馬根方，顏世傳，王 立

（蘇州大學附屬理想眼科醫(yī)院，江蘇 蘇州 221500）

外斜視是指視軸異常分離，是眼科常見病之一。間歇性外斜視是指眼正位與眼外斜位間歇交替出現，常在3 歲以前發(fā)病，但是首次被確診時可能已經在兒童期的后期[1]。此病患兒偶爾會出現輕度弱視，由于其融合代償機制減退，常顯現出眼位偏斜。此病患兒偏斜眼的物像常被抑制。此病是外斜視中最常見的類型，約占所有外斜視的40% 以上[2]。目前治療間歇性外斜視的方法主要還是手術治療，手術的目標是要改變和恢復眼位正位和知覺方面的病理狀態(tài)，從而改善患兒的眼外觀，以及心理狀態(tài)，最終恢復其雙眼視覺，因此手術的精準性就尤其重要。但是斜視手術的準確性受到很多因素的影響，比如眼肌的解剖結構、術者的經驗以及患兒對檢查的配合程度等等。眼位欠矯或過矯是斜視手術后患兒常見的并發(fā)癥[3]。進行常規(guī)的斜視手術是將眼肌重新調整縫合固定在預定淺層鞏膜上，如果術后眼位欠矯或過矯明顯，那就沒有調整的機會，只能進行二次或多次的手術。二次或多次手術不僅會給患兒及其家屬造成嚴重的心理負擔，同時也會給醫(yī)生帶來一定的心理壓力。1977 年，Rosenbaum 等[4]推出了可調整縫線技術，并將其應用于兒童間歇性外斜視手術中，這大大提高了兒童間歇性外斜視手術后患兒眼位的可控性。在本文中，筆者主要是觀察改良式可調整縫線在兒童間歇性外斜視手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年1 月至2020 年8 月在蘇州大學附屬理想眼科醫(yī)院接受全身麻醉下斜視手術的32 例間歇性外斜視患兒納入本研究。所有患兒均意識清晰。其中排除合并有免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者、有家族遺傳病史者、伴有神經系統(tǒng)異常者等。這32 例患兒中有男性18 例，女性14 例；其年齡為6 ～10 歲，平均年齡（7.8±1.6）歲。

1.2 檢查方法

所有患兒均在住院第1 天常規(guī)進行視力檢查、復方托吡卡胺滴眼液散瞳驗光、雙眼的眼球運動檢查、眼前節(jié)檢查、同視機檢查、增視能視覺功能檢查和眼底檢查，然后排除其中存在弱視及眼球器質性病變的患兒。用角膜映光及三棱鏡度進行斜視度的檢查（三棱鏡采用的是直角玻璃三棱鏡），以點光源作為視標，分別檢查看近（33 cm）和看遠（＞5 m）的斜視度。本研究所選患兒的斜視度在25 PD 至100 PD 之間。

1.3 手術方法

32 例患兒均在全身麻醉下行斜視矯正術，確定手術方案的原則是：根據斜視度的大小以及眼球運動情況行單眼或者雙眼水平直肌手術，斜視度在20 ～40 PD 之間行單眼或者雙眼外直肌后徙術，在40 ～70 PD 之間行非主導眼的外直肌后徙聯合內直肌縮短術，≥80 PD 行雙眼外直肌后徙聯合非主導眼內直肌縮短術。將調整縫線預留在后徙的外直肌上。術中于顯微鏡下做肌止端旁的Parks 切口，用斜視鉤勾取外直肌，分離并剪開筋膜和節(jié)制韌帶，充分地暴露外直肌。用微喬6-0可吸收縫線在距肌止端2 mm 處做雙套環(huán)縫線，截斷肌肉，將雙套環(huán)縫線從原肌止端淺層鞏膜穿出。按照設計好的手術量將外直肌懸吊后徙到預定位置。將可吸收縫線在原肌止端打改良的單套雙結的活結，留出約2 cm 的縫線，手術的外直肌都做可調整縫線。用8-0 縫線縫合結膜，活結包埋在結膜下，將露出的縫線放置在結膜囊內。術后2 日內觀察眼位，判定眼位的標準是看近、看遠的斜視度≤-8 PD 或者≤+5 PD。如果發(fā)現眼位斜視度大于此范圍，存在欠矯或者過矯，應在丙美卡因表面麻醉下將可調整縫線拉出拆開，進行線結前后移動調整?？梢苑磸筒僮鳎敝裂畚粷M意。若不需要調整，2 日后將單套環(huán)的一根線抽出，并做死結固定。剪除球結膜外多余的調整縫線，并將線頭回納至球結膜下即可。

2 結果

在術后，32 例患兒中有28 例患兒眼位正常，4 例患兒眼位異常。其中欠矯1 例（斜視度為-10 PD）, 過矯3 例（ 斜視度分別為+10 PD、+8 PD、+10 PD）。術后第2 d，在丙美卡因表面麻醉下，將欠矯患兒的調整縫線線結打開后移約3 mm，將過矯患兒的調整縫線拉緊2 ～3 mm。所有患兒均在眼位恢復滿意后出院。術后1 個月復查，1 例患兒（未調整患兒）眼位輕微過矯（斜視度為+10 PD）, 于門診經阿托品凝膠散瞳5 d 后，復診驗光，并給予足矯遠視鏡片治療；1 例患兒出現線結反應、結膜下肉芽增生，于門診局麻下剪除線結及增生肉芽；其余患兒眼位正常。3 個月后復診，過矯患兒的眼位無明顯改善，戴鏡眼位內隱斜，其他患兒眼位正常。6 個月后復診，過矯患兒的眼位無明顯變化，繼續(xù)戴鏡觀察；1 例患兒出現欠矯（斜視度為-15 PD），予以繼續(xù)觀察。32 例患兒術后1 個月、3 個月、6 個月的眼位正位率分別為96.88%、96.88%、93.76%。

3 討論

外斜視的分類很多，間歇性外斜視是兒童斜視最常見的一種，有研究顯示，與正常人比較，間歇性外斜視患兒雙側頂葉上小葉和頂葉下小葉的激活強度明顯增加[5]。它不僅僅會影響我們的外觀，還會破壞我們正常的雙眼視功能[6]。兒童間歇性外斜視患兒能夠通過融合功能表現交替出現。此病患兒立體視覺的發(fā)育普遍不健全。隨著病情的進展，眼位偏斜會漸漸加重，隨之患兒的視功能會逐漸被破壞，直至喪失。如果不進行手術干預，其病情會從間歇性外斜視發(fā)展成為恒定性的外斜視，最終完全喪失雙眼單視功能[7]。此病的病因及發(fā)病機制尚不清楚，可能與神經支配因素、大腦融合功能等有關。進行手術是目前臨床上矯正眼位的首選方法，其目的是恢復或重建雙眼視功能，重塑正常的眼位，恢復立體視功能。有關于間歇性外斜視患兒術后眼位恢復情況的研究表明，術后5 年患兒病情的復發(fā)率為44%，其病情的復發(fā)率較高[9]。對于間歇性外斜視患兒，有學者認為不要對其進行早期手術治療干預，因為此病在術后易復發(fā)，而早期進行手術治療干預可能會增加患兒二次甚至多次手術的風險[10]。此外，患兒的視覺發(fā)育尚未完成，如果斜視手術術后出現過矯，反而可能會引起單眼注視綜合征和弱視。所以有的學者認為由于間歇性外斜視患兒通常有一定的雙眼視覺，因此應盡量對其進行延期手術?，F在臨床上普遍認為，斜視發(fā)生得越早，患兒建立立體視的預后就越差[11]。本研究旨在提高兒童間歇性外斜視一次手術成功率，降低二次手術的風險。目前，臨床上用于治療兒童間歇性外斜視的手術方法包括雙眼外直肌后徙術、單眼外直肌后徙術和內直肌截除術等。間歇性外斜視手術后易出現術后眼位欠矯或過矯的情況。應對眼位不正的患兒進行進一步的縫線調整，以獲得更佳的手術效果。在最近的一項臨床試驗中，研究者對間歇性外斜視患兒術后6 個月至3 年的手術效果進行了觀察。結果顯示，雙眼外直肌后徙組患兒中有46 % 患兒的手術效果欠滿意（指仍有10 PD 以上的外斜視或有6 PD 及6 PD 以上的恒定性內斜視），單眼后徙- 截除組患兒中有37%患兒的手術效果欠滿意，3 年后有約10% 的患兒再次接受手術[6]。眼位欠矯或過矯是斜視矯正術后患兒常見的并發(fā)癥。斜視術后眼位的正位率受到諸多因素影響，例如患兒對術前檢查的配合程度、眼肌的解剖結構、手術醫(yī)師的經驗和麻醉方式的選擇等。改良式可調整縫線在間歇性外斜視手術中的應用給術者提供了術后再次調整患兒眼位的機會，從而可提高斜視手術的成功率和術后近期患兒眼位的正位率。在本次研究中，我們按照設計好的手術量將外直肌懸吊后徙到預定位置，將可吸收縫線在原肌止端打改良的單套雙結的活結，留出縫線。用8-0 縫線縫合結膜，露出的縫線放置在結膜囊內，并在術后2 日內觀察眼位。如果發(fā)現眼位存在欠矯或者過矯，在表面麻醉下將可調整縫線拉出拆開，進行線結前后移動調整，直至眼位滿意。在術后6 個月，患兒眼位的正位率達93.76%，高于大部分相關文獻報道。

綜上所述，間歇性外斜視是兒童斜視的常見類型。進行手術治療是臨床上治療此病的重要手段。眼位欠矯或過矯是斜視矯正術后患兒常見的并發(fā)癥。術中預置改良式可調整縫線是恢復眼位正位的有效調節(jié)手段，可以提高斜視手術的成功率和術后近期患兒眼位的正位率，避免二次手術的風險。