沈雙綜述 魏聰，常麗萍審校

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，古今醫(yī)家多基于病機或臨床癥狀將其歸于“消渴病”日久繼發(fā)“腎消”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等病證范疇。腎臟作為絡(luò)脈聚集之所，其病變常表現(xiàn)為腎絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能異常，屬于腎絡(luò)病變。吳以嶺提出“孫絡(luò)—玄府”概念，進一步深化絡(luò)脈理論，開啟從微觀認識絡(luò)脈的又一新思路[1]。本文從“孫絡(luò)—玄府”闡述腎絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能，從其開闔失司角度論述DKD病機，并探討其治法，以期在絡(luò)病理論指導(dǎo)DKD方面有所裨益。

1 “孫絡(luò)—玄府”的概念

1.1 孫絡(luò)含義及其功能 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，絡(luò)脈從十二經(jīng)脈支橫分出后，逐級細分為別絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)及孫絡(luò)，孫絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)最末端細小的絡(luò)脈，相互纏袢，面積甚廣?！端貑枴庋ㄕ摗吩疲骸皩O絡(luò)三百六十五穴會，……以通營衛(wèi)”；《靈樞·小針解》謂：“節(jié)之交三百六十五會者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)也”，可見孫絡(luò)不僅是營衛(wèi)氣血相互貫通之地，也是氣血輸注末端發(fā)揮滲灌濡養(yǎng)的處所。此外，孫絡(luò)還發(fā)揮津血互滲之功能，《靈樞·癰疽》載：“腸胃受谷……中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。綜上，營衛(wèi)氣血相偕而行在相互纏袢細密的絡(luò)脈末端孫絡(luò)進行貫通交會，從而實現(xiàn)氣、血、津、液、精的相互轉(zhuǎn)化，發(fā)揮機體營養(yǎng)代謝、物質(zhì)能量交換及信息調(diào)控等重要生理功能[2]。

1.2 玄府含義及其功能 《素問·水熱穴論篇》首次對“玄府”進行描述：“所謂玄府者，汗空也”，指的是皮膚汗孔，張介賓《類經(jīng)·針刺三十八》注釋道：“汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”。金代劉完素亦將玄府稱為玄微府，突出其玄冥幽微，肉眼難以窺見的特點。其將狹義汗孔之玄府推廣為遍布全身上下內(nèi)外，體內(nèi)臟腑悉有，具有分布廣泛的特點。并認為玄府乃“泄氣液之孔竅”，明確提出“玄府者，……乃氣出入升降之道路門戶也”[3]。清代薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨》云：“玄府也，所以通行營衛(wèi)之氣”，均強調(diào)玄府在氣機氣化中的作用。玄府還具有開闔有度和以通為順的特點，清代黃庭堅《目經(jīng)大成》云：“元府，河間謂十二經(jīng)皆有之，乃神氣出入之道路門戶也”。道路指運行的通路，門戶指可開可闔的竅門，綜合來觀玄府乃氣血運行通路中能夠開闔的竅門，可以調(diào)控氣機升降出入[4]。劉完素又云：“然玄府者，……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也”，說明玄府功能的實現(xiàn)依賴玄府通利，玄府通利則四肢百骸九竅方可得水谷精微濡養(yǎng)，從而維持正常的生理活動。結(jié)合玄府開闔有度的特點，玄府“通利”，以開闔有度是謂“通”。

病理上，劉完素云：“然玄府者，……有所閉塞者，不能為用也”，又提出諸多病證“悉由熱氣拂郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入，各隨郁結(jié)微甚，而為病之重輕”的疾病病機理論，伴隨玄府氣機升降出入而發(fā)生的氣、血、津液、精、神相互轉(zhuǎn)化的氣化運動均有賴于玄府通利[3]。若玄府郁滯，開闔失度，氣機宣肅失司，氣血津液流通不暢，氣化失常則化生痰瘀濁毒引發(fā)疾病。值得注意的是，玄府病變并不只有玄府閉塞這一種狀態(tài)，也包括玄府郁滯所致開而不闔的情況，玄府當闔不闔，氣血津液精流轉(zhuǎn)太過，甚則不循其道而損耗，人體失于濡養(yǎng)。

1.3 “孫絡(luò)—玄府”概念的提出 孫絡(luò)與玄府都是運行氣、血、津液、精、神的通道，區(qū)別在于，孫絡(luò)喻為“道路”，需流暢無滯，玄府喻為“門戶”，需開闔有度，玄府相較孫絡(luò)，更加微觀幽深。狹義上，存在于孫絡(luò)中的竅門可稱為隙竅，突出其更為狹小幽深的特點，其選擇性開放與閉合對維持生命機體的氣機升降出入和氣化運動具有重要作用。廣義上，玄府是“精神、營衛(wèi)、氣血、津液出入流行之紋理”，其作為物質(zhì)能量交換和信息傳遞的門(通道)，不僅包括孫絡(luò)氣血通路上的竅門，也包括組織間隙及組織細胞間通道。由此吳以嶺提出 “孫絡(luò)—玄府”概念，其運行氣液、流通血液、通行營衛(wèi)、運轉(zhuǎn)神機，共同完成“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神”升降出入的形氣轉(zhuǎn)化與營養(yǎng)代謝，成為維持物質(zhì)能量交換與信息傳遞的最小功能結(jié)構(gòu)，是中醫(yī)絡(luò)脈“行血氣而營陰陽”的最小功能結(jié)構(gòu)載體[1]。

孫絡(luò)和玄府兩者結(jié)構(gòu)上相互補充、聯(lián)結(jié)，功能上相輔相成，可別而不可分，玄府開闔有度保證孫絡(luò)氣血精微等運輸有序，也可調(diào)節(jié)孫絡(luò)氣血津液間有序轉(zhuǎn)化；孫絡(luò)滲灌氣血津液等則可滋養(yǎng)玄府，確保其正常開闔。氣絡(luò)衛(wèi)氣調(diào)控孫絡(luò)舒縮和玄府開闔，共同維系周身氣、血、津液、精等有序循行，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)及多種細胞因子的信息傳遞有關(guān)?！皩O絡(luò)—玄府”既包括神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽等傳遞有序的化學(xué)反應(yīng)，也包括“孫絡(luò)—微血管”血行通路上內(nèi)皮細胞間隙及緊密連接蛋白通道，另外，組織細胞膜的物質(zhì)能量交換及信息傳遞的通路也涵蓋在內(nèi)[1]。

疾病狀態(tài)下孫絡(luò)與玄府亦息息相關(guān)，一方面，若玄府開放過度，孫絡(luò)中氣血流通太過，日久孫絡(luò)氣血虧虛；若玄府密閉而不開，則孫絡(luò)氣血流通不暢，孫絡(luò)代償運行或瘀滯，內(nèi)生風(fēng)火、痰濕、濁瘀等，有形實邪閉阻孫絡(luò)，日久絡(luò)息成積。另一方面，孫絡(luò)氣血不足，則玄府無以滋養(yǎng)，開闔失司，“氣失宣通，津液不布，血行瘀阻，神無所用”，而致痰凝瘀阻，神機失靈。

2 從“孫絡(luò)—玄府”角度論治糖尿病腎病

消渴病久，燥熱、痰瘀、濁毒等郁滯腎之“孫絡(luò)—玄府”，開闔失司，腎臟氣化失常，水液輸布障礙，泛溢而為水腫；封藏失職，精微不循常道，下漏而為尿濁(蛋白尿)。治療上，當宣通腎之“孫絡(luò)—玄府”郁滯，恢復(fù)其正常有度的開闔功能，同時分期結(jié)合分型論治。

2.1 從“孫絡(luò)—玄府”探討糖尿病腎病病機 散布在腎臟區(qū)域的絡(luò)脈稱為“腎絡(luò)”，是腎臟實質(zhì)與功能的有機組成部分。腎絡(luò)包含腎之血(脈)絡(luò)(運行血液)與腎之氣(經(jīng))絡(luò)(運行經(jīng)氣)。腎之脈絡(luò)，與腎臟微血管結(jié)構(gòu)相似。其在津血互換、營養(yǎng)代謝中發(fā)揮重要作用。腎之氣絡(luò)承載元宗衛(wèi)氣、腎氣，氣絡(luò)氣機升降出入及伴隨而發(fā)生的氣化運動形成氣血津液精形氣轉(zhuǎn)化的營養(yǎng)代謝，與腎之脈絡(luò)共同協(xié)調(diào)腎主水功能，其最小功能結(jié)構(gòu)載體即“孫絡(luò)—玄府”。

劉完素明確提出消渴的病機是“熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液、血脈、營衛(wèi)、清氣不能升降出入故也”，玄府閉塞，初致陽氣不得外泄，隨致氣、血、津、液運行失常，變生痰濁、水濕、瘀血等，阻滯于各臟腑、經(jīng)絡(luò)，引起臟腑、經(jīng)絡(luò)等功能失調(diào)，因而產(chǎn)生諸多消渴并發(fā)癥。腎臟是絡(luò)脈聚集之所，腎絡(luò)迂曲細窄的特點使其“孫絡(luò)—玄府”更易發(fā)生阻滯。DKD繼發(fā)于消渴，先天腎元虧虛、脾虛運化失司、肝失疏泄、失治誤治是其病因[6]。元氣稟于先天，藏于腎中，先天腎元虧虛，則腎氣不足，腎之“孫絡(luò)—玄府”失于統(tǒng)攝；飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，繼則中滿積熱，熱傷氣津，久之脾胃虛弱，脾虛運化失司，又內(nèi)生濕熱、痰濁，加之肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，化火傷陰，久則累及腎關(guān)，均可郁滯腎之“孫絡(luò)—玄府”，致其開闔失度，則氣、血、津、液、精運化受阻，精微不循其道，下漏而為尿濁，轉(zhuǎn)化障礙又可內(nèi)生痰濁、瘀血，進一步阻滯腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，久則絡(luò)息成積，腎之“孫絡(luò)—玄府”異化消失，終成惡性循環(huán)。

2.2 從“孫絡(luò)—玄府”探討糖尿病腎病的辨證特點 《醫(yī)門法律》云：“腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關(guān)門大開，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關(guān)門常闔，水不通而為腫”，詮釋了DKD早期和晚期的不同病理狀態(tài)。DKD早期以腎絡(luò)燥熱陰傷為主，出現(xiàn)腎小球高濾過等“關(guān)門大開”表現(xiàn)，燥熱郁滯腎之“孫絡(luò)—玄府”，致其開而不闔，固攝無權(quán)，精微物質(zhì)下泄出現(xiàn)尿濁，這與早期DKD腎小球濾過屏障破壞，通透性增加，出現(xiàn)微量蛋白尿；腎小管白蛋白重吸收功能障礙，尿液中β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白質(zhì)水平升高的特點相似。

DKD中晚期，腎之氣陰日益虧虛，氣虛推動無力則易滯易瘀，氣虛布津無權(quán)則津凝痰聚；陰虛津虧液少，腎絡(luò)涸澀，無以滋養(yǎng)玄府，加之虛火煉液為痰，痰瘀膠結(jié)、化濁化毒。日久陰損及陽，陽虛生寒，寒凝血滯，凝聚腎絡(luò)，《靈樞·百病始生》論曰：“……留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈”，痰瘀濁毒等病理產(chǎn)物日久郁滯變生癥積，終致絡(luò)息成積。腎絡(luò)“孫絡(luò)—玄府”因此壅閉不開或結(jié)構(gòu)異化，氣、血、津、液、精難以流轉(zhuǎn)，氣化失常，津血互換受阻，從而出現(xiàn)“關(guān)門常闔”的少尿或無尿、關(guān)格等癥；水液留滯體內(nèi)，代謝廢物難以排出，侵襲臟腑而致水腫、溺毒等癥。正如DKD中晚期腎臟病理變化：腎小球濾過屏障受損，腎小管纖維化，水及小分子物質(zhì)包括代謝廢物也不能濾出，形成水腫、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等。

綜上，DKD各時期的病理變化與腎“孫絡(luò)—玄府”由郁滯開闔失司、津凝痰聚、絡(luò)息成積的病理變化相一致。

2.3 從“孫絡(luò)—玄府”治療糖尿病腎病 由上述可知，消渴病發(fā)展過程中，燥熱、痰瘀、濁毒等郁滯腎之“孫絡(luò)—玄府”，導(dǎo)致其開闔失司，早期只開不闔，致本為精微物質(zhì)的蛋白漏出；后期閉塞或丟失，致代謝產(chǎn)物不能排出體外。因此治療上，當宣通腎之“孫絡(luò)—玄府”郁滯，恢復(fù)其正常有度的開闔功能，同時分期結(jié)合分型論治。

2.3.1 宣通腎之“孫絡(luò)—玄府”的用藥特點：

2.3.1.1 以通為用 葉天士《臨證指南醫(yī)案》認為蟲類藥“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血，飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通” ，能于“血中搜逐，功通散結(jié)”。蟲類藥其性攻逐走竄，善于搜剔逐邪、直達病所，因此在治療DKD時，首選蟲類藥深入細小幽深之“孫絡(luò)—玄府”，以達搜、剔、疏、通的療效，如地龍、全蝎、僵蠶等。葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”，又細分辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤通絡(luò)等治法。辛溫通絡(luò)的代表藥有：桂枝、細辛、薤白等；葉天士尤其重視辛香通絡(luò)，認為“非辛香無以入絡(luò)”，其代表藥有紫蘇、降香、檀香、乳香等；辛潤通絡(luò)的代表藥有當歸、桃仁等[7]。辛味藥“能散能行”，其宣通、發(fā)散、走竄的特點能開發(fā)膚表毛孔，亦能開通臟腑組織之玄府以疏暢絡(luò)氣[8]。辛味藥行氣、勝濕、活血的功效，能切中DKD腎臟“孫絡(luò)—玄府”郁滯的病理因素，如氣滯、痰濕、血瘀等，亦能開通腎之“孫絡(luò)—玄府”。正如劉河間所云：“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發(fā)郁結(jié)……夫辛甘熱藥皆能發(fā)散者，以為強開通也”，主張辛散開通，宣通氣液，不論辛熱藥或辛涼藥，均能開通玄府[9]。

辛味之“風(fēng)藥”也常用于通玄暢絡(luò)，顏德馨認為：“所謂風(fēng)藥，乃指味辛性輕之品”[10]。風(fēng)藥多辛溫，辛味藥氣芳香，具有行、散、潤、化、通、升六大作用，可開發(fā)玄府郁結(jié)，祛風(fēng)通絡(luò)，使氣液運行和津液敷布正常。風(fēng)藥之名源于李東垣，《脾胃論》中有“陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”。李東垣所論風(fēng)藥為羌活、獨活、防風(fēng)、柴胡、升麻之屬，為狹義風(fēng)藥[11]；廣義者是指具有祛風(fēng)解表、平肝息風(fēng)、祛風(fēng)濕之效的中藥及其他兼有治風(fēng)作用的中藥。趙進喜團隊“從風(fēng)論治”DKD，常用的“風(fēng)藥”有蟬蛻、僵蠶、川芎、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等[12]。

針對DKD病理因素及腎之“孫絡(luò)—玄府”郁滯的病機，可多用蟲類藥、辛味藥、風(fēng)藥以達到“通玄暢絡(luò)”的效果。

2.3.1.2 通補結(jié)合 DKD乃消渴病日久，正氣虛衰，氣血不足，氣虛不能推動，血虛不能濡養(yǎng)，陰損及陽，陰陽俱虛，陽虛絡(luò)失溫運，陰虛絡(luò)脈滯澀，終至腎用失司的病癥，其中本虛貫穿DKD全程?！按蠓步j(luò)虛，通補最宜”，絡(luò)虛則補之，常予益氣補血，養(yǎng)陰填精，榮養(yǎng)絡(luò)脈之品，以補為通，但也需適量配伍通絡(luò)祛滯之藥味。“辛以潤腎”是通補法治療DKD的治法之一，將風(fēng)藥與補腎藥配伍，動靜相伍，能鼓舞氣化，以收陽生陰長之功[13]。DKD患者長期“五臟皆柔弱”，一味蠻補，有壅滯之嫌，風(fēng)藥輕揚、升散之性可使其補氣而不滯氣，暢氣而不耗氣。DKD蛋白尿長期不消，在辨證基礎(chǔ)上配伍防風(fēng)、羌活、荊芥等味薄之品，可起到鼓舞正氣的作用，使清陽得升、濁陰得降，對減少尿白蛋白有明顯效果。曹式麗補腎絡(luò)氣虛常用黃芪、人參、黨參；補腎絡(luò)陽虛常用鹿茸、肉蓯蓉、杜仲；補腎絡(luò)血虛常用當歸、阿膠；補腎絡(luò)陰虛常用麥門冬、沙參[14]。葉景華認為DKD峻補有“閉門留寇”之害，主張平補，藥用平和之何首烏、菟絲子、葫蘆巴等[15]。通補為則，但是通補之比例則根據(jù)DKD不同時期，不同癥狀來變換，DKD早期邪實為主，當以祛邪宣通玄府郁滯，暢孫絡(luò)為重；DKD晚期正虛為主，當以補腎固腎為主。朱良春認為蟲類藥不僅具有“蟲蟻搜剔”之性，而且均含有動物異體蛋白，對人體的補益有特殊療效[16]。施今墨認為蟲類藥尚有填精補髓和祛瘀生新的雙重作用，可治療頑癥[17]。

2.3.1.3 通玄固玄需分辨 腎玄府病變包含玄府開放太過的情況，其主要原因在于腎絡(luò)受損，腎氣不固，玄府生理性閉闔功能失調(diào)，即謂“絡(luò)虛及玄”。玄府開泄太過則在祛除病因邪氣郁滯的同時，需固秘腎之“孫絡(luò)—玄府”，此時多用芡實、金櫻子等固澀之品，臨床治療中需根據(jù)病程長短、正氣強弱等權(quán)衡。一味開通玄府會引起孫絡(luò)中氣血流通太過，又恐徒傷正氣；過度固秘玄府則有邪無去路、閉門留寇之虞[18]。

2.3.2 分期結(jié)合分型的治療特點：DKD早期，腎之“孫絡(luò)—玄府”郁滯屬于功能性失調(diào)階段，屬于臨床DKD分期1期和2期，早期仍以陰虛燥熱為主，可見煩熱口干，腰膝酸軟，盜汗，手足心熱，舌紅苔薄少津，脈弦細等，治療上仍以清熱滋陰為主，主方以左歸丸加減，生熟地、丹皮、麥冬、山茱萸、地骨皮、山藥等。此期伴有“孫絡(luò)—玄府”郁滯的因素，若有胸脅脹滿不舒，喜嘆息等屬于氣滯甚者，加用柴胡舒肝散等；若有身重浮腫、脘腹痞滿、便溏等屬于水濕甚者加用苓桂術(shù)甘湯、香砂六君子湯等；若有煩熱口渴而不欲飲，咽干口苦，納呆，大便黏膩不爽等屬于濕熱甚者加用三仁湯、茵陳等；若見胸悶、痞滿不舒，痰涎壅盛，納呆，嘔惡等屬于痰濁甚者加用溫膽湯、全瓜蔞、薤白等。考慮到腎絡(luò)“孫絡(luò)—玄府”的特殊性，邪氣易滯易瘀而不易出，即使是DKD早期，也要在辨證的基礎(chǔ)上加用通玄暢絡(luò)之品，如吳以嶺常佐用丹參、地龍、水蛭、全蝎、土鱉蟲等治風(fēng)通玄，搜剔暢絡(luò)[19]。

DKD中晚期，腎之“孫絡(luò)—玄府”壅閉不開或結(jié)構(gòu)異化屬于器質(zhì)性病變階段，若伴見胸悶氣短，煩熱口渴而不欲飲水，腰痛，小便不利，舌紅或紫，苔薄黃，脈弦細澀等，屬于氣虛血瘀證型，治療當益氣活血化瘀。若伴見形寒肢冷，腰膝冷痛，小便不利，面色暗淡，舌淡胖或紫暗，苔薄或白膩，脈沉細澀或微等，屬于腎虛血瘀證型，治療當溫陽利水，化瘀通絡(luò)。張振忠認為此時屬于腎功能失代償期，治療上主要溫腎陽、益元氣，方以真武湯合大補元煎，配合熟大黃、水蛭、紫丹參、益母草以通腎絡(luò)[20]。若伴見少尿或無尿，肢體水腫，面色黧黑，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點，苔灰膩，脈沉細澀等，屬于濁瘀毒凝聚，絡(luò)息成積證型，多見于腎衰竭期，多治以通腑泄?jié)?，益腎通絡(luò)，散結(jié)化積。吳以嶺自擬益腎化積湯方，黃芪、白術(shù)、茯苓、鹿角霜、穿山甲、女貞子、莪術(shù)、黃精、蜈蚣、土鱉蟲、龍葵、白茅根、大黃、土茯苓等[5]。程益春認為此期要健脾補腎兼通腑活血，常予以肉桂、熟大黃藥對合用，寒溫并用，補瀉兼施，以奏溫陽活血、瀉濁解毒之效[21]。張宗禮在此期常佐以通腑祛濁之品，如大黃、大黃炭、蒲黃炭、海藻炭等藥物吸附濁毒，使邪有出路[22]。

3 小結(jié)與展望

“孫絡(luò)—玄府”概念的提出，揭示了運行于孫絡(luò)中的氣、血、津、液、精等通過玄府有度的開闔與臟腑組織進行物質(zhì)能量交換與信息傳遞。無論是從廣義上腎小球濾過(開)和腎小管重吸收(闔)功能與“孫絡(luò)—玄府”開闔有度特征的相似性，還是狹義上探討腎小球濾過屏障有選擇的濾過和腎小管上皮細胞受神經(jīng)、內(nèi)分泌、體液調(diào)節(jié)的分泌功能、離子通道等和“孫絡(luò)—玄府”結(jié)構(gòu)功能上的相似性，都提示腎絡(luò)“孫絡(luò)—玄府”郁滯損傷，開闔失司是DKD的病理特征?；诖颂卣魈岢龅囊酝橛?、通補結(jié)合、通玄固玄需分辨的治法對中醫(yī)藥防治DKD有重要的臨床意義。