陳磊昊，張標(biāo)，沈剛

上海市公安局寶山分局 刑事科學(xué)技術(shù)研究所，上海201299

1 案 例

1.1 案例1

某女，20歲，本科，某年7月30日09：00許前往某快餐店，10：30 許通過(guò)手機(jī)外賣購(gòu)買藥物送至店內(nèi)，11：00許將9盒鹽酸地芬尼多片包裝丟棄至店內(nèi)垃圾桶，13：30 許突然倒地，后“120”到場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。于14：00許采集心血。

尸體檢驗(yàn)：雙眼瞼結(jié)膜淤血，左手腕可見(jiàn)一道愈合的試切創(chuàng)，余未檢見(jiàn)明顯損傷及異常。心血中地芬尼多質(zhì)量濃度38.96 μg/mL。

鑒定意見(jiàn)：該女全身體表未檢見(jiàn)明顯致死性工具損傷，病史訪問(wèn)無(wú)基礎(chǔ)性疾病，結(jié)合毒物檢驗(yàn)情況，分析其死亡與服用鹽酸地芬尼多有關(guān)。

1.2 案例2

某男，27 歲，本科，某年9 月29 日微信叮囑父母保重后失聯(lián)，10月2日其父母異地報(bào)警。民警上門(mén)查探時(shí)死者出租屋為反鎖狀態(tài)，進(jìn)入后發(fā)現(xiàn)死者。在屋內(nèi)發(fā)現(xiàn)死者留有遺書(shū)及12 盒鹽酸地芬尼多片包裝?？彬?yàn)時(shí)采集心血。

尸體檢驗(yàn)：高度腐敗，雙眼角膜混濁，嘴唇可見(jiàn)皮革樣化，口鼻腔見(jiàn)腐敗血水，頸胸部見(jiàn)腐敗靜脈網(wǎng)。心血中地芬尼多質(zhì)量濃度10.56 μg/mL。

鑒定意見(jiàn)：該男全身體表未檢見(jiàn)明顯致死性工具損傷，病史訪問(wèn)無(wú)基礎(chǔ)性疾病，結(jié)合毒物檢驗(yàn)情況，分析其死亡與服用鹽酸地芬尼多有關(guān)。

1.3 案例3

某女，22 歲，本科，某年11 月27 日晚獨(dú)自飲酒，28 日早晨被發(fā)現(xiàn)躺在床上呼之不應(yīng)，后“120”到場(chǎng)確認(rèn)死亡。在死者房?jī)?nèi)發(fā)現(xiàn)10 盒鹽酸地芬尼多片包裝，其手機(jī)備忘錄內(nèi)有遺書(shū)，微信聊天記錄顯示，其已服用百余片藥物。家屬稱其既往診斷患有抑郁癥。尸體被發(fā)現(xiàn)后2 h許采集心血。

尸體檢驗(yàn)：雙眼瞼結(jié)膜淤血，口唇及雙手十指發(fā)紺，雙手腕見(jiàn)多道已愈合的試切創(chuàng)，余未檢見(jiàn)明顯損傷及異常。心血中乙醇質(zhì)量濃度1.38 mg/mL，地芬尼多質(zhì)量濃度47.0 μg/mL。

鑒定意見(jiàn)：該女全身體表未檢見(jiàn)明顯致死性工具損傷，病史訪問(wèn)無(wú)基礎(chǔ)性疾病，結(jié)合毒物檢驗(yàn)情況，分析其死亡與攝入乙醇及服用鹽酸地芬尼多有關(guān)。

1.4 案例4

某女，23 歲，本科，某年1 月1 日晚，與丈夫爭(zhēng)吵后離家，入住某旅館。1 月3 日04：00 許，該女在其朋友圈發(fā)布疑似遺言，家屬聯(lián)系旅館查看該女，工作人員進(jìn)入后見(jiàn)該女呼之不應(yīng)，送至醫(yī)院時(shí)已死亡?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)遺書(shū)、空啤酒罐及17 盒鹽酸地芬尼多片包裝。醫(yī)院宣布死亡后1 h許采集心血。

尸體檢驗(yàn)：顏面部略青紫，雙眼瞼結(jié)膜淤血，鼻腔可見(jiàn)白色泡沫，口唇發(fā)紺，口角可見(jiàn)干涸褐色液體，余未檢見(jiàn)明顯損傷及異常。心血中乙醇質(zhì)量濃度0.58 mg/mL，地芬尼多質(zhì)量濃度48.52 μg/mL。

鑒定意見(jiàn)：該女全身體表未檢見(jiàn)明顯致死性工具損傷，病史訪問(wèn)無(wú)基礎(chǔ)性疾病，結(jié)合毒物檢驗(yàn)情況，分析其死亡與攝入乙醇及服用鹽酸地芬尼多有關(guān)。

所有案例中均涉及鹽酸地芬尼多片（25 mg/片，12片/盒）均為同一廠家。

2 討論

2.1 鹽酸地芬尼多的藥理、藥動(dòng)學(xué)

地芬尼多為強(qiáng)效抗暈止吐藥，多用于防治多種原因或疾病引起的眩暈、惡心、嘔吐，根據(jù)其說(shuō)明書(shū)，成人單次口服劑量為25～50 mg，每天3 次。藥理學(xué)研究[1]結(jié)果表明，地芬尼多具有擴(kuò)張痙攣的血管、增加椎基底動(dòng)脈血流量、調(diào)節(jié)前庭神經(jīng)系統(tǒng)、阻斷前庭神經(jīng)末梢傳出的前庭眩暈性沖動(dòng)、抑制嘔吐中樞和（或）延腦催吐化學(xué)感受區(qū)活動(dòng)的作用。此外，說(shuō)明書(shū)顯示，地芬尼多有輕微周圍性抗M膽堿作用，大劑量使用可導(dǎo)致血壓下降；藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究[2]顯示，空腹口服鹽酸地芬尼多片25 mg 后，約1.6 h 藥物濃度可達(dá)峰值，其消除半衰期約6.5 h。大鼠灌胃給藥鹽酸地芬尼多，藥物主要在大鼠肝組織代謝，約35%以原型經(jīng)尿液排出[2]。

2.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

鹽酸地芬尼多的半數(shù)致死量為515 mg/kg（口服，大鼠）[2]，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的急性毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，其毒性分級(jí)為低毒，需大量攝入才會(huì)引起中毒或死亡。在鹽酸地芬尼多中毒檢案過(guò)程中，需重點(diǎn)關(guān)注死者有無(wú)明確藥物接觸史、搶救過(guò)程中的臨床表現(xiàn)或尸體檢驗(yàn)時(shí)的尸體征象，毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果是檢案的重要支撐依據(jù)。

上述4 起案例第一現(xiàn)場(chǎng)均有大量藥物包裝，經(jīng)后續(xù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物系死者生前通過(guò)藥店或網(wǎng)絡(luò)渠道購(gòu)得。因現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)時(shí)人已確認(rèn)死亡，故無(wú)法判斷此前是否存在如血壓降低、心動(dòng)過(guò)速等臨床表現(xiàn)，家屬訪問(wèn)均否認(rèn)存在基礎(chǔ)性疾病。此類案件的家屬通常都拒絕進(jìn)行系統(tǒng)性尸體解剖，上述4起案例（除案例2高度腐敗外）尸表僅檢見(jiàn)瞼結(jié)膜淤血、口唇及雙手指發(fā)紺等缺氧性表現(xiàn)，無(wú)特異性征象。因此采集死者心血進(jìn)行毒（藥）物檢驗(yàn)，是明確案件性質(zhì)的重要依據(jù)。上述4 例的血樣中均檢出地芬尼多成分。綜合現(xiàn)場(chǎng)案情、尸表檢驗(yàn)及毒（藥）物分析結(jié)果，死者系服用鹽酸地芬尼多片自殺，推斷因藥物過(guò)量中毒致死。

2.3 心血毒（藥）物濃度分析

從案例1、3、4 中觀察到，攝入鹽酸地芬尼多藥物的量越大，死者心血中的濃度則相對(duì)較高。

案例2 心血中的地芬尼多濃度較低，與攝入藥物量不匹配，分析與尸體腐敗有關(guān)。根據(jù)任同喜[4]的研究，鹽酸地芬尼多在中毒大鼠體內(nèi)存在死后再分布現(xiàn)象，室溫下大鼠心血中地芬尼多含量呈現(xiàn)穩(wěn)定后明顯升高再下降的趨勢(shì)。該案例中尸體已呈高度腐敗狀態(tài)，死后再分布現(xiàn)象對(duì)心血的毒（藥）物檢驗(yàn)存在影響，故出現(xiàn)濃度較低的情況。因此在實(shí)際檢案過(guò)程中，遇腐敗尸體時(shí)，需考慮死后再分布的影響，有系統(tǒng)解剖條件的情況下，可以取受影響不明顯的腦、肌肉等組織器官[4]或尿液進(jìn)行檢驗(yàn)，以輔助分析判斷。

案例3、4 中，死者生前飲酒，且心血中均檢出乙醇成分，質(zhì)量濃度分別為1.38、0.58 mg/mL。已知乙醇的攝入能使血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑制，使血管擴(kuò)張[4]，引起血壓下降；且鹽酸地芬尼多說(shuō)明書(shū)上顯示大劑量使用時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓下降，故此處乙醇與鹽酸地芬尼多同服，表現(xiàn)出疊加作用，共同作用下可能引起血壓下降更快，致血管擴(kuò)張性休克而死亡。由于缺乏相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)尚不能明確是否存在其他機(jī)制作用，如不同濃度的乙醇對(duì)鹽酸地芬尼多藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響，需進(jìn)一步研究。

本次報(bào)道的3 例未發(fā)生腐敗現(xiàn)象的案例中，死者心血采集早于案例報(bào)道[5-9]中的6 h；心血中藥物質(zhì)量濃度在40 μg/mL 左右，而案例報(bào)道[5-9]心血藥物質(zhì)量濃度分別為14.04、19.07、13.3、8.56、12.86 μg/mL，考慮與死者服用的劑量、醫(yī)院的搶救措施以及死后再分布現(xiàn)象等因素影響有關(guān)。

本文4 個(gè)案例相對(duì)集中且存在相似點(diǎn)，且服用藥物均來(lái)自同一廠家，故心血藥物質(zhì)量濃度可為缺乏尸體解剖條件的相關(guān)案件提供參考。

2.4 案例特征及中毒預(yù)防

本文4 個(gè)案例與常見(jiàn)的自殺方式不同，均為超常規(guī)劑量服用鹽酸地芬尼多片自殺。死者年齡集中在20～30 歲，以女性為主。經(jīng)了解死者受教育程度相對(duì)較高，均為本科學(xué)歷，有能力通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或其他渠道獲知藥物相關(guān)信息，并自行采購(gòu)所需藥物。在案情調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，上述所有案例在自殺行為付諸前均有明確的情感糾紛和（或）經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等原因，且案例1 和3 在此次行為前曾有過(guò)輕生行為。與以往案例[5-9]不同，本次報(bào)道的案例在本地區(qū)、近半年內(nèi)連續(xù)發(fā)生，可能與近年來(lái)更多青年人向一線城市近郊流動(dòng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展迅速、信息獲取方便等因素有關(guān)。

此外，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道服用鹽酸地芬尼多中毒的案例中，除小兒誤食[10-11]外，罕有搶救成功案例[5-9]。究其原因?yàn)榭诜}酸地芬尼多片劑量較大，且藥物達(dá)峰值濃度較快，故服藥者被發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。因此，對(duì)鹽酸地芬尼多中毒事件開(kāi)展預(yù)防工作的重要性高于及時(shí)發(fā)現(xiàn)搶救。筆者認(rèn)為，預(yù)防措施可以從兩方面著手：（1）藥物來(lái)源。在我國(guó)，鹽酸地芬尼多片屬于非處方藥，通過(guò)藥店或者網(wǎng)絡(luò)均易獲得無(wú)數(shù)量限制的藥物，從一定程度上降低了自殺實(shí)施的難度。因此建議加強(qiáng)對(duì)藥物購(gòu)買環(huán)節(jié)的聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管，通過(guò)實(shí)名制購(gòu)藥并對(duì)購(gòu)買數(shù)量進(jìn)行限制等措施，或可起到一定作用。（2）青年教育。現(xiàn)今社會(huì)青年人遇挫折的應(yīng)對(duì)能力不足，在面臨困境時(shí)，常無(wú)法得到疏解，且網(wǎng)絡(luò)負(fù)面信息充斥，易引發(fā)其走向極端放棄生命，甚至出現(xiàn)模仿式行為。對(duì)此可以在網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管引導(dǎo)與社會(huì)心理支持聯(lián)動(dòng)等方面加大投入，從根源預(yù)防自殺的發(fā)生。