劉耀遠(yuǎn) ，王凱 ，呂玲 ，李霄 ，張澤曦 ，秦秀德 ，江豐

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；5.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，深圳市中醫(yī)院，深圳 518000）

血管痙攣性心絞痛（VSA）屬心絞痛特殊類型，由冠狀動(dòng)脈痙攣引起，臨床常表現(xiàn)為靜息性心絞痛，以發(fā)作期心電圖ST段一過(guò)性抬高為特征。VSA嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致猝死。西醫(yī)采用鈣通道阻滯藥、硝酸酯類等作為VSA的主要治療藥物[1]。VSA發(fā)作時(shí)具有胸痛、氣短等癥，屬“胸痹心痛”范疇?！瓣?yáng)微陰弦”是胸痹心痛的病機(jī)核心，揭示了其陽(yáng)氣虛餒、陰邪上乘的病機(jī)特征，“胃不和則臥不安”理論從氣機(jī)升降紊亂的角度，豐富了VSA病機(jī)的內(nèi)容。張伯禮教授臨證治療心血管疾病50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)結(jié)合“胃不和則臥不安”理論淺析張教授辨治VSA的思路如下。

1 VSA病機(jī)概要

“胃不和則臥不安”語(yǔ)出《素問(wèn)·逆調(diào)論》：“陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也……胃不和則臥不安，此之謂也。”原指足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)氣上逆，致人不得平臥的一種病證，后世多有發(fā)揮，如《醫(yī)學(xué)心悟》有言：“胃不和，則臥不安……不和，故不眠也?！痹摾碚摓椴幻碌刃南导膊√峁┝吮嬷嗡悸?，在VSA的辨治中亦具指導(dǎo)作用。

VSA常表現(xiàn)為夜間、清晨等休息時(shí)間發(fā)作的靜息性心絞痛，此謂“臥不安”；部分VSA患者兼有胃脘脹痛、泛酸噯氣等癥，此謂“胃不和”。張教授指出，當(dāng)此類患者“胃不和”癥狀急性加重時(shí)，常伴隨“臥不安”癥狀的加重，即VSA發(fā)作頻率的增加和癥狀程度的加重。胃不和以中焦氣機(jī)升降失司為標(biāo)，臥不安則以心脈拘急痹阻為本。中焦升降失司導(dǎo)致心脈拘急痹阻，是由于中焦脾胃司運(yùn)化之能，斡旋一身氣機(jī)之升降，而宗氣積于胸中，“貫心脈而行呼吸焉”（《靈樞·邪客》），若中焦氣機(jī)升降失司，一來(lái)導(dǎo)致宗氣生化乏源，上焦心陽(yáng)不振，二則引起濕飲瘀濁由生，趁虛上犯心脈，致心脈拘急痹阻，出現(xiàn)VSA與消化道癥狀并見的現(xiàn)象，即“胃不和則臥不安”。正如《素問(wèn)·六微旨大論》所言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！盫SA的病機(jī)以陽(yáng)微陰弦為核心，以本虛標(biāo)實(shí)為特征，與氣機(jī)升降失司密切相關(guān)?！端氖バ脑础酚醒裕骸爸袣庹撸蜐?jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！逼⑽笟鈾C(jī)升降不僅關(guān)系到胸中宗氣之運(yùn)行，還影響著氣血津液之輸布，因此對(duì)于VSA患者，均可從“胃不和則臥不安”理論進(jìn)行治療，不必拘泥于患者消化道癥狀的有無(wú)。

2 VSA辨治層次

《太平圣惠方》云：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣客于手少陰之絡(luò)?！盫SA病機(jī)以宗氣不足、心陽(yáng)不振為本，濕飲瘀濁上犯心脈為標(biāo)，呈現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)的特征，與中焦氣機(jī)升降失司關(guān)系密切。故在治療中應(yīng)秉承扶正祛邪的治療大法，扶助正氣、振奮心陽(yáng)以治其本，利濕蠲飲、祛瘀化濁以治其標(biāo)；注重氣機(jī)之調(diào)暢以復(fù)其升降、心脈之通利以緩其拘急。諸法并施，共奏標(biāo)本兼治之效。

2.1 扶助正氣、振奮心陽(yáng)以治其本 《素問(wèn)·生氣通天論》記載：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”VSA病機(jī)以宗氣不足、心陽(yáng)不振為本，而夜間、凌晨是一天中陽(yáng)氣最弱的時(shí)間段，故患者常于此時(shí)發(fā)病。因此，扶正應(yīng)首重溫通，證見宗氣不足、心陽(yáng)不振者，用黨參、云苓為基本藥對(duì)，據(jù)其陽(yáng)虛程度酌與桂枝、吳茱萸、干姜、附子之品，大辛大熱以溫助心陽(yáng)；并借薤白辛散之性以通胸陽(yáng)之閉結(jié)。虛甚者用人參以大補(bǔ)元?dú)猓蝗魵怅巸商撜?，可選用太子參或西洋參雙補(bǔ)氣陰。證見陰液虧耗者，用沙參、麥冬為基本藥對(duì)，以滋中上兩焦之陰；并據(jù)陰虛的病位、程度酌加黃精、百合、玉竹、天冬、石斛之品以養(yǎng)其津液。

2.2 利濕蠲飲、祛瘀化濁以治其標(biāo) 證見痰濕痹阻者，若痰濕較輕而熱象不顯，則投之開泄，用藿香、佩蘭、白蔻以芳化，茯苓、薏米以淡滲，淡豆豉、紫蘇葉以醒脾；痰熱蘊(yùn)結(jié)者，投之苦泄，用茵陳、蒼術(shù)、萆薢以清化其痰熱；濕濁膠結(jié)者，加蠶砂、半夏以燥化其濕濁[2-3]。癥見瘀血阻滯者，以降香、延胡索、丹參、郁金為基本藥隊(duì)，辛溫與寒涼并用，活血與行氣合法，以期化瘀理氣之效。若見血瘀較重、疼痛劇烈者酌加五靈脂、三七、乳香、沒(méi)藥以散瘀定痛[4]?！疤祷鸺灏荆嗤?，痰血相雜，妨礙升降”（《醫(yī)學(xué)正傳》），痰、瘀均為有形實(shí)邪，易礙氣機(jī)之宣通，且兩者在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中互為因果、互相影響，對(duì)于痰瘀互結(jié)之證，可將祛痰與消瘀同用，使氣行而濕化，痰消而瘀去[5]。

2.3 辛開苦降、溫消合法以和其中 《素問(wèn)·六微旨大論》云：“升降出入，無(wú)器不有?！睆堉倬凹疅峥嘈劣谝环?，立辛開苦降之法，治療寒熱互見、升降失調(diào)之證。張教授常用辛開苦降法以調(diào)暢中焦氣機(jī)，如將半夏、干姜與黃連、黃芩同用，以泄熱消痞、寒溫相佐；將黃連與吳茱萸同用，施疏清肝火之法，奏辛開苦降之效[6]；并據(jù)患者病情調(diào)整用藥比例，使脾升胃降，氣機(jī)調(diào)暢。兼見肝氣不舒者，用柴胡、郁金、佛手、白芍、川楝子、合歡花等味，疏肝解郁、理氣和中。VSA具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，故張教授強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，通過(guò)調(diào)理中焦脾胃之升降，以期達(dá)未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)之效。

2.4 衷中參西、止痙通脈以緩其急 張教授強(qiáng)調(diào)“以辨病為先，以辨證為主”[7]，診治時(shí)將中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)、中藥學(xué)理論與現(xiàn)代病理學(xué)、藥理學(xué)相參，衷中參西、病證結(jié)合以求遣方用藥之精準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈痙攣由心脈拘急痹阻所致，故應(yīng)治取其要，止痙通脈以緩心脈之拘急。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，在張教授治療VSA的常用藥中，延胡索、降香、葛根、佛手等具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，黃連、赤芍等具有保護(hù)心肌作用，萆薢、吳茱萸等具有抗心肌缺血作用[8-15]，這在一定程度上證明了中醫(yī)辨治VSA的作用機(jī)制，也為中西醫(yī)結(jié)合治療VSA提供了新的治療思路和研究方向。

3 典型病案

初診（2019年3月20日）：患者女性，64歲，主訴：心前區(qū)疼痛間作7年余?，F(xiàn)病史：患者7年前于夜間突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，伴憋氣、汗出，含服硝酸甘油后緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，監(jiān)測(cè)心電圖發(fā)現(xiàn)廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈一過(guò)性抬高，診斷為“冠心病，變異型心絞痛”，對(duì)癥治療后病情緩解。近日胸痛頻作，遂來(lái)診?？滔掳Y：患者無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴憋氣、汗出，含服硝酸甘油后緩解。吞酸，脘痞，納可，寐差，二便調(diào)，舌紫暗，苔白膩燥，脈弦。處方：茵陳20 g，蒼術(shù)15 g，萆薢20 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，半夏 15 g，黃連 12 g，降香15 g，五靈脂 15 g，延胡索 15 g，丹參 30 g，郁金15 g，三七粉（沖服）6 g，葛根 20 g，干姜 15 g，珍珠母30 g，10劑，每劑3煎，2 d分4次溫服，囑患者避風(fēng)寒、節(jié)飲食、調(diào)情志。

2診（2019年5月6日）：患者服藥后，胸痛發(fā)作次數(shù)減少，癥狀明顯減輕，休息即可緩解，吞酸、腹脹有所緩解，納可，寐差，二便調(diào)，舌紅暗，苔薄白，脈弦。處方：黨參 15 g，茯苓 20 g，半夏 15 g，黃連15 g，降香 15 g，延胡索 15 g，丹參 30 g，郁金 15 g，三七粉（沖服）6 g，葛根 20 g，干姜 15 g，吳茱萸 6 g，柏子仁 30 g，首烏藤 30 g，珍珠母 30 g，10劑，煎服如前法。經(jīng)隨訪得知，患者自2診服藥后胸痛已兩年未作，吞酸、胃脹緩解，睡眠得到改善。

內(nèi)傷脾胃，百病由生。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，中焦受病則氣機(jī)升降失司，導(dǎo)致上焦宗氣不足、心陽(yáng)不振，濕飲瘀濁上犯心脈，進(jìn)而引起心脈拘急痹阻之證。當(dāng)觀其脈證，抓住VSA本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特征，注重脾胃氣機(jī)之調(diào)暢，扶其正而祛其邪。正如《脾胃論》所言：“五臟皆得胃氣，乃能通利?！币浴拔覆缓蛣t臥不安”理論指導(dǎo)VSA的辨治，進(jìn)一步豐富了對(duì)該病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，為其辨治提供了新的思路。