何民心，李明睿，種 鐵，翟曉強(qiáng)

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生院，陜西西安 710061；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

橫紋肌肉瘤指起源于橫紋肌或向橫紋肌細(xì)胞分化間葉細(xì)胞的惡性腫瘤，是兒童常見的惡性腫瘤，好發(fā)于頭頸部、軀干、四肢及泌尿生殖系統(tǒng)[1]。原發(fā)于附睪的橫紋肌肉瘤臨床罕見。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科于2019年10月-2021年11月期間共收治3例原發(fā)于附睪的胚胎型橫紋肌肉瘤，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病例1:患者18歲，因“陰囊內(nèi)容物腫大2周”入院?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)容物腫大，不伴局部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。查體：右側(cè)睪丸下方可觸及一約5 cm×4 cm×3 cm的硬結(jié)，與睪丸之間界限不清，觸痛陰性。陰囊彩超提示：右側(cè)睪丸下方實(shí)質(zhì)性包塊，可見豐富分支狀血流，考慮來源于附睪尾部實(shí)質(zhì)性占位，右側(cè)睪丸鞘膜積液。睪丸腫瘤標(biāo)志物未見異常。初步診斷：附睪腫物(右側(cè))?；颊咴谌砺樽硐滦杏覀?cè)附睪腫物切除術(shù)。術(shù)后病理：附睪胚胎型橫紋肌肉瘤；免疫組化： Vim (+)、Des (+)、ATT (+)、CD45 散在 (+)、P16 (+)、P53 (+)30%、Ki67 (+) 80%?；颊?個(gè)月后再次來我院行根治性右側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后向患者及家屬告知術(shù)后放化療的必要性，患者及家屬拒絕術(shù)后輔助放、化療，術(shù)后14個(gè)月患者因全身多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。

病例2:患者19歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)附睪腫物2個(gè)月”入院。2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)陰囊內(nèi)容物腫大，不伴局部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。查體：右側(cè)附睪尾部可觸及一約4 cm×4 cm×4 cm硬結(jié)，與睪丸之間界限不清，觸痛陰性。陰囊彩超提示：右側(cè)附睪尾部實(shí)性腫塊，血流豐富，右側(cè)睪丸鞘膜積液。睪丸腫瘤標(biāo)志物未見異常，初步診斷：附睪腫物(右側(cè))。患者在全身麻醉下行右側(cè)附睪腫物切除術(shù)。術(shù)后病理：附睪胚胎型橫紋肌肉瘤；免疫組化： Vim (+)、Des (+)、MyoD1 (+)、Myogenin (+)、CD99灶 (+)、CD56(+)、Ki67 (+) 10%。1個(gè)月后于我院行根治性右側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后未行放、化療，予以密切隨訪，截至目前患者隨訪16個(gè)月，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

病例3:患者17歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)包塊3周”入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)包塊，不伴局部脹痛、墜痛等不適，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐等不適，未予特殊處理，3周來自覺包塊進(jìn)行性增大來診。陰囊彩超提示：右側(cè)陰囊內(nèi)低回聲包塊，血流豐富，考慮腫瘤性病變，右側(cè)附睪頭囊腫，右側(cè)睪丸鞘膜積液，雙側(cè)精索靜脈曲張。睪丸腫瘤標(biāo)志物未見異常?；颊咴谌砺樽硐滦懈涡杂覀?cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于附睪尾部，與睪丸界限清楚。剖開腫瘤見切面呈魚肉狀。術(shù)后病理：附睪胚胎型橫紋肌肉瘤；免疫組化： Vim (+)、CD34血管 (+)、desmin (+)、P53散在 (+)、Ki67 (+) 80%。術(shù)后行精子冷凍保存后，給予“DEP”方案(奈達(dá)鉑+表柔比星+達(dá)卡巴嗪)輔助性化療。截至目前患者隨訪4個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

原發(fā)于附睪的橫紋肌肉瘤臨床罕見，我們通過中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(www.cnki.net)以“附睪橫紋肌肉瘤”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，符合條件：①確診為附睪橫紋肌肉瘤；②行手術(shù)治療；③術(shù)后規(guī)律隨訪的患者。我們共收集到2010年1月—2021年11月關(guān)于原發(fā)性附睪橫紋肌肉瘤的11篇文獻(xiàn)共報(bào)道13例病例，連同本文中的病例共有16例。

患者年齡介于13～24歲之間，中位年齡為17歲，病理類型以胚胎型橫紋肌肉瘤為主(圖1)。有8例(50%)患者在初診時(shí)行附睪腫物切除術(shù)，其中7例(43.8%)在術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)后行根治性睪丸切除術(shù)，1例(6.3%)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)；其余8例(50%)患者在初診時(shí)即行根治性睪丸切除術(shù)。共有2例(12.5%)患者行腹股溝淋巴結(jié)或腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。共有13例患者術(shù)后進(jìn)行放療或化療，化療方案包括VAC方案(長春新堿+放線菌素+環(huán)磷酰胺)、安羅替尼、DEP方案及異環(huán)磷酰胺+表柔比星方案。平均隨訪時(shí)間15.4個(gè)月，絕大部分病例隨訪時(shí)間較短，至隨訪結(jié)束時(shí)2例(12.5%)死亡，1例(6.3%)帶瘤存活，13例(81.3%)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(表1)。

A；切除的睪丸、精索及附睪的大體標(biāo)本；B：病理切片鏡下觀(HE, ×200)；C:免疫組化染色結(jié)果desmin (+)。

表1 附睪胚胎型橫紋肌肉瘤16例患者臨床資料總結(jié)

16例包括文獻(xiàn)報(bào)道的13例與本文的3例；VAC方案：長春新堿+放線菌素+環(huán)磷酰胺；DEP方案：奈達(dá)鉑+表柔比星+達(dá)卡巴嗪。

3 討 論

附睪橫紋肌肉瘤好發(fā)于青春期。根據(jù)其病理類型，可被分為胚胎型、腺泡型、多形型或間變型，其中胚胎型及腺泡型多見于兒童、青少年的頭頸部及泌尿生殖系統(tǒng)，多形型多見于中老年人四肢及軀干。梭形細(xì)胞型橫紋肌肉瘤十分少見，被認(rèn)為是胚胎型橫紋肌肉瘤退行發(fā)育的變異體，多見于兒童及青少年睪丸旁及頭頸部[2]。在泌尿生殖系統(tǒng)中，橫紋肌肉瘤多好發(fā)于膀胱、睪丸旁、前列腺及陰道，而附睪原發(fā)性橫紋肌肉瘤十分罕見，僅占所有泌尿生殖道橫紋肌肉瘤的7%[3]。

附睪橫紋肌肉瘤患者多以陰囊內(nèi)容物進(jìn)行性、無痛性腫大就診，需與附睪炎、附睪囊腫、附睪結(jié)核及其他附睪腫瘤相鑒別。彩色超聲多表現(xiàn)為附睪尾部實(shí)性腫物，內(nèi)部血流豐富，應(yīng)考慮附睪橫紋肌肉瘤的可能[4]。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography， CT)和核磁共振成像(magnetic resonance， MR)在診斷附睪橫紋肌肉瘤方面也有一定價(jià)值，但缺乏特異性[5]。最終確診仍需借助病理學(xué)結(jié)果。附睪橫紋肌肉瘤患者多有以下特點(diǎn)：①患者多為青春期男性；②陰囊內(nèi)容物進(jìn)行性、無痛性腫大；③查體附睪可觸及質(zhì)硬、無痛性結(jié)節(jié)，多位于附睪尾部，腫瘤較大時(shí)可與附睪及睪丸界限不清楚；④陰囊彩超提示：附睪實(shí)性腫物，腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)豐富。

附睪橫紋肌肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是根治性睪丸切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助放、化療。姑息性的腫瘤切除可能會(huì)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也可選擇術(shù)中冰凍病理切片，明確惡性后行根治性睪丸切除術(shù)。術(shù)中是否常規(guī)同期行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)目前仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為>10歲的患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6],常規(guī)清掃腹膜后淋巴結(jié)的患者5年生存率顯著優(yōu)于未行淋巴結(jié)清掃的患者[7],因此他們推薦>10歲的患者，常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。另外一部分學(xué)者認(rèn)為，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、術(shù)后并發(fā)癥多，且肉瘤多為血行轉(zhuǎn)移，因此，對于無證據(jù)顯示腹膜后淋巴結(jié)腫大的患者，不建議常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

目前認(rèn)為，橫紋肌肉瘤預(yù)后較差，術(shù)后必須進(jìn)行相應(yīng)的輔助治療。《CSCO軟組織肉瘤診療指南(2021年版)》中提出，根據(jù)病理類型、TNM分期及外陰橫紋肌肉瘤協(xié)會(huì)組制定的分組，可將患者分為低、中、高危及中樞侵犯組。不同危險(xiǎn)分組的患者采取不同的化療方案，所有方案中最常用的是VAC方案。若術(shù)后腫瘤有殘留、切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及病理類型為腺泡型的患者推薦進(jìn)行放療[8]。由于附睪橫紋肌肉瘤惡性程度高，易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，術(shù)后是否進(jìn)行放化療是患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及總生存期的重要影響因素。除此之外，隨著生物免疫及分子靶向研究的興起，多種分子靶向藥物及生物免疫治療方案被發(fā)現(xiàn)有一定的治療橫紋肌肉瘤的潛力，但目前為止其安全性及可行性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，在生育力保護(hù)方面，建議所有患者放化療前，常規(guī)行精液冷凍保存。

綜上所述，原發(fā)于附睪的橫紋肌肉瘤臨床罕見，但因其惡性程度較高，預(yù)后差，應(yīng)早期診斷，積極治療。我們認(rèn)為青春期男性，若表現(xiàn)為進(jìn)行性增大的附睪無痛性質(zhì)硬腫塊，且既往無附睪炎病史，彩超提示腫塊內(nèi)部血流信號(hào)豐富，應(yīng)考慮到附睪橫紋肌肉瘤的可能。確診附睪橫紋肌肉瘤后，建議早期行根治性睪丸切除術(shù)以及必要的輔助放療和化療，并且需要密切隨訪。