)血柔肝，調(diào)達(dá)情志，及時(shí)配合心理疏導(dǎo)，用藥常選用柴胡、香附、郁金、白芍等疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝之品。心主血，且心液為汗液，燥痹纏綿難愈，久病損害心腦血管系統(tǒng)，應(yīng)及時(shí)施以寧心安神、補(bǔ)血活血之品，預(yù)防或降低心腦血管損害。李教授對患者的飲食調(diào)理頗為重視，服藥治療配合飲食干預(yù)可以更好地改善癥狀、提高療效。燥痹患者的飲食總體應(yīng)清淡滋潤[23]，可多進(jìn)食如蔬菜、水果、粗糧等食物，有助于潤肺生津、益胃養(yǎng)陰，應(yīng)少食或不食海鮮、羊肉及辛辣之物，宜忌煙、酒、茶等。經(jīng)常目干目澀者，可取適量決明子、枸杞子等代茶飲。同時(shí)，注意配合飲食有節(jié)、作息規(guī)律、順應(yīng)自然的生活調(diào)攝。

3 典型病案

患者女性，68歲，2019年10月13日初診。患者于絕經(jīng)期前后確診原發(fā)性干燥綜合征，病程約20年，間斷服用激素類藥物（具體不詳）治療，病情控制不理想。輔助檢查示，抗干燥綜合征A抗體（抗SSA抗體）：陽性；抗干燥綜合征B抗體（抗SSB抗體）：陽性；腮腺造影：后前位觀察可見腺體平坦、萎縮，部分腺體內(nèi)可見充盈缺損，主導(dǎo)管表現(xiàn)為走形僵硬，管腔多種形式擴(kuò)張，分支導(dǎo)管擴(kuò)張，走形僵硬。唇腺活檢示：腺小葉及導(dǎo)管周圍灶性淋巴細(xì)胞浸潤（1個(gè)灶≥50個(gè)淋巴細(xì)胞/4 mm），腺泡破壞、萎縮，導(dǎo)管擴(kuò)張，纖維結(jié)締組織增生，脂肪浸潤?？滔掳Y見：口干燥，喜飲，飲后仍渴，每日大量頻繁飲水，目干澀發(fā)癢，伴腰膝冷痛，四末不溫，牙齒松動(dòng)欲脫。夜尿頻，3～4 次/晚，大便溏，1～2 次/d，舌淡，苔薄略膩，邊齒痕，脈弦滑。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹，辨為脾腎虧虛，氣不化津。治當(dāng)健脾補(bǔ)腎，生津潤燥，方用升陽益胃加味湯加減：黃芪30 g，茯苓 15 g，白芍 15 g，白術(shù) 15 g，桂枝 10 g，熟地黃 20 g，黃精 15 g，生曬參 10 g，陳皮 10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng) 10 g，羌活 10 g，柴胡 10 g，澤瀉 10 g，胡黃連5 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2診（2019年10月20日）：口干較前略緩解，飲水頻率下降，目稍干時(shí)澀，大便每日1次，略溏，舌脈同前。前方基礎(chǔ)上加附子15 g，7劑，每日1劑，水煎服，服法同前。

3診（2019年10月28日）：口干明顯緩解，口渴緩解，偶感目干澀，身微熱，舌暗，苔薄白，脈弦略滑。2診方加墨旱蓮10 g，女貞子10 g，調(diào)方后繼服15劑，每日1劑，服法同前。

4診（2019年11月13日）：偶感口干，手足溫，腰膝較前有力，二便調(diào)，眠可，舌淡，苔薄紅，脈略弦。上方繼服15劑后，病情趨于穩(wěn)定，遂將3診方調(diào)制為水蜜丸，囑患者連續(xù)服用半年，隨訪病情穩(wěn)定。

按語：西醫(yī)認(rèn)為干燥綜合征是一種慢性炎癥性外分泌病且臨床以局部表現(xiàn)和系統(tǒng)損害并見的自身免疫性疾病[24]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、免疫、內(nèi)分泌等相關(guān)。該病案患者初診時(shí)，口干，四末不溫，腰膝發(fā)冷，且大便溏，小便頻，可知該患者年老久病，腎陽衰憊，經(jīng)筋血脈得不到溫煦，故手足不溫，腰膝發(fā)冷，連及膀胱，受累氣化不利，津液無法蒸騰氣化，水液分布不均，故大小便不調(diào)。日久陰陽皆虛，燥癥加重，升陽益胃加味湯在健脾益胃的基礎(chǔ)上溫腎陽，司開合，桂枝入膀胱經(jīng)，鼓動(dòng)氣化，腠理開合正常，氣津得以運(yùn)行，營衛(wèi)得養(yǎng)；黃芪、生曬參為補(bǔ)氣生血的藥對，為氣血津液化生提供保障；獨(dú)活、羌活、防風(fēng)祛除肢體水濕，以促水液分布代謝，且具有改善肢體疼痛的作用。患者初診服藥后，口干渴較前改善，整體感覺向好，為陽中求陰，故在前方基礎(chǔ)上加用附子。3診時(shí)干燥諸癥得到初步控制，腎陽得復(fù)，及時(shí)鞏固腎陰，故加用二至丸，又可防燥養(yǎng)陰。4診時(shí)病情基本得到控制，但不可放任由之，遂以湯劑改丸劑，緩緩圖之。病情穩(wěn)定后應(yīng)重視后期調(diào)養(yǎng)[25]，切忌急躁大怒，以免內(nèi)火自生，消耗陰津，加重病情。若要達(dá)到愈而不發(fā)，尚需在用藥觀察的同時(shí)加以調(diào)養(yǎng)，以提高自身免疫力。

李教授認(rèn)為，該醫(yī)案患者為病程較長且病情未得到有效控制的中老年女性，因此治療時(shí)當(dāng)以補(bǔ)腎健脾，益氣滋陰為基礎(chǔ)，更應(yīng)時(shí)刻顧護(hù)脾胃之氣，故以升陽益胃加味湯為主方。方中黃芪、生曬參補(bǔ)氣養(yǎng)血，陳皮、白術(shù)健脾益胃，熟地黃、黃精等補(bǔ)腎養(yǎng)陰，輔以茯苓、澤瀉下泄腎濁。少佐桂枝，取其解表助陽之性，羌活、柴胡等則善驅(qū)風(fēng)水，助清陽得升。甘草與白芍相伍酸甘化陰，同時(shí)可調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)益脾腎、滋陰潤燥之功效，使脾土旺，腎氣足，升清降濁，養(yǎng)陰生津，則燥證得潤。