張學(xué)瑾，劉平安，雷曉明，鄧成鎮(zhèn)，張國民

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

“止嗽散”源于《醫(yī)學(xué)心悟》，臨床應(yīng)用廣泛且療效顯著。本文主要從“風(fēng)咳”[1]理論分析感冒后咳嗽發(fā)病的病理生理，及止嗽散治療感冒后咳嗽的用藥機(jī)理及規(guī)律，并輔以臨床療效觀察為例，從而完善以止嗽散臨床治療感冒后咳嗽的相關(guān)理論依據(jù)。

1 止嗽散與感冒后咳嗽研究概述

1.1 感冒后咳嗽研究

中醫(yī)認(rèn)為感冒后咳嗽屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，對于咳嗽的論述及治療從古至今積累了豐富的理論知識，并具有良好的臨床療效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出咳嗽的病名，“秋傷于寒，冬生咳嗽”，從六氣與季節(jié)配屬理論講述咳嗽發(fā)生的原因。“秋季感濕，伏而未發(fā)，蘊(yùn)濕化痰，郁而化熱，上逆于咳，冬發(fā)咳嗽”，詳細(xì)解釋了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“秋傷于寒，冬生咳嗽”的病因病機(jī)[2]。明代張介賓《景岳全書·咳嗽》曰：“咳嗽之要，止唯二證，何為二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷，二盡之矣”，提出咳嗽的分型，咳嗽內(nèi)在病機(jī)不同，除了考慮外感因素外，還需結(jié)合內(nèi)感情況?！端貑枴た日摗窂膬?nèi)臟病理病機(jī)方面提出與咳嗽相關(guān)的臟腑，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，講述了臟腑之中，除了肺臟功能失調(diào)可引起咳嗽，其他臟腑均能通過與肺臟之間的聯(lián)系而影響肺臟的生理功能，發(fā)為咳嗽，當(dāng)需識此。其外來之邪，《河間六書咳嗽論》講述“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣，皆令人咳”，明確提出外感致咳的六種邪氣。外感內(nèi)因均可致咳，均需從肺臟的生理功能方面進(jìn)行論述，肺為嬌臟，位于上焦，與外界相通，外邪侵襲，最先侵犯肺臟，致肺的宣降功能失調(diào)，肺氣上逆發(fā)為咳嗽；五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)氣血與肺臟相關(guān)，當(dāng)其生理功能失調(diào)，損及肺臟，亦可致咳?，F(xiàn)代醫(yī)家張麗秀等[3]將咳嗽分為外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽及內(nèi)外合邪，外感咳嗽的病機(jī)包括風(fēng)邪犯肺、風(fēng)寒襲肺、風(fēng)躁犯肺；內(nèi)傷咳嗽包括肺病本臟的原因以及他臟及肺(肝木侮金、肺脾氣虛、痰飲伏肺)。而潘怡等[4]將感冒后咳嗽的病機(jī)分為三個階段，初期風(fēng)邪襲肺，表邪未盡；中期正虛邪戀，本虛標(biāo)實；后期化燥津傷，變?yōu)樗?，從不同的分期進(jìn)行辨證論治?，F(xiàn)代感冒后咳嗽是指當(dāng)呼吸道感染的急性癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，表現(xiàn)為刺激性干咳或少量白色黏痰，多持續(xù)3～8周，X胸片無異常[5]。綜上所述，感冒后咳嗽成因分為兩類，一者外感邪氣，致肺失宣降，上逆而咳；二者，正虛邪戀，肺失宣降功能未得好轉(zhuǎn)，上逆而咳。

筆者主要從國醫(yī)大師晁恩祥教授之說，認(rèn)定其為“風(fēng)咳”，即咳嗽寒熱之證不突出，寒熱之證較平和之狀?！帮L(fēng)咳”即風(fēng)邪犯肺引起的咳嗽，六淫之中以風(fēng)邪為主，“風(fēng)為六淫之首”同時，風(fēng)邪具有“善行而數(shù)變”“風(fēng)性攣急”“風(fēng)盛則動”等特點，故咳嗽具有刺激性、陣發(fā)性，同時伴有咽癢等特點。故感冒后咳嗽亦屬于“風(fēng)咳”范疇，尤合《醫(yī)學(xué)心悟》中止嗽散的證治。

1.2 止嗽散研究

歷代醫(yī)家以“止嗽散”命名的方劑大致有三，其組成、劑量、功效、主治病證、服用方法均有不同。本文所論述的止嗽散出自《醫(yī)學(xué)心悟·卷三》[6]，主治“諸般咳嗽”。而程鐘齡講述了止嗽散“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”的特點。歷代醫(yī)家如唐宗海、江涵暾、徐產(chǎn)純等對止嗽散各有不同的應(yīng)用發(fā)揮，現(xiàn)代中醫(yī)則認(rèn)為止嗽散當(dāng)以外感咳嗽、咳而咽癢、咯痰不爽，或微有惡寒發(fā)熱、舌苔薄白、脈浮為主癥[6]。對止嗽散的運用及分析本文不再一一論述。

2 止嗽散治療感冒后咳嗽的中醫(yī)認(rèn)識

2.1 基于“風(fēng)咳”闡釋感冒后咳嗽機(jī)理

對于“風(fēng)咳”，古代醫(yī)家有多種論述，其最終歸于風(fēng)邪襲肺而咳，“風(fēng)為百病之長”，邪氣中，人體最易感受風(fēng)邪，“風(fēng)為陽邪，易襲陽位”，肺為嬌臟，其位居上，風(fēng)邪易乘襲之，致肺失宣降，肺氣上逆為咳，“風(fēng)者善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”，明代李梃《醫(yī)學(xué)入門·雜病·外感寒類·咳嗽》指出：“風(fēng)乘肺咳，則鼻塞聲重，口干咽癢，語未竟而咳”，故風(fēng)咳常見咽癢之義[7]。感冒后咳嗽具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為可能為氣道高反應(yīng)性有關(guān)，與外界變應(yīng)原如冷空氣、花粉、刺激性氣體等有關(guān)[8]，中醫(yī)方面多認(rèn)為多屬感冒后正氣虧虛，風(fēng)邪侵襲入體。

2.2 止嗽散治療感冒后咳嗽機(jī)理探析

《醫(yī)學(xué)心悟·卷三》注止嗽散治“諸般咳嗽”，不分寒熱、外感內(nèi)傷之因。感冒后咳嗽多發(fā)于冬春之季，冬春之季正處陰陽之氣交替之時，陽氣潛伏于里，陰寒之氣充盛于外，冬春之時，陽氣愈涌于外，陰陽交爭，風(fēng)邪易動，感冒后咳嗽正處正氣虧虛之時，風(fēng)邪易襲，肺為嬌臟，侵及于肺，失于宣降，發(fā)為咳嗽。止嗽散配伍之中，具有“溫潤平和，不寒不熱”的特點，既符合感冒后咳嗽無寒熱明顯之象，又呼應(yīng)肺為嬌臟的生理特點。故從風(fēng)論治，風(fēng)邪侵襲，腠理為開，具有畏風(fēng)之癥，風(fēng)盛攣急，兼有咽癢之象，因此出現(xiàn)咽癢即咳的表現(xiàn)，風(fēng)為外邪，刺激喉部，喉為肺之門戶，故有刺激性咳嗽的癥狀。

2.3 止嗽散組方規(guī)律探析

據(jù)《醫(yī)學(xué)心悟·卷三》記載止嗽散原方如下：“桔梗(炒)，荊芥，紫菀(蒸)，百部(蒸)，白前(蒸 各二斤)，甘草(炒 十二兩)，陳皮(水洗白 一斤)，共為末，每服三錢食后臨臥服?！北痉揭孕问栾L(fēng)、止咳化痰為主要功效，感冒后咳嗽與“風(fēng)咳”密切相關(guān)，《素問·太陰陽明論》云：“傷于風(fēng)者，上先受之。”兩者相會，風(fēng)邪傷肺，肺的生理功能失調(diào)，失于宣降，氣機(jī)不順，反而上逆，刺激咽喉部，發(fā)為咳嗽咽癢，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。感冒后咳嗽患者體質(zhì)虛弱，風(fēng)邪侵襲，肺為嬌臟，位于上焦，易受邪侵，致氣機(jī)升降失調(diào)，肺失宣降，氣機(jī)上逆，發(fā)為咳嗽。方中紫菀辛溫潤肺，苦寒下氣，補(bǔ)虛調(diào)中，消痰止渴，針對咳逆上氣。百部甘苦微溫，兼可潤肺，主之肺熱嗆咳，兩者均入肺經(jīng)，潤而不寒，止咳化痰，兼可潤肺，咳嗽不論新久，皆可取效，共為君藥。百部含有生物堿，能降低呼吸中樞的興奮性，而抑制咳嗽反射[9]。桔梗，苦辛微溫而性平，宣通肺氣利膈，瀉火散寒，主攻痰壅喘促咽痛。白前，辛甘微寒，瀉肺降氣，下痰止嗽，二者共為臣藥，一宣一降，助肺氣之宣降，加強(qiáng)君藥止咳化痰之效。白前水提取物及醇提取物具有鎮(zhèn)咳、祛痰的作用[9]。桔梗含桔梗皂苷，可直接刺激咽喉及口腔部位，可刺激支氣管黏膜分泌物增加，促痰排出[10]。佐以荊芥辛苦而溫，芳香而散，可散風(fēng)解表，清頭目，利咽喉，主治傷風(fēng)咳嗽，去表之余邪。陳皮調(diào)中利膈，導(dǎo)滯消痰，理氣和胃健脾；甘草可鎮(zhèn)咳、祛痰、補(bǔ)三焦元氣以散表寒，調(diào)和諸藥。本方溫潤平和，散寒不助熱，解表不助邪，疏風(fēng)宣肺，止咳化痰，咳嗽即愈。

2.4 止嗽散治療感冒后咳嗽臨床研究

現(xiàn)代將止嗽散用于臨床治療感冒后咳嗽的臨床研究有很多，如陳定忠[11]用止嗽散治療感冒后咳嗽47例，得出結(jié)論：止嗽散治療感冒后咳嗽療效確切，能明顯改善咳嗽臨床癥狀；莫靜[12]運用止嗽散治療68例感冒后咳嗽患者，與口服阿莫西林膠囊相比較，止嗽散組有效率更高。亦有諸多現(xiàn)代臨床研究認(rèn)為止嗽散治療感冒后咳嗽有很好療效[13-17]。

2.5 止嗽散臨床應(yīng)用拓展

止嗽散臨床應(yīng)用廣泛，如慢性支氣管炎急性加重期、慢性咳嗽、咳嗽變應(yīng)性哮喘、急性支氣管炎、感冒后咳嗽、過敏性咳嗽、肺癌咳嗽、肺結(jié)核慢性咳嗽、小兒肺炎咳嗽、喉源性咳嗽、妊娠咳嗽、肺炎、慢性咽炎、上氣道咳嗽綜合征等，只要對癥，均可應(yīng)用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為止嗽散具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗炎作用[18]，符合中醫(yī)對本方“疏風(fēng)宣肺，止咳化痰”的認(rèn)識。

3 典型病例

病例1：患者張某某，女，65歲，于2021年4月7日就診。主訴咳嗽1周?；颊哂?周前感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，自服消炎、止咳化痰藥物(具體不詳)，癥狀未明顯緩解?，F(xiàn)癥見：咳嗽1周余，平臥后加重，咳痰，色白質(zhì)稀易咳，鼻塞，流清鼻涕，咽癢，全身乏力，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱，飲食欠佳，寐一般，大便成形，小便清，舌淡紅，苔薄白，脈浮細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽(風(fēng)邪犯肺)，治以疏風(fēng)宣肺、健脾益氣、止咳化痰。處方：前胡10 g，紫菀10 g，杏仁10 g，桔梗6 g，百部10 g，化橘紅6 g，蟬蛻6 g，蘆根10 g，扁豆10 g，荊芥10 g，黃芪20 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，每日1劑，分2次飯后溫服，慎風(fēng)寒，忌生冷食物。

復(fù)診：患者服藥7劑后感覺咳嗽明顯減輕，前日受涼后又輕度咳嗽，咽干，口苦，畏寒，舌淡紅，苔薄黃，脈浮緊。擬原方去化橘紅、蟬蛻，加玄參10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分2次飯后溫服，慎風(fēng)寒，忌生冷食物。

按：咳嗽根據(jù)病因分，有外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽之分。外感咳嗽由六淫外邪侵襲肺系所致，根據(jù)病邪性質(zhì)分類，風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證及風(fēng)燥傷肺證3種證型比較常見，其以宣肺止咳為治療原則。風(fēng)寒咳嗽治以疏風(fēng)散寒、宣肺止咳；風(fēng)熱咳嗽治以疏散風(fēng)熱、宣肺止咳；風(fēng)燥咳嗽治以疏風(fēng)潤燥、宣肺止咳。內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，因虛致實。其治療補(bǔ)虛同時兼顧祛邪。而外感與內(nèi)傷又可相互為病，病久轉(zhuǎn)虛；病體素虛者，又易感外邪，兩者互為因果。本案患者以咳嗽為主訴，察該患者體型偏胖，平素多慮，損及脾臟，脾運化功能失司，故見飲食欠佳，全身乏力；風(fēng)寒之邪外襲肺臟，致肺氣上逆，故見咳嗽，咳痰，色白質(zhì)稀易咳，鼻塞，流清鼻涕；風(fēng)盛攣急，故見咽癢；觀其舌脈，患者體虛而外感風(fēng)寒之邪，故舌淡紅，苔薄白，脈浮細(xì)，辨證屬肺脾氣虛，風(fēng)寒外襲，肺失宣降。治以疏風(fēng)散寒、宣肺止咳，又兼以補(bǔ)脾益肺。方選止嗽散合參苓白術(shù)散加減，藥用荊芥疏散風(fēng)寒；前胡、紫菀、杏仁、百部宣肺止咳平喘；紫菀、百部溫潤止咳，以防溫燥辛散傷肺；化橘紅、蘆根化痰止咳；黃芪、扁豆健脾益肺；蟬蛻增強(qiáng)疏風(fēng)作用；桔梗、甘草利咽止咳。二診時患者咳嗽諸癥明顯好轉(zhuǎn)，為方證對應(yīng)之征象，患者雖有感風(fēng)寒之邪，但癥狀不重，繼續(xù)用原方加減，1周后咳嗽痊愈。

病例2：患者劉某某，男，78歲，于2021年4月14日初診。主訴反復(fù)咳嗽3個月，再發(fā)加重3天?；颊?個月前因受涼后出現(xiàn)鼻塞，流清鼻涕，咳嗽，咽痛，無發(fā)熱，自行服用消炎藥(藥物不詳)、風(fēng)寒感冒顆粒后，癥狀稍有減輕，3天前感冒后咳嗽加重?，F(xiàn)癥見：咳嗽3天，晨甚，咳痰，色黃白相間，質(zhì)黏，量不多，鼻塞，流稠鼻涕，前額痛，咽痛，怕風(fēng)怕冷，口干口苦，納可，寐差，睡后易醒，醒后難以入睡，大便成形，小便清。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮。中醫(yī)診斷：風(fēng)寒犯肺，郁而化熱，治以疏風(fēng)解表、清肺止咳。處方：紫蘇葉6 g，葛根15 g，荊芥10 g，薄荷3g，前胡10 g，紫菀10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，蘆根10 g，太子參10 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，每日1劑，分2次飯后溫服。

二診：患者咳嗽大減，惡寒，鼻塞流涕、咽痛等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍有咳痰，量少色白質(zhì)稀，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。擬原方去薄荷、荊芥、紫蘇葉，加茯苓10 g、白術(shù)10 g、黃芪20 g，山藥30 g，共7劑，水煎服，每日1劑，分2次飯后溫服。

按：外感風(fēng)寒之邪犯肺，肺失宣降，故而發(fā)為咳嗽；寒邪郁肺，氣機(jī)失于宣降，氣不布津，津聚則為痰，故見咳痰；肺主皮毛，開竅于鼻，風(fēng)寒束表，玄孔閉塞不通，故怕風(fēng)怕冷，鼻塞流涕；表邪未解，郁而化熱，見咳痰，色黃白相間，質(zhì)黏，量不多，流稠鼻涕，口干口苦。辨證屬風(fēng)寒襲肺、郁而化熱，治以疏風(fēng)解表、清肺止咳，方選止嗽散加減，藥用紫蘇葉、荊芥宣肺疏風(fēng)散寒解表；薄荷散風(fēng)熱利咽；前胡、法半夏、陳皮宣肺化痰止咳；紫菀溫潤止咳，以防溫燥辛散傷肺；太子參滋肺陰，以防諸藥溫燥太過傷及肺飲陰；甘草清熱利咽，調(diào)和諸藥。患者服7劑藥后諸癥減輕，考慮患者年紀(jì)較大，且平時易感風(fēng)寒，擬原方加健脾益肺之藥增強(qiáng)患者抗病能力。隨訪患者咳嗽治愈。

4 體會

止嗽散主要治療“諸般咳嗽”，感冒后咳嗽也符合此病的機(jī)理。以“風(fēng)咳”為指導(dǎo)，探究止嗽散治療感冒后咳嗽的處方機(jī)理及用藥規(guī)律，可為臨床使用提供理論依據(jù)。