黃俊 彭昊

股骨假體周圍骨折（periprosthetic femoral fractures，PFFs）為全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）術(shù)后常見的并發(fā)癥。近年來，隨著人口壽命的延長以及THA數(shù)量的逐年升高，發(fā)生PFFs的患者數(shù)量也有著逐年升高的趨勢。據(jù)研究統(tǒng)計，在初次THA術(shù)中，PPFs發(fā)生率為1.7%，術(shù)后1、5、10 和20 年發(fā)生PFFs 的累積概率分別為0.4%、0.8%、1.6%和3.5%[1]。在THA 翻修術(shù)中，PFFs 的發(fā)生率高達(dá)12.3%，術(shù)后1、5、10 和20 年發(fā)生PFFs 的累積概率分別為1.9%、3.8%、6.4%、11.4%[2]。PFFs 會導(dǎo)致患者嚴(yán)重的功能障礙和相當(dāng)高的死亡率[3]，給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。同時，PFFs因其伴有骨丟失和需要同時處理假體與骨折的特點，需要臨床醫(yī)生依照PFFs的分型結(jié)合患者的基本情況，選擇適宜的治療方式。其中，Vancouver B型PFFs臨床發(fā)生率高，治療難度大，若術(shù)前未進(jìn)行仔細(xì)評估會導(dǎo)致患者后期手術(shù)失敗率高。本研究旨在對Vancouver B型PFFs的分型與治療展開綜述，從而為臨床治療提供參考。

1 PFFs的危險因素

PFFs 既可以發(fā)生于THA 術(shù)中，也可以發(fā)生在THA 術(shù)后。術(shù)中骨折多發(fā)生在干骺端，通常與選擇生物型假體，股骨近端骨距部位所受的最大應(yīng)力有關(guān)[4]。髖關(guān)節(jié)假體按固定方式分為生物型假體和骨水泥假體兩種。生物型假體固定術(shù)中PFFs發(fā)生率明顯高于骨水泥假體，原因可能為生物型假體依靠骨組織長入假體表面孔隙為基礎(chǔ)形成的骨與假體之間的結(jié)合，為使假體與骨床得到緊密壓配，通常使用較小于假體型號的磨銼擴(kuò)髓，因此增加了術(shù)中骨折發(fā)生的風(fēng)險，而骨水泥假體固定術(shù)中無需做到嚴(yán)格的壓配[5]。術(shù)后骨折的危險因素包括破壞假體穩(wěn)定性的機(jī)械因素（如松動）和其他潛在削弱骨結(jié)構(gòu)的因素。假體松動在PFFs中很常見，據(jù)瑞士關(guān)節(jié)置換注冊系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，近70%的股骨假體骨折患者存在假體松動[6]。松動可能先于骨折發(fā)生，破壞了股骨與假體的穩(wěn)定性，也可能因為骨折造成假體松動。造成假體松動的原因是多因素的，股骨側(cè)假體無菌性松動的機(jī)械力學(xué)因素典型機(jī)制是微動及應(yīng)力遮擋[7]，外部因素則包括創(chuàng)傷導(dǎo)致假體骨折和慢性感染[8]。潛在削弱骨結(jié)構(gòu)的因素包括高齡、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷史，關(guān)節(jié)翻修史和既往服用激素類藥物，其結(jié)果導(dǎo)致輕微創(chuàng)傷或跌倒即能發(fā)生骨折，甚至于日常生活中的自發(fā)骨折[9]。

2 PFFs的分型

目前，PFFs 的Vancouver 分型標(biāo)準(zhǔn)是臨床上最為常用的分型標(biāo)準(zhǔn)。該系統(tǒng)按照骨折的部位、假體的穩(wěn)定性及周圍骨量三個變量分類[10]，其中Vancouver B型是骨折部位在股骨柄假體區(qū)域的骨折，又根據(jù)假體的穩(wěn)定性和周圍骨量分為：B1 型（假體穩(wěn)定，無骨量丟失），B2 型（假體松動，無明顯骨量丟失），B3型（假體松動伴有明顯骨丟失，骨密度減低）。不同分型的假體周圍骨折發(fā)生率目前尚未得知，據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示：B2型假體周圍骨折約占42.2%，而B3 型骨折僅占2.7%；且65%非骨水泥假體周圍骨折均為B2 型，骨水泥假體中B2 型和C 型骨折各占39%[11]。對是否為初次THA 術(shù)或翻修THA 術(shù)進(jìn)行分類比較后發(fā)現(xiàn)，首次THA 術(shù)后出現(xiàn)假體周圍骨折以B2 型多見，而翻修術(shù)出現(xiàn)假體周圍骨折以B1型為主。以往對假體周圍骨折的認(rèn)識不足，其治療效果通常不佳[12]。隨著Vancouver分型標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)，其結(jié)果有所改善，從而加強(qiáng)了對該系統(tǒng)在指導(dǎo)診斷和治療中的認(rèn)識。然而，臨床中誤把B2 型診斷為B1 型PFFs的情況并不少見，區(qū)分股骨假體是否松動對正確分型特別重要，其關(guān)系著治療方案的選擇。對有松動股骨假體，需要行股骨柄假體翻修。當(dāng)評估分型錯誤時，PFFs治療的失敗率會升高。Lindahl等[13]研究顯示，B1型骨折通過切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）治療，失敗率顯著增加，B1 型骨折經(jīng)ORIF 治療后，再手術(shù)率高達(dá)24%，而B2型骨折行翻修治療的再手術(shù)率僅為10%。這是因為臨床醫(yī)生可能會將B2型骨折診斷為B1型骨折，并進(jìn)行內(nèi)固定治療而不翻修假體。

提示假體可疑松動的相關(guān)體征包括：既往有無髖關(guān)節(jié)或腹股溝區(qū)疼痛，無負(fù)重狀態(tài)下活動是否出現(xiàn)疼痛，有無進(jìn)行性的肢體縮短，有無持續(xù)感染體征等。上述體征也是區(qū)分骨折是B1型或B2/B3型的參考因素。影像學(xué)評估也很重要，應(yīng)當(dāng)將骨折后的X線片和初次THA術(shù)后的X線片進(jìn)行比較，當(dāng)確定骨折發(fā)生在股骨干時，應(yīng)仔細(xì)檢查固定界面，并與之前的X線片比較是否有松動跡象，有任何證據(jù)證明假體有移位（下沉、傾斜或旋轉(zhuǎn)），假體則被認(rèn)為是不穩(wěn)定的。其他證據(jù)包括出現(xiàn)平行于骨－假體界面＞2 mm的透亮線、術(shù)后2年漸進(jìn)性的透亮線和假體骨折端周圍附著有較多的骨水泥等均提示假體可疑松動[14]。Van Houwelingen等[15]發(fā)現(xiàn)，在小粗隆下股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)部位的骨折通常會破壞假體的穩(wěn)定性，也應(yīng)該按B2型骨折治療，而不應(yīng)該定義為A型骨折。然而有少數(shù)患者，松動在X線片上表現(xiàn)并不明顯，只有在術(shù)中應(yīng)力操作時通過假體運動才能確定是否松動。

3 Vancouver B型PFFs的治療

PFFs的治療目的是使骨折獲得穩(wěn)定的解剖復(fù)位并獲得骨性愈合，在假體牢固穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡早開始功能鍛煉。Vancouver B型假體周圍骨折由于涉及到假體的穩(wěn)定性，治療較為復(fù)雜，需要根據(jù)骨折分型選擇相應(yīng)的治療方式。

3.1 Vancouver B1型骨折

因保守治療后骨折不愈合的發(fā)生率高且患者不能忍受長時間的固定[16]，長期臥床又增加并發(fā)癥的風(fēng)險，如深靜脈血栓形成、肺部感染和壓瘡，故不推薦采用保守治療[17]。傳統(tǒng)多采用切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）治療，術(shù)前需要對假體是否松動進(jìn)行評估，以降低手術(shù)失敗率。即使術(shù)前進(jìn)行充分的X 線片評估，仍有20%的假體松動是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的，Corten等[18]建議在固定前進(jìn)行常規(guī)的術(shù)中假體穩(wěn)定性測試。然而，這種方法需要在術(shù)中更多地顯露髖關(guān)節(jié)，并且有增加術(shù)后脫位的可能性。如果假體松動，就應(yīng)該在復(fù)位骨折的同時進(jìn)行翻修，術(shù)前應(yīng)備齊內(nèi)固定和翻修所需的器材。

目前，對于Vancouver B1 型假體周圍骨折的治療方法尚未形成標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多采用鎖定加壓鋼板聯(lián)合鋼絲環(huán)扎治療。鎖定鋼板可為骨折兩端提供極佳的橋接作用，傳導(dǎo)縱向負(fù)荷以及防止骨折微動，有研究表明鎖定鋼板治療后骨折不愈合、再骨折的發(fā)生率明顯低于非鎖定鋼板[19]。但是對于橫形骨折和短斜形骨折，單獨使用鎖定加壓鋼板固定療效不佳。Buttaro等[20]報道了14例橫形或短斜形Vancouver B1型骨折患者中9例患者僅接受鎖定加壓鋼板治療，5例患者接受鎖定加壓鋼板聯(lián)合同種異體骨板固定，其后有3 例患者鋼板發(fā)生斷裂，還有3例患者鋼板固定不穩(wěn)脫落；在失敗案例中，除1例外，其余均發(fā)生在未使用同種異體骨板固定的患者中。這可能與股骨干假體橫形和短斜形骨折的骨折截面積小、剪切應(yīng)力高、局部血供及穩(wěn)定性相對較差有關(guān)，而同種異體骨板能提高機(jī)械穩(wěn)定性，減少骨膜的剝離從而有效保護(hù)骨折端血供，利于骨折愈合。Chakrabarti等[21]發(fā)現(xiàn)，對橫形或短斜形骨折單純使用內(nèi)固定有很高的失敗率，所以改用長柄假體翻修跨越遠(yuǎn)端骨折線固定效果更好，其無需過多剝離骨折周圍軟組織，保存了血供利于骨折愈合；另一方面，加長的股骨柄起到了髓內(nèi)固定的作用，配合鋼絲固定可獲得良好的初始穩(wěn)定性，并允許早期下床負(fù)重活動。

微創(chuàng)鋼板固定也用于治療Vancouver B1 型骨折，具有以最小的軟組織剝離從而保留骨膜血供的潛在優(yōu)勢，能減少骨折不愈合或手術(shù)失敗的風(fēng)險。Min等[22]研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)鋼板固定與ORIF相比，其骨折愈合率較高，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少。采用微創(chuàng)鋼板固定的影像學(xué)和臨床結(jié)果并不比ORIF差，術(shù)中并發(fā)癥也比ORIF少。其可能是治療Vancouver B1型PFFs的推薦選擇[22]。

3.2 Vancouver B2型骨折

存在股骨假體松動的患者，即滿足翻修的手術(shù)指征。借助長柄股骨假體跨越骨折部位，發(fā)揮其髓內(nèi)固定作用。為保證翻修術(shù)的成功，需盡可能保存骨量。經(jīng)后外側(cè)入路進(jìn)入股骨近端可直接暴露假體，從而不需要過多剝離周圍組織，保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)，然后移除假體、松動骨和骨水泥碎片。除非假體很松且易于取出，否則應(yīng)行大粗隆延長截骨以接近股骨近端[23]。如發(fā)現(xiàn)髖臼松動，也可同期行翻修置換。然后應(yīng)識別骨折的遠(yuǎn)端，并在骨折遠(yuǎn)端使用鋼絲環(huán)扎，以防止股骨擴(kuò)髓或植入假體時骨折進(jìn)一步擴(kuò)展。

由于骨水泥會沿骨折線滲透影響骨折愈合，應(yīng)盡量避免使用骨水泥型假體翻修。只有對基礎(chǔ)疾病多、預(yù)計存活時間不長、功能要求不高、止痛為主要目的的高齡患者才采用骨水泥型假體，以減少臥床導(dǎo)致的系列并發(fā)癥[24]。使用骨水泥時，應(yīng)將骨折解剖復(fù)位并固定牢固，使骨折線緊密貼合，以減少骨水泥滲出可能。

組配式錐形假體應(yīng)用于治療Vancouver B2 型骨折已證明能取得較好的療效。組配式假體提供可靠和多功能的遠(yuǎn)端骨干固定；股骨近端組配部分，允許對股骨頸的前后傾、長度進(jìn)行調(diào)整，克服了近端應(yīng)力遮擋和與晚期近端骨丟失相關(guān)的困難[25]。然而，翻修手術(shù)使用非骨水泥柄最主要的問題是脫位和假體下沉。Mulay 等報道24 例B2 型和B3型骨折患者在使用錐形遠(yuǎn)端固定組配式假體翻修后脫位率為21%。17 例患者的假體平均下沉5 mm。盡管關(guān)節(jié)脫位和假體下沉的發(fā)生率很高，但是骨折愈合率為91%，患者其功能評分相對較好[22]。生物型多孔涂層假體在Vancouver B2型骨折中應(yīng)用廣泛。據(jù)研究表明，與骨水泥型假體和生物型近端多孔涂層假體相比，生物型廣泛多孔涂層假體的并發(fā)癥發(fā)生率更低[26]。然而使用生物型假體的術(shù)中骨折發(fā)生率更高[27]，這是由于長柄假體的前弓弧度與股骨的前弓未必相匹配，若置入的假體的弧度超過自然股骨的前弓弧度，則有可能穿出股骨前方皮質(zhì)。為減少應(yīng)力集中，降低再骨折風(fēng)險，長柄假體末端應(yīng)超過骨折線4 ～6 cm，到達(dá)遠(yuǎn)端骨干部位以獲得假體的緊配[28]。

3.3 Vancouver B3型骨折

Vancouver B3型骨折需同時處理松動與骨缺損的問題，治療原則應(yīng)在使用長柄假體翻修固定的同時重建骨缺損。對Vancouver B3 型骨折使用生物型長柄假體進(jìn)行翻修是大多數(shù)骨科醫(yī)生的共識，由于單純依靠金屬內(nèi)固定材料無法解決嚴(yán)重的骨量減少、丟失的問題，需采用同種異體骨板聯(lián)合長柄假體，提供骨折固定所需的骨量及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，從而促進(jìn)骨折愈合。因此，對遠(yuǎn)端無法提供4 ～6 cm的壓配穩(wěn)定的Vancouver B3 型骨折，可采用生物型長柄假體聯(lián)合同種異體骨板翻修?？稍诠晒撬枨粌?nèi)使用松質(zhì)骨粒打壓植骨，髓外加用異體骨骨板聯(lián)合鋼絲或捆綁帶固定，以減少骨折不愈合發(fā)生，提高假體柄固定的強(qiáng)度及股骨側(cè)皮質(zhì)骨骨量。然而，有一部分PFFs伴有股骨假體松動患者，骨折部位、骨丟失或多碎片骨折延伸至股骨峽部以下，無法使用傳統(tǒng)的生物型多孔涂層假體進(jìn)行充分固定。Lee 等[29]對上述類型骨折使用長柄骨水泥假體固定結(jié)合打壓植骨，增強(qiáng)7例PFFs的患者的骨質(zhì)量，6例取得良好的臨床效果。對于高齡、活動量小的股骨近端骨缺損嚴(yán)重導(dǎo)致近端骨質(zhì)無法重建的患者，可采用腫瘤假體翻修。此外，采用同種異體骨假體復(fù)合體（allograft prosthesis composite，APC）[30]，將股骨假體近端植入異體骨內(nèi)，遠(yuǎn)端植于股骨遠(yuǎn)端，對于需要重建的股骨大量骨質(zhì)丟失的B3型骨折的治療，長期研究表明APC從疼痛緩解和功能結(jié)果來看具有令人滿意的效果[31]。但是其需要大量時間擴(kuò)孔匹配遠(yuǎn)端股骨，同時異體骨結(jié)構(gòu)相比假體更脆弱，導(dǎo)致該技術(shù)未得到廣泛應(yīng)用。

4 總結(jié)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療，尤其是Vancouver B型骨折仍然是骨科領(lǐng)域的難題，所以必須加強(qiáng)股骨假體周圍骨折的預(yù)防，對高齡合并骨質(zhì)疏松或其他基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)考慮其發(fā)生骨折的風(fēng)險，在初次THA術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪。對于Vancouver B 型PFFs 的治療，術(shù)前需要根據(jù)假體穩(wěn)定性及周圍骨量進(jìn)行詳細(xì)評估，決定手術(shù)方式。B1型骨折中螺旋形或斜形骨折可使用鎖定加壓鋼板聯(lián)合鋼絲環(huán)扎治療，橫形或短斜形骨折可使用鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨板治療或長柄假體翻修；B2/3型骨折假體松動均需要進(jìn)行假體翻修，有明顯骨缺損部位行自體骨或異體骨移植。治療目的是使假體固定牢固，骨折復(fù)位后獲得骨性愈合，恢復(fù)患者的功能狀態(tài)。