国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

嚴重創(chuàng)傷損害控制復蘇的研究進展

2022-11-26 16:35李汶諭綜述沈中斌審校
東南國防醫(yī)藥 2022年4期
關鍵詞:酸中毒休克功能障礙

林 穎,孫 艷,李汶諭綜述,沈中斌審校

0 引 言

進入21世紀,全球部分地區(qū)沖突不斷,由此引發(fā)的火器傷、沖擊傷并不少見,工作生活中各種意外傷害、道路交通事故等頻發(fā),對人類生命財產產生嚴重威脅。嚴重創(chuàng)傷導致的失血性休克是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一,美國每年因創(chuàng)傷導致嚴重出血失去生命的人數(shù)達50 000[1]。損害控制復蘇(damage control resuscitation,DCR)技術是由最初的損害控制外科(damage control surgery,DCS)技術發(fā)展而來[2]。損害控制復蘇策略起源于戰(zhàn)傷救治經驗,經過不斷發(fā)展完善,現(xiàn)已成為嚴重創(chuàng)傷患者救治的標準操作,挽救了大量創(chuàng)傷患者的生命,由于戰(zhàn)時與平時救治環(huán)境存在差異,DCR策略存在些微差別,但兩者DCR的核心內容相似,主要包括:血制品的早期輸注,允許性低血壓,損害控制性手術;基本原則包括:迅速控制出血,恢復有效循環(huán)血容量,防止創(chuàng)傷后感染,糾正凝血功能障礙、酸中毒和低體溫[3]。嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者,基礎生命體征很不穩(wěn)定,易發(fā)生 “致死三聯(lián)征”——低體溫、酸中毒、凝血功能障礙,將顯著增加患者死亡率。以前主要是通過大量補液來對抗低血容量性休克、手術修補為主,但死亡率仍然很高[4];現(xiàn)在很多學者證實,在最初的24~48 h救治過程中,通過DCR對嚴重創(chuàng)傷患者采用非手術的治療方式來防止或者逆轉失血性休克、低體溫、酸中毒以及凝血功能障礙等一系列并發(fā)癥,可明顯提高嚴重創(chuàng)傷患者生存率或改善預后[5]。通過早期識別、合理輸血、止血及手術,器官功能支持與維護等措施,使DCR使用更具有合理性。

1 早期識別

在嚴重創(chuàng)傷現(xiàn)場或戰(zhàn)場上,由于救援資源有限,但仍需快速識別危重傷患者并早期開始實施DCR,避免延誤最佳救治時機。雖然可獲得的臨床數(shù)據(jù)有限,但醫(yī)護人員仍能根據(jù)一些指標或參數(shù),初步判斷是否需要進行DCR。當具備以下四個特征時,DCR的預測危險值(需要實施DCR)為85%[6]:①休克指數(shù)(脈率/收縮壓)>1;②尿量<20~30 mL/h;③紅細胞比容<32%;④pH<7.25。其他的相關危險因素同樣需要進行積極復蘇:①創(chuàng)傷機制和創(chuàng)傷部位(車禍傷等導致的胸腹部穿透性創(chuàng)傷或其他部位嚴重多發(fā)傷等);②胸腹部FAST檢查>2個部位有陽性結果;③入院時乳酸濃度>2.5 mmol/L;④入院國際標準化比值≥1.2~1.4;⑤失血所致嚴重低體溫。此外,有條件可通過血栓彈力圖等識別需要DCR的患者。

2 功能性血液制品的輸注

對于早期快速識別需要實施DCR的患者后,首先是進行止血、輸血。但在發(fā)生嚴重創(chuàng)傷或群死群傷事故時,血液制品稀缺,如何“在合適的時間,合適的地點,給合適的患者輸注合適的血制品”至關重要[7],通常嚴重創(chuàng)傷導致失血性休克患者,24 h內輸入>10U的紅細胞,患者生存率反而會顯著降低,并且相關并發(fā)癥也會接踵而至,并非輸血越多越好[8]。Niles等[9]回顧性研究2003年9月至2004年12月期間在某一作戰(zhàn)支援醫(yī)院輸血的傷亡人員,研究期間共有3287名患者在醫(yī)院接受治療,其中有391例輸注血制品,在到達創(chuàng)傷急救中心時記錄傷員凝血功能、pH值和體溫,并對傷員通過損傷嚴重程度評分(ISS)、相關損傷模式和死亡率進行分析,最后有輸血史的傷員急性凝血功能障礙的發(fā)生率為38%,出現(xiàn)凝血功能障礙與未出現(xiàn)凝血功能障礙的患者死亡率分別為24%和4%。2012年試驗表明:對創(chuàng)傷性失血老鼠模型按照單獨血漿、單獨紅細胞,和血漿紅細胞按照2∶1、1∶1、1∶2的比率進行復蘇,然后觀測生化等血液指標,細胞因子、髓過氧化物和血管滲透性,結果發(fā)現(xiàn)按照1∶1比例復蘇能降低全身炎癥反應和減少器官損傷[10]。因此持續(xù)大量地輸血存在一定的風險,需要按照合適的比例進行輸血。首先快速識別需要實施DCR的患者,制定標準的輸血方案。Sperry等[11]組織了多中心的隨機對照試驗,共對501例患者進行評估,其中230例患者接受血漿(血漿組)治療,271例接受標準復蘇(標準組)治療,對比2組患者30 d死亡率、凝血功能指標等,結果發(fā)現(xiàn)血漿組30 d死亡率和凝血酶原時間明顯低于標準組[12],且血漿組與標準組比較并未延長轉運時間,血漿組中血漿與紅細胞比率接近1∶1,符合DCR輸血標準。Holcomb等[13]推薦,最合適的輸注比例是紅細胞:新鮮冰凍血漿:血小板=1∶1∶1,這更加吻合全血功能,能盡早恢復血容量、恢復體溫、改善酸堿平衡、避免稀釋性凝血功能障礙,可極大降低患者死亡率。因此對于需要DCR的患者,按照1∶1∶1的比例輸注血制品有更好的復蘇效果和預后。臨床上有相關的輸血評分標準,如:ABC評分、PWH評分及TASH評分等,可根據(jù)相關評分實施輸血方案[14]。任小強等[15]通過回顧性分析蘇州大學第一附屬醫(yī)院2012年2月至2014年2月急診搶救室收治的傷員,通過上述方法對創(chuàng)傷患者進行大量輸血評分,并使用ROC曲線對四者的預測價值進行評估,結果推薦PWH 評分適合我國創(chuàng)傷中心中采用。PWH 評分主要包括七個變量(GCS評分、腹腔游離液體、BE、心率、骨盆骨折、收縮壓、血紅蛋白),對其加權賦值,各自分數(shù)范圍0~10分[15]。

在創(chuàng)傷現(xiàn)場或戰(zhàn)時按成分比例輸血可能很難達到要求,凍干血漿具有體積小、輕便、不需要凍融復溫,既能增加血容量,也能補充凝血因子,保存期限長等優(yōu)點,在創(chuàng)傷現(xiàn)場和戰(zhàn)時具有吸引力[16]。嚴重創(chuàng)傷患者和戰(zhàn)傷者通常致靜脈穿刺困難,此時可首選骨髓腔內輸液,但長時間骨髓輸液易增加感染風險,具備條件后盡快行靜脈輸液。

3 其他輔助措施

早期快速識別需要DCR的患者后,除盡快輸注血制品以恢復血容量,防治發(fā)生嚴重失血性休克外,其他重要的救治措施需要緊急處理,如采用允許性低壓復蘇的補液原則;創(chuàng)傷現(xiàn)場不能處理的大出血需要轉入醫(yī)院后采取更高級的止血技術;及時糾正低體溫、酸中毒、凝血功能障礙,防止致死三聯(lián)征的發(fā)生;升壓藥的應用等。

3.1 允許性低血壓在輸血或外科操作徹底止血前,大量補充平衡鹽溶液雖然會升高血壓,但也會稀釋凝血因子,使凝血功能進一步惡化,且將傷口附著的凝血塊沖掉,增加出血風險[17]。而輸注少量平衡鹽溶液維持相對較低的收縮壓(SBP<=90 mmHg),保證重要組織器官的灌注,同時又不會過多地擾亂機體的生理功能,對于后續(xù)治療意義重大,即允許性低血壓。這個概念最早是在1918年,Cannon等在第一次世界大戰(zhàn)后總結創(chuàng)傷失血性休克傷員救治時提出的。在第二次世界大戰(zhàn)以后,Beecher[18]再次提出了低壓復蘇。徐月亮等[19]回顧性分析了2009年1月-2014年12月西京醫(yī)院急診科113 例創(chuàng)傷失血性休克患者院前急救過程,根據(jù)復蘇方式不同分為限制性液體復蘇組(63例)和積極液體復蘇組(50例),分別比較2組術前總輸液量,術前生化指標包括Hb、APTT、PT、BE、BL和 PLT,以及住院期間并發(fā)癥如ARDS、MODS的發(fā)生率及死亡率,結果發(fā)現(xiàn)限制性液體復蘇組各項指標均優(yōu)于積極液體復蘇組。Lu等[20]在 2014年6月-2017年11月前瞻性研究本院ICU治療多發(fā)傷伴休克的患者,164名患者隨機分為觀察組(限制液體復蘇,82例),對照組(傳統(tǒng)液體復蘇,82例),觀察2組復蘇時間,復蘇后PT、C反應蛋白水平、血紅蛋白水平、血乳酸水平、相關并發(fā)癥(DIC、ARDS、MODS等)和死亡率,結果發(fā)現(xiàn)觀察組各項指標均優(yōu)于對照組。因此,在治療嚴重創(chuàng)傷患者時,限制性液體復蘇能縮短復蘇時間,改善微循環(huán)灌注,降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。但是,對于合并有顱腦損傷的患者,允許性低血壓不再適用,應使SBP維持在100~110 mmHg或平均動脈壓80~90 mmHg以上,保證大腦組織的灌注壓,持續(xù)的低血壓則會造成腦水腫和顱內壓增高,使得死亡率成倍增加[21]。

3.2 止血技術DCR確保復蘇成功的關鍵是患者得到有效止血,在嚴重創(chuàng)傷現(xiàn)場早期迅速止血至關重要。直接壓迫是最快的止血方法,簡單包扎或使用止血帶等對止血均有一定幫助,能降低休克風險。美國戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治委員會推薦使用旋壓式止血帶控制致命性大出血,對于不適合使用旋壓式止血帶的傷員,可以使用帶有止血藥的創(chuàng)傷繃帶。但并非所有患者能迅速止血,有些需要轉入醫(yī)院后進一步止血。介入性止血技術,如主動脈球囊隔斷術(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)[22],具有操作簡單、對患者創(chuàng)傷小、恢復快的特點,在嚴重創(chuàng)傷傷員救治中得到廣泛運用[23]。Otsuka等[24]回顧性研究評估了REBOA在嚴重多發(fā)外傷血流動力學不穩(wěn)定患者中的創(chuàng)傷處理,選取2011年1月和2018年1月?lián)p傷嚴重程度評分> 16的107例嚴重軀干創(chuàng)傷患者,將有REBOA的創(chuàng)傷處理組分為觀察組(n=15)和無REBOA的創(chuàng)傷處理組分為對照組(n=92),比較2組住院死亡率,有效止血時間,發(fā)現(xiàn)觀察組住院死亡率及有效止血時間均低于對照組。暫時血管內分流術(temporary intravascular shunts,TIVS)是在管腔內提供非永久性合成管道維持動脈的流入和或靜脈的流出。主要用于再植、開放性四肢骨折伴大面積軟組織損失、動脈損傷等[25]。楊福周等[26]開展前瞻性研究運用暫時血管內分流術處理開放性骨折患者的血管損傷后,患者傷肢愈合時間,致殘率,住院時間等均較傳統(tǒng)處理方法好。因此,合理的選用止血技術對于嚴重創(chuàng)傷出血患者的救治意義重大,也是DCR的關鍵措施之一。

3.3 預防酸中毒和低體溫創(chuàng)傷性出血患者由于組織器官低灌注,組織細胞缺血缺氧致使乳酸生成,導致機體低體溫和代謝性酸中毒,二者又會影響凝血因子功能,最終出現(xiàn)凝血功能障礙。研究表明,當Lac水平>5 mmol/L,創(chuàng)傷患者的死亡率會增加到80%[27]。血液堿剩余水平也是評估組織器官灌注不足引起機體酸中毒的重要指標[28],動態(tài)監(jiān)測血液pH、Lac和堿剩余來觀察復蘇效果,同時可以預防性使用碳酸氫鈉(NaHCO3)等。當患者酸中毒pH<7.25時,可采用連續(xù)性血液凈化治療,更重要的是,酸中毒的糾正主要依賴于組織器官灌注和血液載氧能力的改善,通常發(fā)生酸中毒后再糾正pH,是無法完全逆轉對生理功能的損害,因此早期恢復組織器官灌注能減輕代謝性酸中毒程度。

同時避免暴露在寒冷環(huán)境中,加溫液體,傷口保溫覆蓋等均有一定幫助,復溫的方法通常包括中心復溫和體表復溫,在不影響藥效的條件下,加溫輸液療效較好。低體溫和酸中毒得到糾正后,通常患者的凝血功能也會有所改善,因此,預防患者發(fā)生低體溫和酸中毒同樣是是損害控制復蘇成功的關鍵[29-30]。

3.4 經驗性應用氨甲環(huán)酸、升壓藥2010年,多中心研究(CRASH-2)關于氨甲環(huán)酸的研究報告,這項研究由274家醫(yī)院組成,共納入20 211例創(chuàng)傷患者,在創(chuàng)傷后8 h內使用氨甲環(huán)酸,能顯著降低患者出血死亡率[489(4.9%):574(5.7%),RR=0.85,95% CI:0.76~0.96,P=0.007 7][31]。2011年,CRASH-2繼續(xù)研究氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷后不同治療時間對出血死亡的影響,創(chuàng)傷3 h內使用氨甲環(huán)酸能降低患者的死亡率,其中效果最明顯的是傷后1 h內使用(P<0.000 1),但若超過3 h再使用氨甲環(huán)酸反而無效[32-34]。對于伴有中樞神經系統(tǒng)損傷的患者,研究表明氨甲環(huán)酸同樣能防止顱內出血的范圍進一步擴大,對中樞神經系統(tǒng)損傷患者的預后可能有所改善[31]。升壓藥物如去甲腎上腺素和血管升壓素等對于血壓的維持有一定效果,但一般在補充液體進行復蘇的基礎上使用,對于嚴重低血壓且經液體復蘇后仍不能糾正的患者,可同時應用升壓藥物,但能否降低創(chuàng)傷患者的死亡率,缺少臨床試驗數(shù)據(jù)的證實[35]。

4 損害控制復蘇終點的判斷及復蘇后的處理

損害控制復蘇技術是一個動態(tài)的過程,對于復蘇終點的判斷仍然存在一些爭議,但當活動性出血持續(xù)存在時,損害控制復蘇應該繼續(xù)進行,一旦成功止血,便要開始關注嚴重創(chuàng)傷患者的各項生理指標,對患者病理生理變化進行持續(xù)性評估[36]。對于那些病情持續(xù)改善的患者,可早期實施確切手術;而對于病情持續(xù)惡化的患者,僅需進行最低限度外科手術干預,繼續(xù)控制復蘇,直到達到生理狀態(tài)穩(wěn)定。許多研究者意識到,損害控制復蘇應持續(xù)進行,直到組織內部缺氧得到改善。判斷復蘇終點關鍵的參數(shù)包括:pH、堿剩余、核心體溫、凝血功能指標、血細胞比容等[37]。

經過前期初步復蘇患者病情穩(wěn)定后,首先需要開展初期手術,顱腦、胸腹部創(chuàng)傷在多發(fā)傷所占比例較高[38]。重型顱腦創(chuàng)傷致死率、致殘率較高,初期手術以降低顱內壓,防止腦疝的發(fā)生為目的,包括去骨瓣減壓、血腫的穿刺引流或鉆孔引流等,這樣可顯著提高救治成功率。胸部創(chuàng)傷以心臟、肺、大血管創(chuàng)傷為主,易發(fā)生嚴重失血性休克,一般的出血以簡單縫合、修補為主,肺臟破裂出血有時需要進行肺葉切除術,處理完畢后,臨時關閉胸腔可減少胸壁血管的出血,再轉入 ICU 進行下一步治療[38]。腹部空腔器官創(chuàng)傷后的污染控制一般采用封閉傷口與造口的方式處理,而實質器官的創(chuàng)傷需要迅速的控制止血,一般采用切除、結扎、填塞壓迫或者介入栓塞等止血措施[39]。各類嚴重多發(fā)傷患者完成初步復蘇和初期手術后轉入ICU進一步觀察其血流動力學及內環(huán)境穩(wěn)態(tài),維護患者呼吸功能,關注心臟、肺部創(chuàng)傷以及長期臥床導致的墜積性肺炎等并發(fā)癥,繼續(xù)糾正低體溫、酸中毒及凝血功能,時刻關注患者的病情變化,待患者生命體征平穩(wěn)后修補全部損傷[40]。

5 結 語

DCR對于嚴重創(chuàng)傷,尤其是伴有“致死三聯(lián)征”患者,強調的是解決主要矛盾,將“致死三聯(lián)征”控制在可控范圍內,才能為后續(xù)確定性手術治療奠定良好基礎。本文主要針對DCR進行綜述,在后續(xù)院內救治過程中,不同創(chuàng)傷部位有特殊的DCS,我們需要進一步探究針對不同創(chuàng)傷部位的DCS,隨著對創(chuàng)傷機制深入研究,嚴重創(chuàng)傷患者的救治將更加系統(tǒng),更加規(guī)范,院前急救尤為突出,需要爭分奪秒搶救患者。

猜你喜歡
酸中毒休克功能障礙
漫談令中老年女性難堪的“社交癌”——盆底功能障礙
糖尿病認知功能障礙機制研究進展
休克指數(shù)指導在外傷性肝脾破裂大出血患者救護中的應用
去甲腎上腺素聯(lián)合山莨菪堿治療感染性休克的療效觀察
糖尿病酮癥酸中毒昏迷26例搶救護理
中醫(yī)針灸療法治療脊髓損傷后膀胱功能障礙優(yōu)勢探
分析婦產科治療失血性休克治療的相關手段
腦卒中后吞咽功能障礙繼發(fā)吸入性肺炎的危險因素
糖友腹痛不止?警惕酮癥酸中毒
休克的緊急處理方法有哪些?