王秋蓉，趙紅，董偉瓊，秦彩荷

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院綿陽市中心醫(yī)院 入出院服務(wù)中心，四川 綿陽621000；2.綿陽市中心醫(yī)院 內(nèi)鏡中心；3.綿陽市中心醫(yī)院 物資調(diào)配與供應(yīng)中心)

消化內(nèi)鏡屬于軟式內(nèi)鏡，其儀器精密、結(jié)構(gòu)復(fù)雜和材質(zhì)特殊。該檢查屬侵入性操作，進(jìn)入人體自然腔道，接觸體液血液，加之管腔細(xì)長(zhǎng)，導(dǎo)致清洗消毒困難，成為醫(yī)院潛在感染的重要影響因素之一[1]。作者在處理一次內(nèi)鏡清洗故障事件時(shí)，使用電子鼻內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)，吸引管道90°轉(zhuǎn)角處有陳舊污物緊密附著，考慮是清洗刷刷洗吸引管道時(shí)，刷頭通過90°轉(zhuǎn)角時(shí)速度慢，刷洗力量減弱；清洗刷退出時(shí)，在90°轉(zhuǎn)角處刷頭折疊通過，刷頭上殘留物被擠壓脫落，黏附在轉(zhuǎn)角處，消毒液浸泡后，污物干涸變性形成生物膜緊密附著在局部。使用BW-20T 型清洗刷，反復(fù)多次逆向刷洗吸引管道90°轉(zhuǎn)角處，局部污物脫落。在其他部分內(nèi)鏡也發(fā)現(xiàn)此問題，使用此法后均得以解決，可見逆向刷洗法在內(nèi)鏡清洗中效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 材料 本次研究選取臨床使用最廣泛的軟式內(nèi)鏡電子胃鏡。收集2020年4-5月期間常規(guī)檢查后且已排除結(jié)核、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒陽性患者使用后的電子胃鏡200條。

1.2 方法

1.2.1 清洗方法 由于內(nèi)鏡屬于精密儀器、價(jià)格昂貴、操作不當(dāng)易造成損害，洗消人員都是經(jīng)過培訓(xùn)合格后上崗，且相對(duì)固定。為避免人員操作的差異性，本次研究固定1名操作人員。(1)常規(guī)組：4月份納入100條胃鏡為常規(guī)組，采取常規(guī)正向刷洗污染胃鏡，操作流程按照2016版“軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范”(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”)操作，床旁預(yù)處理后，送至洗消間，在含有多酶清洗劑的清洗液槽內(nèi)刷洗，從吸引按鈕孔正向刷洗電子胃鏡的鉗子管道和吸引管道1～2次，流動(dòng)水漂洗干凈，吹干管道及表面水分，然后進(jìn)行觀察采樣。(2)觀察組：5月份納入100條胃鏡為觀察組，采取常規(guī)正向刷洗1次后加局部逆向刷洗法，床旁預(yù)處理后，送至洗消間，在含多酶清洗液的槽內(nèi)，先按常規(guī)刷洗法正向刷洗胃鏡的鉗子管道和吸引管道各1次，再使用BW-20T型清洗刷從胃鏡吸引管道末端插入，逆向刷洗吸引管道90°轉(zhuǎn)角處，清洗刷要超過90°轉(zhuǎn)角處，再向管腔內(nèi)刷洗5～7 cm，退出刷子，清洗刷頭，局部重復(fù)刷洗1～2次，動(dòng)作輕柔，避免過度用力致刷頭扭曲變形，耗時(shí)在(8±1)s，漂洗干凈后吹干，對(duì)局部進(jìn)行觀察采樣。為了保證采樣的一致性，排除刷洗次數(shù)差異影響，所有常規(guī)組胃鏡均正向刷洗2次吸引管道，觀察組正向刷洗1次吸引管道后加逆向刷洗1～2次。

1.2.2 采樣方法 備好記錄本、筆、電子鼻內(nèi)鏡、3M-ATP熒光檢測(cè)儀及配套采樣棒、內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)車，洗好2～3條胃鏡后，馬上觀察采樣，兩人配合，一人觀察采樣，一人協(xié)助與記錄。先用電子鼻內(nèi)鏡觀察吸引管道90°轉(zhuǎn)角處，看有無明顯污物殘留，然后使用3M-ATP熒光檢測(cè)儀配套的采樣棒在吸引管道90°轉(zhuǎn)角處采樣，中等用力，避免采樣頭掉落在局部，將采樣棒放入儀器，按儀器操作規(guī)程操作，檢測(cè)出胃鏡局部ATP值。因本研究是在內(nèi)鏡室工作日進(jìn)行，為了不影響內(nèi)鏡室工作，分兩個(gè)月完成。4月份采樣常規(guī)組正向刷洗胃鏡，清洗人員按常規(guī)刷洗法正向刷洗胃鏡管道；排除胃鏡使用時(shí)間差異性，每周五對(duì)使用的25條胃鏡進(jìn)行采樣，注意胃鏡編號(hào)，避免重復(fù)，4周共采樣100條胃鏡，準(zhǔn)確記錄觀察結(jié)果和ATP值，清潔鏡數(shù)、殘留污物鏡數(shù)、ATP值陽性鏡數(shù)、ATP值合格鏡數(shù)。5月份按同樣采樣方法對(duì)觀察組胃鏡進(jìn)行觀察采樣。ATP的RLU值來源中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境所“3MTM清潔監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)用于清洗效果評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)研究”報(bào)告。ATP≥150 RLU為陽性，即清洗失敗；ATP<150 RLU為陰性，即清洗合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果均采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)服從或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料，所測(cè)結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)法，以P<0.05 或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 逆向刷洗法明顯降低軟式內(nèi)鏡吸引管道90°轉(zhuǎn)角處的污物殘留率 結(jié)果表明，清洗后軟式內(nèi)鏡吸引管道90°轉(zhuǎn)角處的污物殘留，觀察組共發(fā)現(xiàn)5條，殘留率為5%；常規(guī)組共發(fā)現(xiàn)28條,殘留率為28%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.198,P<0.001)。胃鏡吸引管道90°轉(zhuǎn)角處局部蛋白三磷酸腺苷(ATP)值陽性結(jié)果顯示，觀察組陽性率為6%(6/100),常規(guī)組為28%(28/100)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.151,P<0.001)。

2.2 可以節(jié)約部分清洗時(shí)間 常規(guī)組平均耗時(shí)(70.44±2.00)s，觀察組平均耗時(shí)(49.32±3.93)s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-23.924,P<0.001)。

3 討論

3.1 軟式內(nèi)鏡清洗消毒過程中仍然存在的問題及原因分析 根據(jù)WS 507-2016版軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，內(nèi)鏡使用后，首先床旁預(yù)處理，然后在清洗間按規(guī)范清洗，但是在實(shí)際操作過程發(fā)現(xiàn)，在吸引管道90°轉(zhuǎn)角處發(fā)現(xiàn)有污物殘留中問題，殘留污物消毒液浸泡后，蛋白質(zhì)變性，形成生物膜，緊密附著在內(nèi)鏡腔道表面，正向刷洗和高壓水槍都不易清除，且殘留污物發(fā)生頻次會(huì)隨時(shí)間的推移增加。生物膜中包裹細(xì)菌，細(xì)菌在生物膜下生長(zhǎng)繁殖；同時(shí)生物膜可以降低內(nèi)鏡再次處理(清洗、消毒、滅菌)的有效性，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致內(nèi)鏡相關(guān)感染的發(fā)生[2]。同時(shí)，消化內(nèi)鏡管道細(xì)長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜；接觸患者血液體液，污染程度高，如果清洗消毒沒做好，不利于醫(yī)院感染的控制[3]。同時(shí)，傳統(tǒng)的日常質(zhì)量監(jiān)控依靠肉眼觀察，將白紗布置于內(nèi)鏡前端，用高壓氣槍分別從吸引按鈕座口和活檢帽口向管道充氣，查看白紗布上是否有污物方法；醫(yī)院感染管每季度根據(jù)“規(guī)范”要求，對(duì)內(nèi)鏡按比例采樣監(jiān)測(cè)。這些方法存在局限性和滯后性[4]；不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)清洗工作中存在的問題，存在交叉感染隱患。

3.2 逆向刷洗法有助于提高內(nèi)鏡清洗質(zhì)量 作者在實(shí)際工作中實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，從軟式內(nèi)鏡吸引管道末端逆向插入清洗刷刷洗，刷頭力量直接作用于吸引管道90°轉(zhuǎn)角處，使內(nèi)鏡吸引管道90°轉(zhuǎn)角處兩側(cè)受到同樣的力量，兩側(cè)污物得到有效地清除。內(nèi)鏡逆向刷洗法清洗后的內(nèi)鏡，污物殘留及局部ATP明顯降低，可見逆向刷洗法，能提高內(nèi)鏡清洗質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

3.3 內(nèi)鏡清洗效果的日常監(jiān)控需要一種高效便捷的方法 本次研究使用的3M-ATP熒光檢測(cè)儀檢測(cè)內(nèi)鏡管腔殘留蛋白，即ATP生物熒光檢測(cè)法。該方法用于內(nèi)鏡器械檢測(cè)，簡(jiǎn)便、快捷、可檢測(cè)多種微生物。ATP生物熒光檢測(cè)儀，有兩種使用方法，一種方法是直接使用采樣棒擦拭內(nèi)鏡表面后檢測(cè)；另一種方法是使用無菌水沖洗內(nèi)鏡管腔，然后使用采樣棒檢測(cè)沖洗液。兩種方法都簡(jiǎn)單易操作，適合在內(nèi)鏡清洗效果的日常監(jiān)測(cè)工作中使用。本院內(nèi)鏡中心有電子鼻內(nèi)鏡，檢查室與內(nèi)鏡清洗間較近，使用方便，所以本研究采用兩種方法來觀察胃鏡清洗效果。

3.4 逆向刷洗法的優(yōu)點(diǎn)和操作注意事項(xiàng) 逆向刷洗法操作簡(jiǎn)單、易掌握、易執(zhí)行，相比常規(guī)組正向刷洗2次吸引管道來說，逆向刷洗法相對(duì)用時(shí)少，這樣既能提高內(nèi)鏡清洗質(zhì)量又能提高內(nèi)鏡周轉(zhuǎn)率。操作仍有注意事項(xiàng)：右手持清洗刷時(shí)，應(yīng)靠近刷頭，距刷頭約2 cm為宜，太近容易彎曲軟彈簧導(dǎo)致刷頭變形；太遠(yuǎn)，插入刷子時(shí)容易彎折導(dǎo)致清洗刷變形；在刷頭通過90°轉(zhuǎn)角時(shí)，需稍用力才能通過；在退出刷子時(shí)，需動(dòng)作溫柔，不能暴力拉扯，否則容易損傷甚至折斷刷頭。