陳雪涵 綜述，黃 河 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 401336)

麻醉術(shù)后的認(rèn)知功能改變一直是被探討的話題，但其確切定義、評估方式、診斷標(biāo)準(zhǔn)都還存在著爭議。本文希望就此話題進(jìn)行綜述，并對現(xiàn)狀提出一些自己的觀點(diǎn)，為以后的研究提供一定參考。

1 圍術(shù)期認(rèn)知功能損傷

1.1術(shù)后認(rèn)知功能障礙 術(shù)后認(rèn)知功能損傷或稱術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。該病表現(xiàn)為意識、定向、思維和記憶力的紊亂或降低，嚴(yán)重者伴有焦慮、人格改變和社會能力的改變[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙在短期內(nèi)影響所有年齡范圍的患者，在老年人中可持續(xù)數(shù)月。該病發(fā)生率因評估方式等的不同產(chǎn)生較大差異。在接受緊急或重大手術(shù)的老年患者中，約有30%以上的患者經(jīng)歷過術(shù)后譫妄，近10%的患者有術(shù)后認(rèn)知功能障礙[2]。國際多中心術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究小組(ISPOCD)認(rèn)為，近10%的老年患者在經(jīng)歷非心臟手術(shù)后3個(gè)月存在客觀的認(rèn)知功能檢測下降的情況[3]。

2018年多個(gè)國家的麻醉學(xué)專家及神經(jīng)學(xué)專家提出將術(shù)后認(rèn)知功能障礙更名為圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知功能障礙(PND)[4]。在更名之后，提出了術(shù)前即存在認(rèn)知功能障礙的患者這一分類，更加突出“圍術(shù)期”這一階段，重視麻醉及手術(shù)給患者認(rèn)知帶來的影響。PND的發(fā)生可使患者術(shù)后恢復(fù)延遲、延長住院時(shí)間，對家庭和社會造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且促使其他一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此PND的早期診斷和治療具有十分重要的意義。

1.2短期麻醉暴露后的認(rèn)知損傷 隨著舒適化醫(yī)療的廣泛開展，無痛內(nèi)鏡等檢查成為常規(guī)診療手段。目前國內(nèi)無痛診療的應(yīng)用呈增多趨勢，同時(shí)越來越多的患者在檢查后需馬上進(jìn)入工作和正常生活狀態(tài)。經(jīng)歷了這些無痛診療的門診患者在臨床上沒有表現(xiàn)出明顯的認(rèn)知行為學(xué)改變，但目前尚未對這類患者進(jìn)行針對性的認(rèn)知評估，而只是通過關(guān)注患者生理機(jī)能的恢復(fù)情況來判斷是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[5]。在對內(nèi)窺鏡檢查術(shù)后患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在使用鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛藥物后，患者短期認(rèn)知功能受到了明顯的影響[6]。

另外，根據(jù)鎮(zhèn)靜藥物的使用說明和相關(guān)研究，以及內(nèi)窺鏡鎮(zhèn)靜的相關(guān)指南顯示，接受鎮(zhèn)靜后的患者24 h內(nèi)應(yīng)避免開車，以及禁止無家屬陪同的患者獨(dú)自進(jìn)行檢查[7]。這些證據(jù)也說明短期麻醉暴露后對患者的認(rèn)知存在一定影響。在臨床中，經(jīng)歷短期麻醉暴露的患者，大腦功能通常能恢復(fù)至正常狀態(tài)，但恢復(fù)時(shí)間是否延長或不完全尚無公認(rèn)的評價(jià)方式。因此，明確患者術(shù)后認(rèn)知功能情況，縮短認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間，以便大多數(shù)患者能夠在手術(shù)后快速恢復(fù)安全、回歸正常的生活將是未來的挑戰(zhàn)。

2 評估方式

目前缺乏統(tǒng)一的圍術(shù)期認(rèn)知功能損傷的研究方法、研究指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)研究者是根據(jù)其所研究的內(nèi)容和方法來選擇評估工具。PND可通過面談、問卷調(diào)查、精神狀態(tài)檢查和神經(jīng)心理學(xué)測試(NPT)檢測出來，但面談和問卷調(diào)查客觀性較差，目前使用較少。精神狀態(tài)檢查可通過評估量表對患者認(rèn)知功能進(jìn)行檢測，但大多數(shù)的PND及輕度認(rèn)知功能損傷是通過甚至只能通過NPT檢測出來[8]。

2.1常用綜合量表 簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)目前在臨床使用廣泛，主要用于各種類型的認(rèn)知障礙和癡呆的初步篩查。MMSE評估內(nèi)容包括時(shí)間和空間定向、語言能力、即時(shí)記憶、延遲回憶、注意力、計(jì)算、視覺空間能力和執(zhí)行功能。該量表的優(yōu)點(diǎn)是簡單易行，適用于老年患者的評估，覆蓋大多數(shù)認(rèn)知領(lǐng)域的特性使其適合于在人群中篩選認(rèn)知功能，但用于檢測單一認(rèn)知領(lǐng)域的損傷和輕度認(rèn)知功能損傷時(shí)，其顯示出低敏感性和“天花板”效應(yīng)較為明顯，且作用有限[9]。蒙特利爾認(rèn)知評測量表(MoCA)是由加拿大NASREDDINE等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目和評分而制定，且在我國老年患者認(rèn)知評估中，MoCA敏感性高于MMSE[10]。但在ISPOCD推薦方案中,成套量表僅作為入選對象的篩查,不適用于患者的隨訪評估[11]。

2.2NPT組合 使用NPT可以達(dá)到以下3個(gè)目的：(1)可以決定受試者的大腦有無功能性病變；(2)確定病變的部位，即確定病變是在左腦還是右腦，位于皮質(zhì)上還是皮質(zhì)下；(3)可以確定大腦病變導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙的性質(zhì)和程度，即是屬于哪個(gè)認(rèn)知功能領(lǐng)域的內(nèi)容，以及認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度[12]。根據(jù)ISPOCD推薦和圍術(shù)期中較常使用的NPT組合[13-15]包括視覺言語學(xué)習(xí)測試、Stroop顏色詞匯干擾測試、連線測試、概念轉(zhuǎn)換測試等。視覺言語學(xué)習(xí)測試：用于測查短時(shí)記憶、延遲記憶和再認(rèn)的功能。評估者通過文字展示15個(gè)詞語。這個(gè)過程重復(fù)5次。在每個(gè)過程之后，患者被要求回憶盡可能多的單詞，并且在最后一次陳述或閱讀的20 min后，受試者被要求回憶盡可能多的詞語[16]。該測試簡單易行，已在圍術(shù)期進(jìn)行使用[17]。在術(shù)前和術(shù)后評估期間使用兩組不同但等效的詞可以減輕練習(xí)效果帶來的影響。Stroop顏色詞匯干擾測試：該測試通過測量認(rèn)知控制來評估受試者保持心中目標(biāo),抑制一個(gè)習(xí)慣性反應(yīng),而傾向一個(gè)較不熟悉的反應(yīng)的能力,評估選擇性注意及認(rèn)知靈活性。根據(jù)《神經(jīng)心理評估》[18]，目前發(fā)展出10多個(gè)版本的Stroop色詞測驗(yàn)，主要區(qū)別在于使用卡片的數(shù)目、每張卡片的長度(即字?jǐn)?shù))、字的顏色及評分方法。連線測驗(yàn)(TMT)：是在檢查空間知覺、手眼協(xié)調(diào)能力的同時(shí)檢查受試者的注意能力。中文版測驗(yàn)分為甲、乙兩套。甲套測驗(yàn)為隨機(jī)散在的1～25個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字，要求被試者按數(shù)字大小順序?qū)⑦@些數(shù)字依次連接。乙套和甲套基本相同，不同的是除了數(shù)字以外還包含英文字母，測試要求是按數(shù)字大小和字母順序依次將其連接起來，測試結(jié)果用完成時(shí)間和連接錯(cuò)誤次數(shù)計(jì)算[19]。概念轉(zhuǎn)換測試：是一種基于TMT的NPT，主要用于評估患者的概念遷移能力和執(zhí)行功能。這項(xiàng)測試由4個(gè)基本部分組成。測試材料是一張有4個(gè)大圓圈的紙，其中16個(gè)小圓圈組成一個(gè)較大的圓圈。4個(gè)大圓圈按隨機(jī)順序分配，有數(shù)字、字母、數(shù)字和字母，以及一個(gè)沒有任何東西的圓圈。參賽者必須按數(shù)字順序劃掉數(shù)字，字母按字母順序劃掉，數(shù)字和字母按交替順序劃掉，空圈按順時(shí)針方向劃掉[11]。概念轉(zhuǎn)移測試通常與Stroop測試一起用于執(zhí)行評估，但I(xiàn)SPOCD認(rèn)為該測試的重測信度較低[20]。敲擊測驗(yàn)：可評定人手指的精細(xì)動作能力。該裝置由1個(gè)敲擊鍵和1個(gè)記錄儀器來記錄數(shù)量。每只手做5個(gè)10 s的試驗(yàn)，在試驗(yàn)之間短暫休息。每只手做5個(gè)10 s的試驗(yàn)。每只手的得分是每組5次試驗(yàn)的平均分[19]。

2.3智能化NPT組合 隨著智能化的普及，有很多NPT采用計(jì)算機(jī)或平板形式對患者進(jìn)行評估[21]，如CANTAB量表(劍橋大學(xué)開發(fā))和Cogstate量表(澳大利亞紐黑文Cogstate公司開發(fā))，已在包括中國在內(nèi)的多個(gè)國家得到驗(yàn)證使用[22]。與傳統(tǒng)的紙筆測試相比，智能化測試具有許多優(yōu)點(diǎn)：成績記錄的準(zhǔn)確性，不受評估者主觀影響，更可用于輕微的認(rèn)知損傷，如短期麻醉暴露后認(rèn)知功能下降[6,23]。另外，智能化量表覆蓋認(rèn)知功能領(lǐng)域廣泛,使用者可根據(jù)不同的認(rèn)知功能損傷類型進(jìn)行選擇和運(yùn)用,具有良好的臨床適用性，也可以長期遠(yuǎn)程追蹤患者認(rèn)知功能情況[24]。但量表使用受限于患者的生活背景和文化程度，尤其是老年人，因此對于目前來說并不是所有患者都適用于智能化的評估方式。

目前需要使用一系列針對性的專項(xiàng)測試對認(rèn)知功能進(jìn)行評估，NPT越多，對認(rèn)知功能的評價(jià)就越全面、越靈敏。但同時(shí)，多項(xiàng)測試又增加了評估所需的時(shí)間和成本，患者的依從性也較差。因此希望盡可能選擇重疊部分較少的基本覆蓋認(rèn)知領(lǐng)域的NPT組合，如注意力：采用劃消測試、持續(xù)操作測試、TMT組合；記憶力：采用韋氏成人記憶量表、視覺語言測試組合；執(zhí)行能力：采用Stroop測試、概念轉(zhuǎn)換測試組合；手運(yùn)動速度/精細(xì)運(yùn)動：采用敲擊測試、凹槽釘板測試組合[19]。

3 評估過程中的注意要點(diǎn)

3.1評估時(shí)間 PND的發(fā)生率與測試時(shí)間密切相關(guān)，NPT應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后7 d(或出院前)、術(shù)后30 d和術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行測試[4]。圍術(shù)期認(rèn)知功能研究的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以確定基線表現(xiàn)，但其必須代表患者可達(dá)到的最佳表現(xiàn)，沒有基線對比可能無法檢測到變化。有學(xué)者認(rèn)為患者在入院或手術(shù)當(dāng)天接受研究，其檢測結(jié)果可能受到疲勞或心情的影響[25]。因此術(shù)前基線評估的最佳時(shí)間可能是手術(shù)前1～2周，通常是患者參加常規(guī)術(shù)前調(diào)查和術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)候[26]。另外，在術(shù)后早期，疼痛、睡眠剝奪、鎮(zhèn)痛藥或催眠藥的殘留效應(yīng)及身體限制也會影響其表現(xiàn)[27]。因此，如果有疼痛需要服用阿片類藥物的患者，不建議進(jìn)行NPT[26]。

3.2練習(xí)效應(yīng)與量表衰減效應(yīng) 練習(xí)效應(yīng)是認(rèn)知功能測試中的誤差來源之一。受試者對該測試的經(jīng)驗(yàn)增多，因反復(fù)測試而變得熟練；另一方面，受試者在反復(fù)測試后可能陷入疲勞或厭倦，測試也因此而受到影響。由此練習(xí)效應(yīng)可表現(xiàn)為測試成績因重復(fù)測試而出現(xiàn)提高或降低的現(xiàn)象。在研究中，可通過設(shè)立與試驗(yàn)組患者相匹配的對照組,使他們在相同時(shí)間間隔或時(shí)間點(diǎn)完成同樣的測試,來消除練習(xí)效應(yīng)的影響[28]，或在多次測試時(shí)選擇難度相似的平行版本[29]。

由于受試者存在生活背景、文化水平的不同，當(dāng)受試者水平過高或被試任務(wù)過于困難時(shí)，會出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”或“地板效應(yīng)”，這些效應(yīng)被稱為量表衰減效應(yīng)。毫無疑問，量表衰減效應(yīng)將會影響認(rèn)知測試成績的準(zhǔn)確性，因此在選擇NPT時(shí)，可對患者進(jìn)行先導(dǎo)研究[10]，選擇適合的測試方式。另外在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法中，Z分?jǐn)?shù)被國際指南所推薦[4]。Z分?jǐn)?shù)又稱標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)，是近年來發(fā)展起來的一種評估方法，被認(rèn)為是可去除學(xué)習(xí)效應(yīng)和量表衰減效應(yīng)的指標(biāo)[30]。

3.3其他因素 評估環(huán)境應(yīng)選擇單獨(dú)的測試房間，在具備一定安靜的環(huán)境下進(jìn)行，以避免環(huán)境對受試者帶來的干擾[10]。評估者應(yīng)選擇訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，使評估最大限度地減少主觀因素對評估結(jié)果的影響[31]。此外，語言和文化背景對測量結(jié)果也有影響，大多數(shù)的NPT方法是由英語國家發(fā)展而來，不同國家和地區(qū)使用時(shí)要注意本土化。

4 小 結(jié)

與圍術(shù)期認(rèn)知功能損傷相關(guān)的研究已有近百年的歷史，但圍術(shù)期認(rèn)知功能損傷至今沒有統(tǒng)一的研究方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，與此同時(shí)，患者認(rèn)知功能的重要性卻在日益突出。除了原發(fā)疾病的治療，在圍術(shù)期，應(yīng)更加關(guān)注患者的生活質(zhì)量和社會心理健康。未來設(shè)計(jì)開發(fā)智能化、更簡便、高靈敏度和高準(zhǔn)確度的評估方式是臨床研究的方向。希望能在以后的不斷實(shí)踐與總結(jié)中研發(fā)出更多針對圍術(shù)期不同人群的、公認(rèn)的評估體系。