陸 丹，周雪婷，郁夢(mèng)雨，陳雨婷，魏 望，薛 魁

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 邳州 221300)

斯氏普羅威登斯菌是一種罕見(jiàn)的腸桿菌科條件致病菌，常引起泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、傷口和血液感染等，并引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[1-4]。由于斯氏普羅威登斯菌具有較高的耐藥性，從而使感染更加復(fù)雜化和難治療，在臨床治療中具有重要意義[5]。本院2020年10月11日收治1例由胸部外傷致斯氏普羅威登斯菌肺部感染患者，本文就其診療過(guò)程進(jìn)行回顧分析，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病史及體格檢查 患者，男，51歲，農(nóng)民，因“胸部外傷5 h余伴呼吸費(fèi)力”于2020年10月11日經(jīng)“120”入院，入院前未做特殊處理。患者既往體健，因騎摩托車(chē)致胸部撞傷。入院后查體：體溫36.2 ℃，脈搏 87次/分，呼吸25次/分，血壓 86/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志尚清，自主呼吸費(fèi)力；雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。

1.2實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.72×1012L-1，血紅蛋白117 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.6×109L-1，中性粒細(xì)胞83.1%，淋巴細(xì)胞5.5%，血小板計(jì)數(shù)83×109L-1，C反應(yīng)蛋白(CRP) 1.15 mg/L，降鈣素原(PCT) 0.634 ng/mL。前白蛋白146 mg/L，總蛋白36.7 g/L，清蛋白24.0 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)143 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)452 U/L。胸部CT提示：兩肺高密度影；兩側(cè)局部肋骨骨質(zhì)欠規(guī)整；肝實(shí)質(zhì)密度欠均勻，肝周?chē)梢?jiàn)液樣高密度影。

1.3診療過(guò)程 入院診斷：雙側(cè)肺挫傷；雙側(cè)肋骨骨折；創(chuàng)傷性肝破裂。入院后予以輸液、胸帶固定、機(jī)械通氣、減少肺部滲出、保肝及頭孢他啶聯(lián)合阿奇霉素抗感染等治療并轉(zhuǎn)入ICU病房。10月12日ICU復(fù)查上述指標(biāo)，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.70×1012L-1，血紅蛋白120 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.5×109L-1，中性粒細(xì)胞90.1%，淋巴細(xì)胞3.2%，血小板計(jì)數(shù)98×109L-1，CRP 71.16 mg/L，PCT 5.24 ng/mL。前白蛋白195 mg/L，總蛋白50.1 g/L，清蛋白33.0 g/L，ALT 1 671 U/L，AST 2 808 U/L。感染指標(biāo)明顯升高，送檢痰液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)鑒定為斯氏普羅威登斯菌。同時(shí)送檢ICU其他患者的痰液標(biāo)本培養(yǎng)，且考慮患者為入院48 h之內(nèi)發(fā)生的感染，因此可排除醫(yī)院內(nèi)感染的可能性。藥敏結(jié)果顯示，除其天然耐藥的抗菌藥物(頭孢噻吩、阿莫西林/克拉維酸、替加環(huán)素、黏菌素、慶大霉素、妥布霉素等)外，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦[6]、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑等敏感；對(duì)亞胺培南中度敏感；僅對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素耐藥。根據(jù)藥敏結(jié)果維持原抗菌藥物治療。

治療期間，患者間斷發(fā)熱，考慮肺部感染所致。10月19日，繼續(xù)送檢痰標(biāo)本培養(yǎng)，經(jīng)鑒定仍為斯氏普羅威登斯菌，藥敏結(jié)果顯示，對(duì)頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星等耐藥；對(duì)亞胺培南中度敏感；對(duì)頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物為氨曲南1.0 g每隔8 h繼續(xù)抗感染治療。10月23日，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，能自行咳出黃色濃痰，繼續(xù)送痰標(biāo)本培養(yǎng)，經(jīng)鑒定仍為斯氏普羅威登斯菌，藥敏結(jié)果與上次一致，繼續(xù)維持氨曲南抗感染治療。

11月10日，患者精神可，自主呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，呼吸道內(nèi)少許白色黏液痰，能自行咳出，復(fù)查感染指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×109L-1，中性粒細(xì)胞63.1%，CRP 0.97 mg/L，PCT 0.04 ng/mL，較之前明顯下降，之后繼續(xù)2次送檢痰培養(yǎng)，均為正常菌群，提示肺部感染控制滿(mǎn)意。血培養(yǎng)5 d未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，血常規(guī)、尿常規(guī)基本正常，復(fù)查三維CT所見(jiàn)局部骨痂生長(zhǎng)，兩肺滲出性改變。肝功能指標(biāo)：ALT 61 U/L，AST 27 U/L，繼續(xù)予保肝、輸液等處理，腎功能、血糖及電解質(zhì)指標(biāo)基本正常?；颊呋謴?fù)良好，家屬要求出院回家康復(fù)。

1.4方法

1.4.1分離培養(yǎng) 取患者痰液標(biāo)本立即接種于血平板及巧克力平板，置于5%CO2培養(yǎng)箱，35 ℃孵育培養(yǎng)24 h。從血平板上分離到濕潤(rùn)、灰白色、中等大小菌落。

1.4.2質(zhì)控菌株 大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213購(gòu)自鄭州安圖生物有限公司。

1.4.3儀器與試劑 血平板及巧克力平板、Autof ms1000質(zhì)譜分析系統(tǒng)購(gòu)自鄭州安圖生物有限公司；VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)、GN鑒定卡及N335、XN04藥敏卡購(gòu)自法國(guó)梅里埃生物有限公司。

1.4.4細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌經(jīng)Autof ms1000鑒定為斯氏普羅威登斯菌，鑒定分?jǐn)?shù)為9.43分，可信度高；同樣，經(jīng)VITEK2 Compact鑒定仍為斯氏普羅威登斯菌，生化編碼為0027410141450210，可信度(ID)為98.6%。同時(shí)用VITEK2 Compact對(duì)斯氏普羅威登斯菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，測(cè)定最低抑菌濃度(MIC)，判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI-M100)進(jìn)行分析。

2 討 論

普羅威登斯菌屬腸桿菌科革蘭陰性桿菌，屬內(nèi)包括5個(gè)菌種：產(chǎn)堿普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、雷氏普羅威登斯菌、拉氏普羅威登斯菌、海氏普羅威登斯菌。其中，由斯氏普羅威登斯菌和雷氏普羅威登斯菌引起的醫(yī)院感染較為常見(jiàn)，并能引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行[3]，且斯氏普羅威登斯菌具有相對(duì)較高的致病性和耐藥性，從而使感染更加復(fù)雜化和難治療[5]。

斯氏普羅威登斯菌自然存在于土壤、水和污水中，是人類(lèi)和動(dòng)物腸道的正常菌群[3]。1904年RETTGER首次分離到該菌株，并由KAUFFMANN于1951年命名[7]。斯氏普羅威登斯菌常與住院患者的尿路感染有關(guān)，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、泌尿系統(tǒng)支架置入是導(dǎo)致感染該菌株的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[8]。此外，斯氏普羅威登斯菌還能導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面的嚴(yán)重感染、以及肺部感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、傷口和血液感染等，對(duì)患者的發(fā)病率、死亡率和治療有顯著影響[1-3]。

斯氏普羅威登斯菌常引起醫(yī)院內(nèi)感染，很少發(fā)生醫(yī)院外感染，且高齡、有基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、先前使用過(guò)抗菌藥物的患者是感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)普羅威登斯菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。與大多文獻(xiàn)報(bào)道不同的是，該例感染患者發(fā)生于醫(yī)院外，既往體健，無(wú)基礎(chǔ)疾病，考慮與患者高齡、肺部嚴(yán)重創(chuàng)傷致機(jī)體免疫力低下，進(jìn)而導(dǎo)致感染易感性增加有關(guān)。且胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致了肺泡、肺組織及肺毛細(xì)血管的直接損傷，機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，釋放大量的炎性介質(zhì)，炎性介質(zhì)與分泌物堵塞在肺組織和氣管，影響氣體交換，大大增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)報(bào)告2005-2014年對(duì)630株普羅威登斯菌屬的藥敏監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，該菌屬對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟的耐藥率低于20%，對(duì)亞胺培南耐藥率為15.4%，對(duì)厄他培南、美羅培南耐藥率低于10%[10]。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CRASS)報(bào)告的2014-2019年普羅威登斯菌屬的藥敏結(jié)果也顯示，該菌屬對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟的耐藥率低于15%，對(duì)氨曲南的耐藥率低于20%，對(duì)美羅培南耐藥率維持在10%左右[11]。該例感染患者除天然耐藥外，首次藥敏僅對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素耐藥，對(duì)亞胺培南中度敏感。在使用抗菌藥物頭孢他啶及阿奇霉素治療1周后，該菌對(duì)頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星呈現(xiàn)耐藥，對(duì)亞胺培南中度敏感，符合多重耐藥；對(duì)頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星敏感，藥敏情況與CHINET及CRASS報(bào)告的數(shù)據(jù)相符，提示臨床在懷疑有下呼吸道感染時(shí)，除考慮常見(jiàn)菌感染之外，也要考慮條件致病菌斯氏普羅威登斯菌引起的感染，經(jīng)驗(yàn)治療使用第四代頭孢菌素、ESBLs抑制劑的復(fù)合制劑、氨曲南、阿米卡星、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物可能有效。

有關(guān)斯氏普羅威登斯菌的研究鮮有報(bào)道，其固有產(chǎn)染色體編碼的AmpC類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶，使其對(duì)青霉素和第一、二代頭孢菌素天然耐藥，且隨著表達(dá)ESBLs和對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥菌株的增加，斯氏普羅威登斯菌多重耐藥現(xiàn)象逐漸引起臨床的關(guān)注[3]。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物常用于嚴(yán)重感染或多重耐藥革蘭陰性桿菌感染的治療，包括斯氏普羅威登斯菌。該例患者多次痰標(biāo)本培養(yǎng)均顯示對(duì)亞胺培南中度敏感，對(duì)美羅培南敏感。有研究表明，斯氏普羅威登斯菌對(duì)亞胺培南的低水平耐藥，主要是由于外膜蛋白OmpPst1發(fā)生了突變，若與突變相關(guān)的因素持續(xù)存在，這些對(duì)亞胺培南中度耐藥的斯氏普羅威登斯菌的外膜蛋白可能會(huì)繼續(xù)突變，最終導(dǎo)致對(duì)所有碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的完全耐藥[12]；此外，與美羅培南相比，亞胺培南對(duì)斯氏普羅威登斯菌主要外膜蛋白OmpPst1的滲透水平較低。這些因素可能導(dǎo)致了該菌對(duì)亞胺培南的敏感性低于美羅培南，但造成這2種碳青霉烯類(lèi)藥物敏感性相對(duì)差異的潛在機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

對(duì)斯氏普羅威登斯菌的治療取決于分離株對(duì)抗菌藥物的敏感性。臨床上，通?？紤]將黏菌素和替加環(huán)素用于耐碳青霉烯類(lèi)革蘭陰性桿菌引起的感染。然而，斯氏普羅威登斯菌亦對(duì)這2種抗菌藥物具有天然耐藥性，當(dāng)治療對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的斯氏普羅威登斯菌引起的感染時(shí)，臨床醫(yī)生可能會(huì)陷入無(wú)法使用適當(dāng)抗菌藥物的困境[13]。因此，嚴(yán)格的感染控制措施對(duì)于預(yù)防耐碳青霉烯類(lèi)斯氏普羅威登斯菌的傳播至關(guān)重要。雖然該例患者感染的斯氏普羅威登斯菌未表達(dá)ESBLs，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物敏感或中度敏感，但是已符合多重耐藥，仍應(yīng)引起臨床的警惕。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、根據(jù)病原學(xué)合理使用抗菌藥物是控制感染的重要措施。