盧東明，葉樹朝，廖尚范，吳用樣，謝雪萍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院泌尿外科，福建三明 365000)

自發(fā)性非創(chuàng)傷性腎出血(Wunderlich syndrome,WS)指的是一種罕見的自發(fā)性非創(chuàng)傷性腎出血，積血局限于腎周和/或腎包膜下間隙。WS癥狀缺乏特異性，可表現(xiàn)為突發(fā)的腰痛、腰部腫塊、血尿等癥狀，出血量大者可表現(xiàn)為低血容量性休克。尿路結(jié)石相關(guān)WS (Wunderlich syndrome associated with urinary calculi, WSUC) 除了上述癥狀外，還有其特有的臨床表現(xiàn)，由于結(jié)石梗阻引起腎集合系統(tǒng)壓力升高，導(dǎo)致尿液逆流、外滲，進(jìn)而出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)破裂[1]；常表現(xiàn)為腎周和/或腎包膜下出血、積液或感染性改變。

目前絕大多數(shù)WSUC僅見于零星的個(gè)案報(bào)道，缺少標(biāo)準(zhǔn)的臨床分析，有關(guān)治療方式的相關(guān)數(shù)據(jù)有限。本文報(bào)道了8例WSUC 患者的臨床資料，將結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和總結(jié)，探討其不同治療方式的選擇。

1 資料與方法

回顧分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院2013年5月—2021年12月收治的8例WSUC患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)以“Wunderlich”“尿路結(jié)石(urinary calculus)”為關(guān)鍵詞在PubMed、Cochrane library、CNKI等數(shù)據(jù)庫檢索，截止日期為2022年3月1日。所有患者均通過尿路非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查明確存在尿路結(jié)石及腎包膜下積液或血腫(圖1)。這些患者均通過經(jīng)皮腎包膜穿刺(percutaneous renal capsule puncture, PRCP)引流以明確積液是否化膿。統(tǒng)計(jì)并歸納患者臨床資料：①一般資料：年齡、性別、臨床癥狀(發(fā)熱、腰痛、腹疼痛)、結(jié)石的位置和大小(大小用結(jié)石表面積計(jì)算)，是否合并高血壓、2型糖尿病等基礎(chǔ)疾病。②檢驗(yàn)資料：血常規(guī)，肝、腎功能，血、尿培養(yǎng)等情況；是否出現(xiàn)膿毒血癥(滿足《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》診斷標(biāo)準(zhǔn))。③手術(shù)方式：結(jié)石治療方案(輸尿管硬鏡或軟鏡下碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石)、腎包膜是否切開引流或患腎是否切除等術(shù)式。④術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后行腹部非增強(qiáng)CT定期隨訪。所有臨床資料和檢查均經(jīng)患者完全知情同意收集。

A：紅色箭頭所指液體聚集在腎纖維膜與腎實(shí)質(zhì)之間,藍(lán)色箭頭所指為腎盂積水；B：黃色箭頭所指為輸尿管結(jié)石位置。

2 結(jié) 果

患者平均年齡為65.6歲，男女比例為1∶3，腰痛6例，發(fā)熱7例，伴右下腹疼痛4例。腎結(jié)石2例，輸尿管結(jié)石4例、腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石2例。合并糖尿病4例、高血壓病5例。血白細(xì)胞平均數(shù)14.92×109個(gè)/L，尿白細(xì)胞平均數(shù)234.9 個(gè)/mL，空腹血糖平均11.55 mmol/L，血白蛋白31.10 g/L，肝功能異常3例；腎包膜下積液平均直徑8.15 cm；結(jié)石平均表面積40.1 mm2。尿培養(yǎng)陽性5例(4例為大腸埃希菌，1例為肺炎克雷伯桿菌合并克柔念珠菌感染)，引流液7例中3例培養(yǎng)陽性(其中1例為副禿發(fā)念珠菌、2例為大腸埃希菌)，血培養(yǎng)陽性4例(均為大腸埃希菌)。入院時(shí)表現(xiàn)為膿毒血癥者6例，腎包膜下積膿5例，腎包膜下積液平均直徑8.15 cm。除例8外，所有患者術(shù)后通過腹部非增強(qiáng)CT進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，包膜下積液或積膿未見復(fù)現(xiàn)，8例患者的詳細(xì)資料見表1。

表1 8例WSUC患者的臨床資料

其中3例(例1、例2、例3)WSUC患者在抗感染治療的同時(shí)，行PRCP及經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)(percutaneous nephrostomy, PCN)(均放置F8引流管)。例1患者行穿刺引流后可見膿性液引出，尿培養(yǎng)提示“肺炎克雷伯桿菌合并克柔念珠菌”，經(jīng)積極抗感染治療后，患者腎功能和血象無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT平掃仍有腎包膜下積液，并出現(xiàn)心率加快，遂在全身麻醉下行腎包膜切開引流，術(shù)中切除增厚的腎纖維膜，清除大量壞死組織，并留置F16腎造瘺管，術(shù)后膿毒血癥得以控制。此3例患者在感染有效控制3～6個(gè)月后返院行PCNL術(shù)清除尿路結(jié)石。

另外3例WSUC患者在抗感染治療同時(shí)行PRCP，其中例4引流出暗紅色血尿，例5、例6引流液均呈膿性，在腰麻下行內(nèi)鏡治療(其中例4與例5行輸尿管硬鏡碎石取石，例6行輸尿管軟鏡碎石取石)，術(shù)中粉碎結(jié)石解除梗阻后可見膿性尿液(例5與例6)、暗紅色尿液(例4)排出。此3例患者術(shù)后腎周引流量均逐漸減少至10 mL左右后予以拔除。

例7患者在抗感染治療同時(shí)行PRCP，每日引流膿液約100～200 mL，治療5 d后仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在37.5～39.0 ℃，血白細(xì)胞水平波動在15×109個(gè)/L左右，腹部CT提示患腎已嚴(yán)重受到破壞，對側(cè)腎功能良好，遂行患腎切除術(shù)。

例8患者經(jīng)PRCP穿刺引流出80 mL膿性液，隨后每日引流出100～500 mL膿性液，同時(shí)予美羅培南聯(lián)合利奈唑胺抗感染10 d，患者腰痛無明顯好轉(zhuǎn)，血白細(xì)胞數(shù)和血清肌酐無明顯下降，考慮腎包膜下壞死組織較多，建議患者行右腎包膜切開減壓，但患者及家屬拒絕行手術(shù)治療，最終因感染性休克并發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。

3 討 論

WS的病因多樣，常見的病因包括腎臟血管平滑肌脂肪瘤、腎惡性腫瘤、腎感染性疾病、腎血管性病變、尿路結(jié)石合并感染等病變[2-3]。尿路結(jié)石引起尿路梗阻，導(dǎo)致“腎盂回流”，繼而引起腎臟自發(fā)性破裂[3]，這是梗阻性尿石癥的一種罕見并發(fā)癥。本研究中75%的患者為梗阻性尿路結(jié)石，但尿路結(jié)石不一定需要出現(xiàn)梗阻才會發(fā)生WSUC，本研究的例2與例8結(jié)石均位于腎內(nèi)，未引起梗阻性腎積水。

WSUC由于結(jié)石梗阻引起腎集合系統(tǒng)壓力升高，導(dǎo)致尿液逆流、外滲，進(jìn)而出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)破裂，常表現(xiàn)為腎周和/或腎包膜下出血、積液或感染性改變，多見于成年人，且女性多于男性[1，4]。本研究患者的平均年齡為65.6歲，75.0%的患者為女性，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。零星的個(gè)案報(bào)道提示糖尿病、高血壓容易出現(xiàn)WS[5-6]；本研究50.0%的患者合并糖尿病、62.5%合并高血壓病，提示高血壓、糖尿病或許是本病的危險(xiǎn)因素。高血壓能夠引起腎臟出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化等病變；糖尿病能夠引起腎臟腎小管基底膜通透性改變，這些改變或許讓腎纖維膜與腎實(shí)質(zhì)容易分離，促進(jìn)WS的發(fā)生[7-8]。

WS比醫(yī)源性或創(chuàng)傷性疾病后發(fā)生的出血要少見得多[9]；主要表現(xiàn)為：急性腰痛、腰部包塊和低血容量性休克。WS若合并尿路結(jié)石可表現(xiàn)為腎包膜下積液或積血，積液合并感染可出現(xiàn)化膿性感染。本研究出現(xiàn)腎包膜膿性液體的發(fā)生率為62.5%(5例)，由于血液為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，部分尿路結(jié)石為感染性結(jié)石，滲出的尿液易合并感染，這些因素將促進(jìn)WS向化膿性感染方面發(fā)展。革蘭氏陽性菌和陰性菌均可致病，其致病細(xì)菌可為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等細(xì)菌，但致病菌以革蘭氏陰性菌為主[4,10]。本研究中致病菌的62.5%為革蘭氏陰性菌，12.5%為真菌，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。本研究發(fā)現(xiàn)膿液培養(yǎng)的陽性率為42.9%，而尿培養(yǎng)的陽性率為62.5%，血培養(yǎng)的陽性率為37.5%。血培養(yǎng)結(jié)果與尿培養(yǎng)或者膿液培養(yǎng)結(jié)果幾乎是一致的。僅例1膿液培養(yǎng)結(jié)果與尿培養(yǎng)結(jié)果存在不同，考慮膿液的菌群生長或許會發(fā)生改變，這需要更多的樣本加以驗(yàn)證。WS休克為低血容量性休克，但WSUC引起的休克除了與血容量低，還與膿毒血癥有關(guān)，本研究所有患者均出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)，75.0%的患者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，其致病菌為革蘭氏陰性菌，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]，而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值是尿源性膿毒血癥的預(yù)測指標(biāo)之一[12]。

WSUC影像學(xué)的主要表現(xiàn)為腎包膜下積液和或腎周血腫[13]，腎區(qū)可見“新月形”的液性暗區(qū)，相應(yīng)的腎實(shí)質(zhì)受擠壓縮小。其積液的形成除了與血腫液化有關(guān)，還與集合系統(tǒng)尿液滲至包膜下有關(guān)；本研究1例患者最初表現(xiàn)為腎包膜下血腫，保守治療10 d后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫出現(xiàn)液化。WSUC尿液除了滲至腎包膜下，還會滲至腰大肌，繼而形成腰大肌膿腫。本研究1例患者合并腰大肌膿腫，在治療過程中對腰大肌膿腫一并進(jìn)行穿刺引流。

盡管目前僅有零星文獻(xiàn)報(bào)道腎包膜下血腫或并積膿，但在積極抗感染同時(shí)行PRCP幾乎都能夠有效地控制感染[14]。若WSUC患者結(jié)石負(fù)荷小，在積極抗感染行PRCP的同期可行輸尿管鏡碎石。本研究3例(37.5%)WSUC患者為單純的輸尿管結(jié)石，通過PRCP和積極有效的抗感染，并予以輸尿管鏡手段粉碎結(jié)石解除梗阻后，均取得良好的治療效果。若WSUC患者結(jié)石復(fù)雜，預(yù)計(jì)處理結(jié)石花費(fèi)手術(shù)時(shí)間較長，而單純的PRCP和積極的抗感染能夠有效控制病情，一般采取擇期處理結(jié)石的措施[15]。本研究3例(37.5%)WSUC患者結(jié)石負(fù)荷量大，行二期PCNL處理結(jié)石，取得良好的治療效果。

不是所有的腎包膜下感染通過PRCP均能夠得到充分的引流，本研究有2例(25%)患者PRCP后無法得到充分引流，考慮引流管較細(xì) (F8)，易被腎纖維膜與腎實(shí)質(zhì)之間大量的炎性壞死物質(zhì)堵塞，此類情況需要行腎包膜切開擴(kuò)創(chuàng)引流或者行病灶腎切除才能有效控制感染。本研究中行患腎切除的WSUC患者，由于健側(cè)腎功能良好，患腎纖維膜下腎實(shí)質(zhì)組織糜爛，殘存腎組織結(jié)構(gòu)所剩無幾，故行患腎切除，所采用的術(shù)式為開放術(shù)式，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎周脂肪組織與腰大肌、腹膜粘連嚴(yán)重，切開腎周筋膜，可見大量膿性液體流出，右腎纖維膜與腎實(shí)質(zhì)分離明顯，右腎實(shí)質(zhì)萎縮糜爛，伴有局灶性的出血壞死，并可見大量壞死組織及膿性分泌物。

綜上所述，WSUC是危及生命的緊急罕見情況，多見于女性，常合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，除了有劇烈腰痛，常常伴有嚴(yán)重的全身性感染癥狀。診斷首選腹部CT，尿路系統(tǒng)可見高密度結(jié)石影，腎臟周圍可見出血病灶[16]。及時(shí)的PRCP和有效的抗感染是治療WSUC的重要手段，若感染灶無法得到有效的控制，需要行腎包膜切除減壓或病腎切除；尿路結(jié)石的內(nèi)鏡處理是WSUC有效可行的方式，但何時(shí)治療，選擇哪種手術(shù)方式需要根據(jù)結(jié)石位置、大小及患者全身感染控制情況決定。