陳財(cái)龍，林曉霞，劉 晴，丁 勝，姚 煒

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇蘇州 215025)

開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。2020年7月9日，國家衛(wèi)生健康委員會出臺了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》[1]，要求設(shè)區(qū)的地市加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，根據(jù)地緣關(guān)系、人口分布、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布等因素，將服務(wù)區(qū)域劃分為若干個(gè)網(wǎng)格，整合網(wǎng)格內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理。

國外醫(yī)療整合起步較早，典型模式如美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)，由3個(gè)獨(dú)立又相互依存的組織組成：凱撒基金會醫(yī)院、凱撒基金會健康計(jì)劃及凱撒醫(yī)療團(tuán)體[2]。凱撒醫(yī)療團(tuán)體由多專業(yè)組成醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，按固定的支付模式為成員提供連續(xù)性、可及性的醫(yī)療服務(wù)，因其主動干預(yù)、注重醫(yī)療質(zhì)量、強(qiáng)調(diào)慢病管理等特點(diǎn)取得了較高評分[3]。我國自2013年以來，醫(yī)聯(lián)體機(jī)制構(gòu)建蓬勃發(fā)展，各地區(qū)在不斷實(shí)踐摸索中形成了各自特有的模式，其中比較典型的有上海模式、湖北模式、西安模式。上海模式的“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”以瑞金醫(yī)院為主導(dǎo)，帶動區(qū)域內(nèi)6家一、二級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共同為百姓提供醫(yī)療服務(wù)[4]。湖北模式打破原有常規(guī)，組建跨市、跨區(qū)域的實(shí)質(zhì)醫(yī)聯(lián)體，如同濟(jì)醫(yī)院托管咸寧市中心醫(yī)院，并鼓勵民間資本注入[5]。西安模式以多家三級甲等醫(yī)院為網(wǎng)絡(luò)源，向外輻射155家協(xié)作成員，是典型的縱向醫(yī)聯(lián)體[6]。

蘇州市作為健康中國典范城市，人均期望壽命約83.82歲。全市衛(wèi)生系統(tǒng)積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉和醫(yī)療信息共享，逐步構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機(jī)制。本文在分析蘇州市配置兒科醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，對蘇州市兒科?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)成效與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期能促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)間的協(xié)同合作，推進(jìn)專科醫(yī)聯(lián)體的深度融合。

1 探索建設(shè)兒科專科醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)實(shí)意義

1.1 有效緩解區(qū)域兒科醫(yī)療資源供需不足的矛盾

自1999年全國大部分醫(yī)學(xué)院校停止招收本科兒科學(xué)專業(yè)開始，兒科專業(yè)人才的培養(yǎng)越來越短缺，此外，由于兒科醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格偏低，愿意從事兒科的醫(yī)生數(shù)量減少，綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒科規(guī)模也逐步萎縮[7]。近幾年，每逢兒童傳染病高發(fā)期，兒童看病難的問題愈加明顯。探索區(qū)域兒科?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)，將優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科技術(shù)水平，患兒不動醫(yī)生動，滿足患兒足不出區(qū)看好病的需求。

1.2 實(shí)現(xiàn)緊缺醫(yī)療資源的優(yōu)化整合

2019年蘇州市衛(wèi)生健康委員會明確以本院牽頭，組建以二、三級醫(yī)院為核心成員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員的區(qū)域性兒科專科醫(yī)聯(lián)體，為優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源互聯(lián)互通、輻射周邊城區(qū)提供了政策支持。自專科醫(yī)聯(lián)體成立以來，成員單位自成立初始的18家擴(kuò)大到55家，成員單位不僅覆蓋蘇州市十大區(qū)市，由于專科醫(yī)聯(lián)體的影響力逐步擴(kuò)大，逐漸吸引了省內(nèi)南通、淮安、泰興、連云港及省外陜西旬邑、內(nèi)蒙古包頭和海南博鰲等地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)加盟。

1.3 解決單體兒童專科醫(yī)院難以承載日益增加的醫(yī)療負(fù)荷

目前，由于兒童?？漆t(yī)院建設(shè)不足，綜合醫(yī)院兒科萎縮及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)生從業(yè)人員不足，加劇了兒童患病高峰期兒科爆滿的現(xiàn)象?，F(xiàn)有兒童專科醫(yī)院單體規(guī)模因相關(guān)政策約束難以擴(kuò)大，衛(wèi)生技術(shù)人員由于績效及崗位總數(shù)限制無法滿足日益增長的就醫(yī)需求，兒科高峰期“火車站現(xiàn)象”年年加劇[8]。因此，加強(qiáng)與區(qū)市政府合作，共建區(qū)級兒童?？漆t(yī)院，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科服務(wù)能力，兒科?？漆t(yī)聯(lián)體能夠有效引導(dǎo)患兒合理就醫(yī)，解決高峰期集中就診的問題。

1.4 提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情防治能力

新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，對兒科專業(yè)人才的需求驟然增加。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科人才短缺且防疫經(jīng)驗(yàn)不足，遇到咳嗽、發(fā)熱的兒童需向上轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院，增加了兒童專科醫(yī)院的診治壓力；另一方面，兒童?？漆t(yī)院日常臨床診療任務(wù)本就繁重，響應(yīng)號召組建醫(yī)療隊(duì)、核酸采樣隊(duì)，兒科人力不足更加明顯。因此，加強(qiáng)兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治能力，減少人員過度集中，對疫情防治非常有必要。

2 蘇州市兒科專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐

2.1 院府合作為主，凸顯政府主導(dǎo)

國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體和?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)模式逐漸由“院院合作”升級至“院府合作”，政府的主導(dǎo)性更加突顯了[9]。通過政府的主導(dǎo)作用，可以有效促進(jìn)部門協(xié)作，保障醫(yī)療服務(wù)、財(cái)政投入、價(jià)格政策、醫(yī)保支付和人事編制等政策同步推進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合。2019年3月，蘇州市吳江區(qū)政府將吳江一院原住院院區(qū)整體移交給本院負(fù)責(zé)運(yùn)營管理，充分利用本院的人才、技術(shù)和品牌優(yōu)勢，在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、信息資源等方面開展同質(zhì)化管理。2020年12月，張家港市政府正式與本院簽約，共建張家港兒童醫(yī)學(xué)中心，全面提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。政府搭臺不僅對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作起到約束作用，防止醫(yī)聯(lián)體形式化、運(yùn)動化，對區(qū)域醫(yī)療資源整體調(diào)配，能夠?qū)崿F(xiàn)上下級醫(yī)院的人、財(cái)、物的統(tǒng)籌管理。

2.2 完善醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)，促進(jìn)上下聯(lián)動

蘇州兒科專科醫(yī)聯(lián)體是以三級甲等兒科醫(yī)院為核心、二級醫(yī)院為紐帶組建1+N+X的架構(gòu)，縱向整合醫(yī)療資源，建立以合作多贏為導(dǎo)向、以學(xué)科專科建設(shè)和專病帶動為支撐的利益共同體。為加強(qiáng)?？漆t(yī)聯(lián)體一體化管理，完善醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)，成立了?？漆t(yī)聯(lián)體管理委員會，并擬定了《?？漆t(yī)聯(lián)體管理辦法(試行)》和《?？漆t(yī)聯(lián)體管理例會制度(試行)》，按照?？漆t(yī)聯(lián)體的發(fā)展規(guī)劃，明確各單位的戰(zhàn)略定位。

2.3 強(qiáng)化信息建設(shè)，共享優(yōu)質(zhì)資源

兒科醫(yī)聯(lián)體以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，為補(bǔ)足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像、檢驗(yàn)等資源不足、診斷水平差異等服務(wù)短板和基礎(chǔ)短缺，成立醫(yī)聯(lián)體心電、影像和檢驗(yàn)中心，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)的共享與交換，并定期派駐相關(guān)技術(shù)骨干下駐指導(dǎo)和協(xié)助平臺運(yùn)行，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)、超聲、心電數(shù)據(jù)、輔助檢查報(bào)告、就診預(yù)約掛號的互聯(lián)互通，促進(jìn)了分級診療制度的推進(jìn)和實(shí)施。

2.4 加強(qiáng)人才培養(yǎng)，夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)

2017年在市相關(guān)部門的支持下，由本院牽頭成立全國首家市級兒科醫(yī)師進(jìn)修學(xué)院，由市級財(cái)政資助，在全市各個(gè)板塊遴選兒科/全科醫(yī)師脫產(chǎn)至兒童醫(yī)院進(jìn)行半年的理論學(xué)習(xí)和臨床培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格人員除獲得省級進(jìn)修證書外，執(zhí)業(yè)證書還可增設(shè)兒科執(zhí)業(yè)范圍。進(jìn)修學(xué)院每年定期舉辦兩期，目前已培訓(xùn)基層從事兒科診療的醫(yī)師500余名，進(jìn)一步拓展了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍和服務(wù)能力，并儲備了專業(yè)的醫(yī)學(xué)人才。

3 兒科?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)效果

3.1 “互培互派”加強(qiáng)人才培養(yǎng)

?？漆t(yī)聯(lián)體依托“蘇州市兒科進(jìn)修學(xué)院”“名醫(yī)工作室”和“青年人才導(dǎo)師制培訓(xùn)”等人才項(xiàng)目，加大核心單位與成員單位內(nèi)部醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和管理人才的雙向交流。2019年，本院分別派駐172人次赴醫(yī)聯(lián)體成員單位指導(dǎo)、查房、坐診、手術(shù)及授課，其中派駐副高級及以上職稱專家160余人次。接診疑難病例8 500余例次，開展手術(shù)1 000余臺，接收各成員單位免費(fèi)來院進(jìn)修學(xué)習(xí)200余人次。

3.2 “共管共建”提升專科水平

在探索兒科醫(yī)聯(lián)體合作共建過程中，本院先后與蘇州科技城醫(yī)院、昆山六院、滸關(guān)醫(yī)院和胥口醫(yī)院開展科室共管共建。原單位兒科隊(duì)伍成批次來核心單位開展菜單式學(xué)習(xí)，核心單位派駐由1～2名副高級及以上職稱高年資專家和3～6名低年資醫(yī)師組團(tuán)支援，并由高年資專家擔(dān)任學(xué)科主任。開展合作以來，科技城醫(yī)院和張家港市第一人民醫(yī)院先后爭創(chuàng)市級重點(diǎn)?？?，大大提升了該區(qū)域兒科的專科水平。

3.3 “互聯(lián)互通”促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診

利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在確保業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展和信息安全性的基礎(chǔ)上，可促進(jìn)基于信息共享和網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式發(fā)展。2020年9月，本院通過國家醫(yī)療健康信息“互聯(lián)互通”標(biāo)準(zhǔn)化成熟度四級甲等測評。在兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，對硬件達(dá)標(biāo)的合作單位兒科病房中直接接通本院的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提升醫(yī)聯(lián)體單位整體的信息化水平。

4 關(guān)于?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)的思考

4.1 充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

醫(yī)療服務(wù)是典型的公共產(chǎn)品，無論是實(shí)施分級診療、雙向轉(zhuǎn)診還是醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟，都離不開政府的參與[10]。在院府合作成為主流后，要積極搭建相關(guān)平臺，按區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃，向大型高水平醫(yī)院購買服務(wù)，在協(xié)調(diào)相關(guān)利益公平分配的基礎(chǔ)上，對相關(guān)協(xié)作幫扶做好監(jiān)督約束作用。

4.2 建立基于成本支撐的績效考核機(jī)制

由于醫(yī)聯(lián)體單位間績效考核方式不同，薪酬體系的構(gòu)成也存在差異，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流動的人員薪酬會發(fā)生變化。因此，科學(xué)制訂基于成本支撐的績效考評機(jī)制和效果評價(jià)體系，定期對醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)營進(jìn)行客觀評價(jià)非常重要。可以將醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)診次數(shù)、人才流動、新增醫(yī)療技術(shù)等成本指標(biāo)納入考核體系，重點(diǎn)考核兒科技術(shù)的輻射帶動作用、專家下沉情況和患者雙向轉(zhuǎn)診等，對考核不達(dá)標(biāo)的成員單位實(shí)施退出機(jī)制，保障醫(yī)聯(lián)體的健康持續(xù)發(fā)展[11]。

4.3 人員互動頂層設(shè)計(jì)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人才共享機(jī)制是核心內(nèi)容，只有專業(yè)人才能夠流動順暢，才能使醫(yī)療技術(shù)、科研成果、管理經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)實(shí)踐上下融匯[12]。而目前受限于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間行政級別、人員編制、財(cái)政體系和附屬關(guān)系等因素影響，人員合理流動阻力很大，自上而下的人員流動目前大多局限于臨時(shí)調(diào)動、柔性引進(jìn)和下鄉(xiāng)援助。因此，需要在上級政府的主導(dǎo)下，打破醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員流動的禁錮，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)編制統(tǒng)籌使用，政府直接向醫(yī)聯(lián)體單位購買醫(yī)療服務(wù)，支持三級甲等醫(yī)院布局區(qū)縣板塊醫(yī)療分中心建設(shè)等，為緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)教研管同質(zhì)化發(fā)展提供政策保障和財(cái)力支撐。