周蘭姝

(海軍軍醫(yī)大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200433)

當(dāng)前，我國老齡化形勢日益嚴(yán)峻，2001-2020年老年人口年均增長速率約3.3%，遠(yuǎn)高于世界平均水平；預(yù)計到2050年我國老年人口將增至總?cè)丝诘?/3[1]。老年殘疾及預(yù)防是老齡化社會的重要問題。本文將分析當(dāng)前我國老齡化特點、老齡化背景下的殘疾態(tài)勢并基于健康老齡化理論提出應(yīng)對策略，為做好老年殘疾的預(yù)防和護理提供思路。

1 我國老齡化的形勢和特點分析

老齡化已成為我國的基本國情并將持續(xù)較長一段時期?！督】道淆g化藍皮書：中國大中城市健康老齡化指數(shù)報告(2019～2020)》[2]預(yù)測，2053年我國60周歲以上老年人口將會超過4.87億，這個龐大的數(shù)量幾乎占據(jù)了我國目前人口的30%。我國老齡化的發(fā)展和其他國家有較大的差異，表現(xiàn)為以下特點：一是老齡人口眾多。我國是世界上老年人口最多的國家，截止2020年11月，我國60歲以上人口已達到2.64億，占18.70%，65歲以上人口達到1.9億，占13.50%[3]。二是老齡化進程的發(fā)展速度快。受20世紀(jì)60年代第二次出生高峰的影響，我國老年人口在短期內(nèi)迅速增長。依據(jù)我國人口普查的數(shù)據(jù)，2000-2010年10年間，我國60歲以上的老齡人口增長了1.29978億，而2010-2020年10年間，我國60歲以上的老齡人口又增長了0.8637億，2016-2020年我國60歲及以上老年人口平均每年增加約640萬[3-4]。三是高齡化特點顯著。隨著老齡化進程的加快和平均期望壽命的延長，高齡老人的構(gòu)成比增加。到2025年，中國80歲以上的高齡老年人將達到3100萬人，2053年前后將超過1億人，占全部老年人口的23.00%；四是不同地區(qū)之間老齡化程度不均衡。我國人口老齡化程度呈現(xiàn)東部發(fā)達地區(qū)高于中西部地區(qū)、鄉(xiāng)村高于城市的不均衡狀態(tài)[3]；五是老齡化伴家庭結(jié)構(gòu)小型化。受多年獨生子女政策影響，“4-2-1”的家庭結(jié)構(gòu)成為主流，家庭內(nèi)部的支持嚴(yán)重不足。鑒于此，老齡化給個人、家庭、社會帶來一系列照顧壓力，這種照顧壓力及其給社會帶來的眾多影響日益凸顯，并將在今后較長一段時期內(nèi)持續(xù)存在。

2 老齡化背景下的殘疾態(tài)勢分析

2.1 中國即將面臨殘疾人老齡化與老年人殘疾化的困境 由于老齡化進程的加快，曾經(jīng)的年輕殘疾人成為殘疾老年人，加上衰老、疾病及傷害導(dǎo)致的老年人殘疾，未來我國老年殘疾人的數(shù)量及增長速度將十分驚人。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示[5]，2006年60歲以上的老年殘疾人已成為我國殘疾人的主體，達到53.23%。而老年殘疾人數(shù)量的增長態(tài)勢更不容樂觀，60歲以上老年殘疾人在2020年前每5年增加800萬以上，預(yù)測2020-2035年間每5年將增加1300萬以上，2050年將達到1.27億，是2010年的2.99倍[6]，殘疾人老齡化與老年人殘疾化的困境日益凸顯。

2.2 我國老年人殘疾呈現(xiàn)高度類別化和個性化特點 我國老年人殘疾類別高度集中，聽力、肢體和視力三種殘疾占比高達90.74%。聽力殘疾的構(gòu)成比居第1，為38.42%；肢體殘疾居第2，為26.79%，視力殘疾居第3，為25.53%。其他殘疾如精神殘疾、言語殘疾和智力殘疾合計僅占6%[7]。雖然殘疾類別高度集中，但不同類別的殘疾對老年人的影響和結(jié)局卻有差異。如老年視力殘疾占比第二，其主要病因是白內(nèi)障，通過手術(shù)基本可以復(fù)明。但智力殘疾如老年認(rèn)知障礙雖然占比不到2.65%，然而一旦發(fā)生目前尚無可逆的方法，發(fā)生智力殘疾的老年人生活功能將完全喪失，照顧負(fù)荷增加。

另外，殘疾合并慢性病是老年人殘疾的重要特征。姚遠(yuǎn)等[8]、閆偉等[9]基于CLHLS數(shù)據(jù)庫對我國老年人失能現(xiàn)狀的分析顯示，與年齡相關(guān)的老年慢性疾病是導(dǎo)致各類殘疾的最主要原因。而殘疾一旦發(fā)生，又進一步導(dǎo)致老年人生理和心理功能障礙，限制失能老年人的日常生活，給家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，在老年人的殘疾預(yù)防中，需制定降低致殘慢性病發(fā)生風(fēng)險、致殘率和致殘程度的有效策略，加強抗衰老和針對慢性病的生活方式管理，減少并推遲殘疾的發(fā)生。

2.3 殘疾人老齡化與老年人殘疾化使得護理照顧負(fù)荷不斷增加 老年人殘疾發(fā)生率的不斷攀升以及殘疾規(guī)模滾雪球似的擴張，導(dǎo)致依賴照護的老年人數(shù)量顯著增加。老年人每增加5歲依賴率即翻一番。2010-2050年，中國總?cè)丝诘囊蕾嚶蕦?.6%上升到6.0%[10]。從絕對數(shù)字看，這意味著將有7620萬人需要日常照護，其中2530萬(33%)為60歲及以上的老年人。到2050年，中國預(yù)計將有1.105億依賴型人口，其中有6600萬(60%)至少為60歲，導(dǎo)致我國衛(wèi)生服務(wù)體系的照料負(fù)擔(dān)劇增。未來長期照護服務(wù)需求的增長進一步引發(fā)長期照顧服務(wù)費用劇增。劉歡[11]的研究顯示，2025-2040年我國失能老年人口長期照護服務(wù)費用增加1.75～2.03倍，該費用最低為2025年的21 513.61億元，最高為2040年的77 472.35億元，巨額的費用支出將對國家經(jīng)濟發(fā)展帶來重大影響，如何有效控制成為重要的社會課題，而提高健康照顧服務(wù)體系的應(yīng)對能力并給予相應(yīng)的政策保障，從而有效承接由人口老齡化帶來的老年殘疾預(yù)防壓力顯得日益重要。

3 基于健康老齡化理論的應(yīng)對策略及建議

世界衛(wèi)生組織指出：至少50%的殘疾可以利用現(xiàn)有技術(shù)使其得到控制或者延遲發(fā)生[12]。因此，從現(xiàn)在起，開展全國性的殘疾預(yù)防策略減少老年人殘疾發(fā)生和發(fā)展、延緩和防止殘障，有效降低老年人口殘疾負(fù)擔(dān)，刻不容緩、勢在必行。

3.1 以健康老齡化理論為指導(dǎo)，探索以增進老年人功能為核心的殘疾預(yù)防策略 WHO倡導(dǎo)的健康老齡化(healthy aging)是以發(fā)展和維護老年功能為核心的發(fā)展戰(zhàn)略，通過功能的發(fā)揮減少殘疾和社會的依賴，以達到殘疾預(yù)防的目的。該戰(zhàn)略的提出經(jīng)歷了健康老齡化→積極老齡化→健康老齡化的變化發(fā)展歷程。最早的健康老齡化于1990年在哥本哈根世界老齡大會上提出，該概念關(guān)注了老年群體的健康，提出提供物質(zhì)基礎(chǔ)和保證等措施，克服老齡化帶來的不利影響，注重提升老年人的身心健康和社會適應(yīng)[13]。該理念提出后得到較多認(rèn)可，但由于涉及范疇寬泛，可操作性方面略顯不足。2002年積極老齡化(active aging)在第二屆世界老齡大會上提出，并寫入《聯(lián)合國第二屆世界老齡大會政治宣言》。積極老齡化比健康老齡化更多元，以健康、參與和保障為主要支柱[10]，更加注重老年人個體的身心健康、自我護理、功能獨立和社會參與，是對老年人個體獨立的認(rèn)可，注重促進老年人發(fā)揮潛能、維持健康和生產(chǎn)力。積極老齡化概念在中國本土化后又加入了“積極應(yīng)對老齡化”的思路，即在國家各級政府以及全社會層面要積極應(yīng)對人口老齡化，這已經(jīng)逐漸上升為國家層面的政策措施。隨著人們對老年健康概念的理解不斷加深，2016年WHO從積極老齡化再次回歸健康老齡化并賦予其新內(nèi)涵，并把新的健康老齡化作為WHO在2015-2030 年之間老齡工作的重點[14]。健康老齡化的新內(nèi)涵在WHO《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》[15]中做了說明，突出了“發(fā)揮功能”這一更具可行性和可操作性的著眼點，認(rèn)為健康老齡化最重要的部分是讓老年人維持健康，維護并發(fā)揮功能，其根本目標(biāo)在于使老年人在日常生活中達到可能的最佳活動和參與水平?；诖?，探索以健康老齡化理論為指導(dǎo)，以增進老年人功能為核心的殘疾預(yù)防策略，將有助于減少老年殘疾發(fā)生，促進老年人生理健康、心理健康和社會適應(yīng)良好。

3.2 以健康老齡化行動為指南，發(fā)揮護理人員在老年殘疾預(yù)防領(lǐng)域的重要作用 WHO《2020-2030年健康老齡化行動十年》[16]中明確提出以下四個行動領(lǐng)域：(1)改變我們對年齡和老齡化的想法、感覺和行為；(2)確保社區(qū)提高老年人的能力；(3)提供以人為本并滿足老年人需求的綜合護理和初級保健服務(wù)；(4)為有需要的老年人提供長期護理。上述4個領(lǐng)域中有2個涉及護理領(lǐng)域，而由于這4個行動領(lǐng)域緊密聯(lián)系，護理的重要作用日益凸顯，例如提供滿足老年人需求的初級衛(wèi)生保健對于長期護理至關(guān)重要，而第3條中提及的“初級衛(wèi)生保健和綜合護理”又是第2條“確保社區(qū)提高老年人的能力”的關(guān)鍵。盡管綜合護理和長期護理被列入《2020-2030年健康老齡化行動十年》的重要領(lǐng)域，然而護理在健康老齡化領(lǐng)域應(yīng)該有怎樣的目標(biāo)和功能定位、如何與其他專業(yè)和其他學(xué)科互動并共同推動健康老齡化發(fā)展，護理工作的內(nèi)涵及模式如何，這方面的研究還嚴(yán)重不足，護理模式還不夠清晰，護理人員的作用還未充分發(fā)揮。

3.3 以內(nèi)在能力和外在環(huán)境兩個基本要素為著眼點，明確老年殘疾預(yù)防的重點領(lǐng)域和內(nèi)涵 基于健康老齡化理論，提升內(nèi)在能力和給予環(huán)境支持是增進老年人功能發(fā)揮和預(yù)防殘疾的兩個基本要素。一方面，從老年人自身來看，內(nèi)在能力是個體在任何時候都能動用的全部身體機能和腦力的組合，包括身體、心理、精神和行為等的結(jié)合。按老年人內(nèi)在能力，可將其功能狀態(tài)分為三個期，即能力強而功能較好的穩(wěn)定期、能力衰退而功能不佳的下降期及能力缺如而功能喪失的失能期。護理人員在上述三期老年人的內(nèi)在能力管理方面應(yīng)發(fā)揮重要作用。通過給老人及其家人賦能，調(diào)動老年人的自身力量、激發(fā)其內(nèi)在能力，令其積極主動維護健康，預(yù)防殘疾發(fā)生。針對內(nèi)在能力強而穩(wěn)定者，給予一級預(yù)防，重點在于控制致殘疾病和危險因素，達到未病防病的目的；針對能力衰退者，給予二級預(yù)防，重點在于阻止、延緩或扭轉(zhuǎn)機能衰退，達到預(yù)防病后致殘的目的；針對已經(jīng)嚴(yán)重失能或者面臨嚴(yán)重失能風(fēng)險的老年人，給予三級預(yù)防，以長期照護為中心，達到預(yù)防殘障發(fā)生的目的。另一方面，從外部來說，應(yīng)加強各種環(huán)境支持策略的構(gòu)建，為老年人內(nèi)在能力的提升提供支持和保障。環(huán)境是組成個體生活背景的所有外界因素，從微觀層面到宏觀層面的支持依次為家庭環(huán)境的支持、社區(qū)環(huán)境的支持和社會環(huán)境的支持，包括物理環(huán)境支持、社會環(huán)境支持和政策環(huán)境支持。外在環(huán)境的構(gòu)建和支持需要社會學(xué)、人口學(xué)、人類學(xué)、公共衛(wèi)生等多個學(xué)科協(xié)同努力，全方位構(gòu)建良好支持環(huán)境和保障，增進老年人內(nèi)在功能的發(fā)揮，提升健康水平，減少殘疾負(fù)擔(dān)。

3.4 以整合照護理論為指導(dǎo)，構(gòu)建適合我國國情的長期綜合照護系統(tǒng) 長期照護系統(tǒng)是增進老年人的功能發(fā)揮的主要系統(tǒng)，WHO《2020-2030年健康老齡化行動十年》[16]強調(diào)：應(yīng)構(gòu)建長期照護系統(tǒng)為內(nèi)在能力處于不同階段的老年人提供連續(xù)的護理，包括促進和預(yù)防、治療、康復(fù)、姑息療法和臨終關(guān)懷以及?？谱o理和長期護理。這個系統(tǒng)從學(xué)科領(lǐng)域來說應(yīng)該是一個融健康促進、生活方式管理、預(yù)防傷病、功能康復(fù)等為一體的多學(xué)科協(xié)作系統(tǒng)，從專業(yè)領(lǐng)域來說是涵蓋傷口護理、疼痛護理、腫瘤護理等各種?？谱o理的照護系統(tǒng)，從時間體系來說既有慢病管理等典型的長期護理，又有臨終關(guān)懷、安寧療護和喪親關(guān)懷等短期照料。鑒于健康老齡化背景下將核心理念轉(zhuǎn)向功能發(fā)揮和維護這一基本思想，建立一個融健康促進、預(yù)防、疾病管理和康復(fù)為一體的長期綜合照護體系以減緩殘疾進程，有助于滿足我國老年殘疾預(yù)防的需要。

整合照護理論為該系統(tǒng)的構(gòu)建提供了很好的理論和實踐框架。整合照護理論(integrated people-centered health services，IPCHS)由世界衛(wèi)生組織2008年提出[17]，整合照護以人為中心，包括診斷、治療、照顧、復(fù)健及健康促進的投入，就服務(wù)的提供、管理與組織等做全盤及整體的系統(tǒng)考量?；谠摾碚摌?gòu)建的美國老人全方面照護計劃(programs of all-inclusive care for the elderly, PACE)、加拿大的PRISMA計劃、日本的社區(qū)整合管理等都取得了較好的成效。整合照護理論注重多層面的整合與聯(lián)動，在橫向?qū)用嬗薪】捣?wù)機構(gòu)、社會服務(wù)和其他服務(wù)提供者之間的聯(lián)動，在縱向?qū)用嬗谐跫夘A(yù)防、社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院等機構(gòu)之間的健康資源的聯(lián)動，在老年整合照護體系中非常需要這種跨機構(gòu)、跨團體、跨專業(yè)的整合。如何結(jié)合我國的特點，克服老齡化背景下的難題，構(gòu)建適合我國國情的兼具健康促進、生活方式管理、預(yù)防傷病、功能康復(fù)等一體的老年殘疾預(yù)防長期照護系統(tǒng)值得研究和探索。

總之，汲取健康老齡化的理念并融合整合照護視角，以提升老年人內(nèi)在能力和改變環(huán)境支持為出發(fā)點，構(gòu)建適合中國國情的老年殘疾預(yù)防體系，是實現(xiàn)健康老齡化的根本手段，也是未來保障老年人健康和維持社會和諧穩(wěn)定的當(dāng)務(wù)之急。