王 麒,趙春香，李秀月，袁鳳麗

(1.天津市津南醫(yī)院檢驗科，天津 300350；2.天津市津南醫(yī)院門診護理部，天津 300350；3.天津市津南醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300350)

冠心病對人類健康帶來嚴重威脅，且近年來有年輕化的發(fā)展趨勢。當前有研究者認為，脂蛋白a[Lp(a)]是心血管疾病的危險因素[1-2]。我國一項研究證實，血清Lp(a)水平與冠狀動脈粥樣硬化的程度有關(guān)，是引起冠心病發(fā)病、進展的重要因素[3]。Lp(a)對平滑肌細胞增殖具有促進作用，其對纖溶酶原的激活具有抑制作用，具有促炎作用，與動脈粥樣硬化關(guān)系密切[4-5]。Lp(a)屬于致病的脂蛋白，其水平與冠心病心肌梗死、動脈粥樣硬化關(guān)系密切[6]?，F(xiàn)對近年來Lp(a)與冠心病心肌梗死的研究進展作一綜述如下。

1 Lp(a)的概述

1.1Lp(a)及其代謝：Lp(a)屬于脂蛋白的一種，其富含膽固醇，其核心包括膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及載脂蛋白B-100(ApoB-100)。其外周還有Apo(a)[7]：一種高度糖化的親水性蛋白質(zhì)，Apo(a)通過二硫鍵與ApoB結(jié)合。當前尚不清楚Apo(a)的合成與代謝，其主要合成場所為肝臟，盡管當前已經(jīng)明確Lp(a)與低密度脂蛋白(LDL)的結(jié)構(gòu)相似，但前者是肝臟獨立合成[8-9]。Lp(a)主要經(jīng)肝臟清除，除此之外也有一部分經(jīng)腎臟清除。

1.2Lp(a)的測量方法：Lp(a)具有多態(tài)性，其密度、大小、組成不一，這對其測定帶來了很大的挑戰(zhàn)。當前主要的測定方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗、濁度測定法、免疫比濁測定法等，盡管方法不同，但判斷標準大體一致，通常認為Lp(a)>300 mg/L為異常增高[10]。

2 Lp(a)與冠心病心肌梗死的研究進展

2.1Lp(a)與動脈粥樣硬化的研究進展：當前還沒有完全明確Lp(a)的生理功能，也還沒有完全明確Lp(a)在冠心病中的作用機制[11]。內(nèi)皮細胞吞飲作用下，Lp(a)得以進入動脈內(nèi)膜而對平滑肌細胞的增殖發(fā)揮刺激作用而形成動脈粥樣硬化斑塊。一項體外試驗發(fā)現(xiàn)，Apo(O)屬于促炎分子的一種，其具有黏附單核細胞的作用，Lp(a)經(jīng)該促炎分子直接與白細胞β2-整合蛋白相互作用，對發(fā)揮促進炎性細胞聚集的作用；其調(diào)節(jié)白細胞黏附，將炎性細胞吸引到動脈血管壁而引起動脈粥樣硬化[12]。

有研究[13]發(fā)現(xiàn)，血漿高Lp(a)水平的冠心病患者中發(fā)現(xiàn)含有Lp(a)循環(huán)免疫復(fù)合物，這些患者的Lp(a)循環(huán)免疫復(fù)合物以及自體抗體的存在提示免疫因子引起Lp(a)的高動脈血栓性，說明Lp(a)可能是通過其免疫機制參與動脈粥樣硬化[14]。Lp(a)與纖溶酶源高度同源，Lp(a)對纖溶酶發(fā)揮競爭性作用而減少纖溶酶生成，促進組織因子介導(dǎo)的血栓形成以及引起內(nèi)皮相關(guān)組織因子途徑抑制物失活。因此Lp(a)是冠心病的危險因素，還可能引起血栓性疾病[15-16]。

2.2Lp(a)與心肌梗死的研究進展：當前基因組廣泛關(guān)聯(lián)研究、孟德爾隨機實驗以及流行病學(xué)等研究均為高Lp(a)濃度與冠心病心肌梗死之間的關(guān)系提供了依據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)可以確定Lp(a)是冠心病心肌梗死的危險因素[17]。

Lp(a)可引起冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂，同時其可引起血栓形成而引起冠狀動脈完全、持續(xù)閉塞，因此其與心肌梗死之間有密切的關(guān)系。一項流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[18]，Lp(a)水平增高與心肌梗死風(fēng)險增加具有連續(xù)的關(guān)系，其沒有閾值，且與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及其他傳統(tǒng)因素均獨立。Lp(a)基因?qū)用娴纳吲c心肌梗死的風(fēng)險增加有關(guān)系，Lp(a)水平增高下，與其相關(guān)的KⅣ重復(fù)次數(shù)降低，心肌梗死風(fēng)險隨之增加。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，血清中高濃度Lp(a)水平的人群，其早發(fā)心肌梗死發(fā)生風(fēng)險增加。Lp(a)濃度在140mmol/L及以上的人群中，患者罹患急性心肌梗死的風(fēng)險增加了60%，控制Lp(a)水平則對預(yù)防心肌梗死有積極意義[20-21]。

與C-反應(yīng)蛋白(CRP)不同，心肌梗死7d內(nèi)，患者的Lp(a)變異性并不明顯，7d后才開始增加，其發(fā)生可能與心肌損傷范圍有關(guān)系。前瞻性研究證實，Lp(a)可用于預(yù)測心肌梗死患者的預(yù)后[22]。有研究[23]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者的患病率隨著Lp(a)的四分位數(shù)增加而呈現(xiàn)出增高趨勢。

3 展望

當前尚缺乏可顯著降低Lp(a)濃度的方法，戒煙、體育鍛煉、飲食習(xí)慣改變等生活方式的改變對降低Lp(a)的作用并不明顯。他汀類藥物治療后，患者的血清Lp(a)濃度降低也不明顯。研究[24-25]證實，混合高脂血癥的患者中，聯(lián)合使用辛伐他汀、左旋肉堿對高Lp(a)濃度的患者降低Lp(a)的效果優(yōu)于單獨使用辛伐他汀。大劑量鹽酸被證實可降低水平，但是對部分患者無效[26]。PCSK9抑制劑降低Lp(a)濃度而顯著減少了非致死性心肌梗死事件以及主要心血管事件的風(fēng)險，且其獲益與LDL-C水平降低獨立[27-28]。Lp(a)的基線水平越高，Lp(a)絕對降低水平越高，患者獲得的收益越多[29-30]。