劉 莉 綜述，葉蘭仙 審校

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心理衛(wèi)生科，甘肅 蘭州730030)

抑郁障礙是世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的危害人類健康最嚴(yán)重的疾病之一，其終身患病率約占全球人口的6%[1]，嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)自殺觀念及行為，每年全球的自殺死亡率約為11.4/10萬[2]。抑郁障礙患者除了出現(xiàn)精神癥狀外，常常會(huì)出現(xiàn)一系列軀體化癥狀，可涉及多個(gè)不同的系統(tǒng)，如神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等。有研究指出，神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂引起的甲狀腺功能異常與抑郁障礙的發(fā)生有著密切的聯(lián)系，還對病情進(jìn)展及疾病預(yù)后產(chǎn)生重要影響[3]。研究證實(shí)，抑郁障礙患者軀體化癥狀與甲狀腺功能異常引起的癥狀有所重疊，如睡眠紊亂、進(jìn)食紊亂等，但兩者間的具體聯(lián)系尚未明確[4]。抑郁障礙患者軀體化癥狀和甲狀腺功能異常共同出現(xiàn)時(shí)，往往做不到同時(shí)兼顧，會(huì)使病情加重、預(yù)后欠佳。因此，本文旨在探討和總結(jié)這兩者間的關(guān)聯(lián)，進(jìn)而為抑郁障礙患者的防治提供一定的依據(jù)。

1 抑郁障礙患者的軀體化癥狀

1.1抑郁障礙 根據(jù)WHO的報(bào)告，全世界估計(jì)有3.22億人患有抑郁障礙，占總?cè)丝诘?.4%[5]，造成了巨大的全球負(fù)擔(dān)。抑郁障礙是指由多種原因引起的以顯著和持久的抑郁癥狀群為主要臨床特征的一類心境障礙，臨床表現(xiàn)包括核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群，其中軀體癥狀群主要為睡眠障礙、與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)的癥狀、進(jìn)食紊亂、精力下降和性功能障礙等[6]。抑郁障礙患者的軀體化癥狀作為預(yù)測疾病結(jié)局和預(yù)后的一個(gè)重要因子[7]，表明抑郁障礙患者伴隨的軀體癥狀越多,治療效果越差，病情就越難緩解。雖然抑郁障礙患者的軀體化癥狀在治療后隨著抑郁癥狀的減輕而有所改善，但在疾病慢性過程中，由于受到自身其他功能的影響，一些軀體化癥狀仍有殘留。因此，抑郁障礙患者的軀體化癥狀和相關(guān)的功能變化值得重視和研究。

1.2軀體化癥狀 一些國內(nèi)外的臨床研究發(fā)現(xiàn)，軀體化癥狀在抑郁障礙患者中較普遍，發(fā)生率為65.0%～98.2%[8]。抑郁障礙患者的軀體化癥狀種類多樣，程度也有所不同，其中最多見于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等。有研究表明，在抑郁障礙患者中，軀體化癥狀的嚴(yán)重程度多與其抑郁癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[9]，軀體化癥狀可加重抑郁癥狀的程度，使病情日趨嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)抑郁障礙的軀體化癥狀有性別差異，OJAGBEMI等[10]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，男性抑郁障礙患者的軀體化癥狀比率明顯低于女性。不同年齡段的抑郁障礙患者均較易出現(xiàn)軀體化癥狀，中老年人常會(huì)表現(xiàn)有關(guān)疼痛等軀體化癥狀，兒童和青少年因難以清楚描述自身的情感也會(huì)較多發(fā)生軀體化癥狀。此外，首發(fā)抑郁障礙患者的軀體化癥狀發(fā)生率一般高于復(fù)發(fā)者，隨著軀體化癥狀變得越來越突出，臨床醫(yī)生應(yīng)多加關(guān)注，以防誤診和漏診。

2 抑郁障礙患者軀體化癥狀與甲狀腺功能異常的關(guān)系

2.1抑郁障礙與甲狀腺功能異常 人們早已認(rèn)識到甲狀腺功能異常與抑郁障礙聯(lián)系緊密，甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)、亞臨床甲狀腺功能減退癥(簡稱亞臨床甲減)和甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)多與抑郁障礙有關(guān)，甲狀腺功能異?；颊咻^健康人群對抑郁更加易感。甲狀腺功能異常多與抑郁障礙并存，甲狀腺功能異?；颊甙l(fā)生抑郁障礙的可能性更高，抑郁障礙患者也常出現(xiàn)甲狀腺功能異常[11]。有資料表明，抑郁障礙合并甲狀腺功能異常時(shí)多提示治療時(shí)間延長，而且容易復(fù)發(fā)，這將長期威脅著人們的健康[12]。由此可見，抑郁障礙患者應(yīng)早期檢測甲狀腺功能水平變化，以做出早期干預(yù)，從而獲得較理想的診治效果。

2.2抑郁障礙患者軀體化癥狀與甲狀腺功能異常

2.2.1抑郁障礙軀體化癥狀發(fā)生機(jī)制與甲狀腺功能異常的相關(guān)性 抑郁障礙患者軀體化癥狀的產(chǎn)生機(jī)制特別復(fù)雜，多種因素參與其中，主要涉及神經(jīng)生化方面、腦神經(jīng)環(huán)路等。在腦神經(jīng)環(huán)路方面，額葉、前扣帶回、基底前腦、邊緣系統(tǒng)組成了廣泛皮質(zhì)-皮質(zhì)下通路，其在軀體化癥狀的形成中起重要作用。在神經(jīng)生化方面，神經(jīng)遞質(zhì)失衡、炎癥免疫系統(tǒng)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)等協(xié)同參與了抑郁障礙的軀體化癥狀，如5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)與疼痛感知和調(diào)節(jié)相關(guān)，它們的失調(diào)可增加軀體感覺的敏感度[13]。一些研究提示，抑郁障礙患者會(huì)出現(xiàn)免疫系統(tǒng)激活，進(jìn)而影響神經(jīng)內(nèi)分泌的功能活動(dòng)后產(chǎn)生各種各樣的非特異性軀體癥狀，抑郁障礙患者在解釋軀體感覺時(shí)，痛苦水平常高于不伴軀體化癥狀的患者[14]。神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙被認(rèn)為是抑郁障礙的主要病因之一，下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸與抑郁障礙的發(fā)病有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)是抑郁障礙患者出現(xiàn)軀體化癥狀的高危因素[15]。抑郁障礙與甲減可出現(xiàn)相似的軀體化癥狀[16]，兩者都有食欲下降、嗜睡多夢、體重增加、疲勞乏力、精力減退、性欲低下等，女性還可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。雖然甲狀腺功能異常與抑郁障礙患者軀體化癥狀有相似的神經(jīng)機(jī)制，但具體機(jī)制尚不完全清楚，仍待進(jìn)一步研究。

2.2.2抑郁障礙患者軀體化癥狀與甲狀腺激素異常的關(guān)系 近年來，甲狀腺激素與抑郁障礙的關(guān)系深受人們關(guān)注，甲狀腺激素異常變化時(shí)更易使患者出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，包括精神癥狀和軀體化癥狀。有研究證實(shí)，甲狀腺激素的靶器官主要是大腦，它們在促進(jìn)大腦發(fā)育成熟、提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、維持新陳代謝平衡等方面有重要作用，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺功能異常時(shí)可出現(xiàn)與抑郁障礙相一致的癥狀[17]。一些學(xué)者認(rèn)為，抑郁障礙患者存在HPT軸功能紊亂時(shí)，甲狀腺激素可作為抑郁障礙患者的主要生物學(xué)標(biāo)志之一[18]。據(jù)相關(guān)報(bào)道提示，當(dāng)體內(nèi)甲狀腺激素水平過高時(shí)，會(huì)引發(fā)海馬內(nèi)的異常代謝，可對腦功能造成影響，從而引起抑郁障礙，并出現(xiàn)不同的臨床癥狀[19]。亦有相關(guān)研究顯示，當(dāng)甲狀腺激素分泌過少時(shí)，會(huì)引起5-羥色胺受體和β-去甲腎上腺素受體的功能減退，進(jìn)而減少去甲腎上腺素的釋放，易導(dǎo)致抑郁障礙，并出現(xiàn)一些精神癥狀和軀體化癥狀[20]。眾所周知，亞臨床甲減患者多無典型的臨床癥狀，但有甲狀腺激素的異常變化，一般僅有血清促甲狀腺素(TSH)升高。有超過26%的抑郁障礙患者可檢出不同程度的亞臨床甲減，同時(shí)會(huì)伴隨一些軀體化癥狀，如面色蒼白、四肢無力等[21]。由此可見，抑郁障礙患者與甲狀腺激素異常共同存在時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)較多，仍需要更多相關(guān)的研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.2.3抑郁障礙患者軀體化癥狀與甲狀腺功能異常的評估 為了更好地了解抑郁障礙患者的軀體化癥狀和甲狀腺功能等方面的問題，同時(shí)根據(jù)臨床需要可進(jìn)行一定的評估。軀體化癥狀不僅是人體組織和器官對外界環(huán)境的訴求，還是緩解內(nèi)部心理矛盾的主要方法，也是自身對軀體感受的負(fù)面解釋[22]。關(guān)于判斷軀體化癥狀的原因，要去鑒別是生物性軀體化癥狀、情緒性軀體化癥狀、認(rèn)知性軀體化癥狀或想象性軀體化癥狀。工具可采用孫學(xué)禮教授提出的《WCPA軀體癥狀分類量表》。該量表中，包含55道題，評分采取0～4級共5級對患者近2周來的軀體化癥狀進(jìn)行評分，“0”提示從無；“1”提示輕度；“2”提示中度；“3”提示偏重；“4”提示嚴(yán)重。分?jǐn)?shù)越高，提示癥狀越嚴(yán)重。當(dāng)抑郁障礙患者出現(xiàn)的部分軀體化癥狀與自身神經(jīng)內(nèi)分泌因素有關(guān)時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)多注意甲狀腺功能是否異常，尤其是甲狀腺激素水平。甲亢患者由于甲狀腺激素過多，導(dǎo)致甲狀腺毒癥，可引起消化系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等的異常，從而產(chǎn)生抑郁癥狀，還可出現(xiàn)與部分抑郁障礙患者相似的軀體化癥狀，如多食、失眠、怕熱、出汗、肌無力、心悸等[23]。亦有研究表明，失眠等軀體化癥狀可引起抑郁情緒，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺激素水平紊亂[24]。有研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測抑郁障礙患者的甲狀腺激素水平可判斷藥物對甲狀腺功能的影響[25]。所以，抑郁障礙患者在必要時(shí)應(yīng)行甲狀腺激素及抗體水平檢測，如有異常則及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以防病情惡化。但甲狀腺激素及抗體水平的異常變化目前尚未成為抑郁障礙軀體化癥狀的預(yù)測因素和治療效果的評價(jià)指標(biāo)，有待進(jìn)一步明確。

2.2.4抑郁障礙患者軀體化癥狀與甲狀腺功能異常的干預(yù) 當(dāng)抑郁障礙患者出現(xiàn)與甲狀腺功能異常相關(guān)的軀體化癥狀時(shí)，藥物干預(yù)除了使用抗抑郁藥物，還可在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候合用或加用甲狀腺激素作為增效劑，這會(huì)顯著增加療效[26]。當(dāng)抑郁障礙患者出現(xiàn)甲亢時(shí)，若為一過性甲狀腺毒癥一般可不用藥物治療，不然則需使用抗甲狀腺藥物。而中重度甲減或亞臨床甲減發(fā)生時(shí)，可應(yīng)用一定劑量的左甲狀腺素治療，從而使血清TSH維持在正常值范圍內(nèi)[27]。甲狀腺功能異常與抑郁障礙的發(fā)生發(fā)展和臨床預(yù)后有關(guān)，其也會(huì)提高抑郁障礙的發(fā)生率，當(dāng)甲狀腺功能異常經(jīng)治療糾正后，抑郁障礙患者的臨床癥狀也會(huì)得到改善[28]。此外，針對軀體化癥狀可進(jìn)行物理治療等方面的干預(yù)，以增強(qiáng)治療效果。如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以縮短藥物起效的時(shí)間和緩解睡眠障礙等軀體化癥狀[29]，進(jìn)而有效減輕抑郁等消極情緒，改善身心健康。因此，正確認(rèn)識抑郁障礙患者軀體化癥狀和甲狀腺功能異常之間的聯(lián)系，尤其當(dāng)兩者共同存在時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有助于提高臨床的診治效果。

3 小結(jié)與展望

絕大多數(shù)抑郁障礙患者都伴有軀體化癥狀，其中一些軀體化癥狀與甲狀腺功能異常緊密相關(guān)，但目前國內(nèi)外對兩者間的具體機(jī)制缺乏深入的系統(tǒng)研究，今后仍需進(jìn)一步進(jìn)行針對性的探索。當(dāng)抑郁障礙患者軀體化癥狀與甲狀腺功能異常共同存在時(shí)，會(huì)加重其病情，使預(yù)后不佳，從而對個(gè)體、家庭和社會(huì)均造成難以想象的危害。因此，了解抑郁障礙患者的軀體化癥狀與甲狀腺功能異常的相關(guān)性，并對其進(jìn)行有效的干預(yù)措施，有利于改善患者的生存質(zhì)量和促進(jìn)患者的全面康復(fù)。臨床醫(yī)生除了注重抑郁障礙患者的抑郁癥狀外，還應(yīng)多關(guān)注其軀體化癥狀，同時(shí)進(jìn)一步評估甲狀腺功能，這將幫助患者達(dá)到心身平衡，對其預(yù)后起到更加積極的影響。