徐新宇，鄭軍狀，吳 駿，崔 云*

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院(浙江 杭州 310053) 2.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院(浙江 慈溪 315302) 3.寧波市中醫(yī)醫(yī)院(浙江 寧波 315010)

男性不育癥通常是指育齡夫婦同居1年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方正常，而因男方因素導致女方不能受孕，或雖妊娠而無法維持至胎兒正常分娩的一種疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，不育夫婦占已婚育齡夫婦的15%左右[2]，求子心切或多方施以壓力，嚴重影響了夫妻雙方的工作、生活。中醫(yī)藥手段治療男性不育癥具有顯著優(yōu)勢，通過藥物與心理調(diào)節(jié)的多重方法，能夠顯著提高精子質(zhì)量，增加懷孕率。筆者門診跟師抄方，對男性不育的臨證思維和方法有所感悟，特作總結(jié)，以饗同道。

1 專執(zhí)補腎不可取，肝腎同治更相宜

《素問·上古天真論》言：“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！薄鹅`樞·本神》言：“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神。”腎主生殖，故治不育大多專于補腎。仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》所列腎氣丸，雖未直言補腎，但經(jīng)后世發(fā)揮，認為此方可補腎之陰陽，重在滋陰，微微補陽以生火，在不育癥的治療上亦運用廣泛。明代醫(yī)家岳甫嘉治療男性不育癥，專于溫補腎陽，少用寒涼清熱之品，藥物多以酒炮制，功即求溫。筆者認為，補腎法于現(xiàn)代仍然適宜，如精子少者當滋腎陰以助生長，精子活動力弱者當補腎陽以助運動。然臨床不乏自服壯陽藥而愈痿者，或服補腎壯陽方藥后癥狀未見明顯改善卻口渴異常者，此皆屬過用陽藥、陰津耗傷所致。筆者認為，一味補腎已不合時宜，情志失調(diào)、肝郁不舒現(xiàn)已成為男科病發(fā)病的關鍵病機，臨證診治當注重從肝，不可一味補腎，而當肝腎同治，使得腎精肝血互求互應。

崔云教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫(yī)，他在學術(shù)上推崇“肝腎同源”理論，主張從經(jīng)絡相連、精血互化、五行相生及陰陽互助等方面對肝腎的關系進行闡發(fā)，旨在構(gòu)建不育癥的肝腎同治理論[3]。于足厥陰肝經(jīng)而言，其脈“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”(《靈樞·經(jīng)脈》)，其筋“上循陰股，結(jié)于陰器，絡諸筋”(《靈樞·經(jīng)筋》)。足少陰腎經(jīng)，其脈“從腎貫肝膈，入肺中”(《靈樞·經(jīng)脈》)，其筋“并太陰之筋而上，循陰股，結(jié)于陰器”(《靈樞·經(jīng)筋》)，肝經(jīng)與腎經(jīng)之經(jīng)絡相互溝通，同與肺脾及陰器相連，受肺脾之氣血的濡潤，肝所藏之血與腎所藏之精可同源而互滋互化，腎水可養(yǎng)肝木，腎陰可滋肝陰，腎陽可助肝陽，即肝腎以經(jīng)絡相連為結(jié)構(gòu)前提，以精血互滋為物質(zhì)基礎，并借助氣之推動，使得精血不斷滋養(yǎng)陰器，保證生殖機能。于病理而言，若肝腎之陰陽失衡或腎陰不足以滋養(yǎng)肝木，則肝司疏泄、腎司閉藏之功能失調(diào)，肝不疏泄則肝經(jīng)阻塞，既不能與腎互滋，又不能濡養(yǎng)陰器，腎不閉藏則腎精丟失、氣化不能，最終陰器失養(yǎng)，生殖異常[4-5]。因此在臨床上，當重視使用柴胡類方以治肝，包括小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴歸方、四逆散、柴胡疏肝散、柴胡桂枝湯及逍遙散等，重在調(diào)暢肝氣，疏解肝郁[6]，并可配伍玫瑰花、合歡花、綠萼梅及佛手花等輕靈疏肝之品，以及生二芽、廣郁金及刺蒺藜等疏肝理氣之物；于補腎一法，可用歸芪六味、歸芍六味、生脈六味及二至六味等，皆是以六味地黃丸為基礎化裁，可加五味子、金櫻子、枸杞子、海螵蛸等補腎益精之品。諸藥據(jù)證合用，肝腎同求，理法精至。

2 中氣不足精亦變，調(diào)理脾胃即當先

《靈樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變。”此中氣通常指中焦脾胃之氣。歷代醫(yī)家均十分注重中氣之作用，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中言：“脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外。”認為中氣是六腑陽氣之根本，而中焦之脾胃的正常又是中氣充足之保證，故創(chuàng)制補中益氣湯，通過大補脾胃以復中氣。岳甫嘉《妙一齋醫(yī)學正印種子編》有醫(yī)案載一男子脾傷而不育，論治便從中焦脾胃入手，借補中益氣湯大補中氣，復脾胃之運化，調(diào)機體之失衡。彭子益《圓運動的古中醫(yī)學》一書貫穿“中氣如軸，四維如輪”的思想，認為中氣是機體氣機循行之動力，無此氣則機體各部不能運轉(zhuǎn)。筆者認為，“中氣不足，溲便為之變”的觀點于男科臨床有很大啟發(fā)，此“溲變”有兩層含義，狹義是指小便的異常，如尿頻、尿有余瀝等；廣義上除小便外又可包括精液的改變，如精不固、精子少、活力不夠等等[7]。

中氣不足證之所以常見，主要與飲食不節(jié)、食積傷脾，作息失常、熬夜，情志抑郁及服用藥物或手術(shù)耗傷等因素有關，“邪之所湊，其氣必虛”，諸因素久之可耗傷氣血，致中氣不足。臨證治療中氣不足型不育癥，可采用方、藥結(jié)合的形式。成方多用補中益氣湯、歸脾湯、圣愈湯及當歸芍藥散等，諸方之中多是人參、黃芪、炙甘草等補中益氣之屬，或白術(shù)、茯苓、陳皮等健脾益氣之品，或兼當歸、川芎等活血補血之物。在成方運用的基礎上，又可辨證加入部分健脾補氣之藥，如紅景天、絞股藍、靈芝、香甘松、大棗、五味子等。大棗既可補中益氣，又可清除體內(nèi)的活性氧，對不育癥患者尤宜。此外生谷芽、生麥芽健脾之中兼有疏肝，臨床使用時可多予考慮。除健脾外，亦可酌配二至丸、六味地黃丸及五子衍宗丸中的部分藥物，重視腎精。總之，健脾之中又可注重補血，健脾之中亦能疏肝補腎，對于腎虛肝郁血瘀者，又需補腎疏肝活血，將諸法按輕重主次進行合理選擇和配伍。

3 不育又見實邪阻，濕熱瘀除當有度

不育并非全由肝血、腎精、脾氣的虧虛所致，亦有濕熱瘀諸邪阻滯精室的因素存在?！睹钜积S醫(yī)學正印種子編》驗案第1則，一男子因嗜酒導致三焦?jié)駸岫臼⒍挥?。若患者嗜食肥甘厚味，食物積滯，則有礙于脾胃的運化，脾不運水則化而為濕，濕邪久稽，蘊而化熱，故成一派濕熱蘊結(jié)之象；或夏季炎熱，雨水較多，濕熱之邪盛，若正氣虛或起居不慎，則易外感濕熱之邪而蘊結(jié)體內(nèi)；或肝郁不舒，氣機阻滯，水液運行受阻，又或腎陽虛衰而不能蒸騰津液，皆可聚濕，日久化熱?！端貑枴け哉摗费裕骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。”濕熱之邪蘊結(jié)精道，阻礙氣血之運行，痹阻日久則形成瘀血，《血證論·瘀血》言：“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙?！睗駸狃鲎铚?，瘀留日久，化熱化膿，或新血不達，組織缺血，腐敗為膿，故有膿精之癥；精室失去氣血之濡養(yǎng)，精子失去營養(yǎng)支持，故又見死精。筆者認為，炎癥類疾病大多是正虛為本，濕熱為標，瘀血為變，濕聚則腫，熱蘊則紅，瘀變則腐，精囊炎的患者在彩超下可見腫大的精囊即是此理。慢性前列腺炎患者的小腹、睪丸及會陰部脹痛則是實邪阻滯氣機而發(fā)，其B超下可見前列腺的充血腫大，或見到鈣化灶，又是實邪阻礙氣血，導致局部組織紅腫或壞死而形成。

治療濕熱瘀結(jié)所致的不育，當從清熱利濕化瘀立法。崔云教授善用古方，亦倡導“女方男用”，治療此類疾病，常以仙方活命飲、溫清飲等化裁。仙方活命飲具有清熱解毒、活血止痛之效，稍配伍利濕之品，于濕熱瘀結(jié)之證尤宜；溫清飲本是治療婦女經(jīng)行不住、臍腹刺痛的名方，由黃連解毒湯和四物湯組成，取其清熱利濕活血之效，廣泛用于男科臨床，療效顯著。亦善用秦皮、益母草、敗醬草、豨薟草、生地榆、生薏苡仁、黃芩、澤瀉、車前子等，靈活組合配伍以清熱利濕，片姜黃、虎杖、劉寄奴、茜草、桃仁、川牛膝等以助活血化瘀。此外，由于祛邪之品有寒涼阻礙氣血運行、久用傷正之弊，在臨床實際運用中更要注重法度，如祛邪之余配伍益氣扶正之品，或扶正、祛邪序貫用藥等。

4 焦慮恐懼須避免，病名誤區(qū)不可陷

焦慮是男性不育的首要因素[8]，據(jù)此筆者認為，出于減輕患者焦慮情緒的考慮，醫(yī)者首先要自我擺脫不育陷阱。男性不育并非獨立疾病，而是受多疾病、多因素的影響，包括男方精子的質(zhì)量、性功能、性生活頻率、是否合并基礎疾病或有染色體異常等先天性疾病、是否具有不良飲食和作息、是否接觸化學制劑、高溫及輻射以及心理狀態(tài)是否穩(wěn)定等[9]。因此面對男性生殖異常，要對患者的既往情況進行深入問診，進行上述各項生理、心理和環(huán)境指標的綜合評估，積極尋找疾病發(fā)生的根本原因；其次要幫助患者正確看待不育。臨證之余，當告知患者，夫妻結(jié)婚后1年未孕，才要考慮醫(yī)院就診，進行相關檢查，從而使不同試孕階段的夫妻雙方有一定的自我衡量標準；最后，傳統(tǒng)的中醫(yī)四診已經(jīng)很難對一些疾病作出全面診斷，臨床上更要以相關精液化驗和生殖器官檢查來探尋病因，將其作為四診之延伸，以及治療效果的輔助鑒定。

避免焦慮、恐懼是診治男性不育有力的非藥物療法[10]。臨床中對患者進行正確引導，積極治療，可囑患者通過音樂療法、運動療法，如聽音樂、運動健身等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解壓力，放松心情。此外，飲食習慣的異常，如過食辛辣刺激、油膩、殺精的食物，對于精子的生成亦有較多影響，因此除了飲食清淡外，當少食香菜、芹菜、咖啡、奶茶、苦瓜及芒果等影響精子的食物。

5 兩減兩算助生育，減壓減肥候時機

崔云教授臨床總結(jié)出“兩減兩算”的生育法則，“兩減”即減壓、減肥，“兩算”即算好排精期、算好排卵期。焦慮、年齡和肥胖是導致不育的重要因素，焦慮的形成前已敘述，減壓的方式即借助于運動和音樂等。臨床研究表明，肥胖指數(shù)(Body Mass Index,BMI)與精子DNA碎片率呈正比[11]，肥胖患者通常因精子DNA碎片率較高而引發(fā)不育，或雖其妻成孕，但易生化妊娠。隨著現(xiàn)代生活及飲食習慣的改變，過食油膩而又疏于鍛煉、無暇鍛煉的現(xiàn)象比較普遍，故臨床不乏肥胖的不育癥患者，當囑其控制飲食、加強鍛煉。

算女性排卵期對于生育尤為重要。對于月經(jīng)正常的女性，一般在月經(jīng)周期的第14 d前后排卵。若月經(jīng)周期異常，因黃體期為固定的14 d，可將一個月經(jīng)周期的時間減去14 d，即為排卵的時間；所謂算排精期，通常以上次排精后3～5 d為宜，此時精子質(zhì)量相對較佳。備孕期間，男方要忌油膩、戒煙酒，營養(yǎng)健康飲食，在預估的女性排卵日前3～5 d禁欲，并在排卵日的前2 d及后2 d分別試孕。岳甫嘉在《種子編》的開篇即言成孕須男女“交合至理，交合有時”，此法即求此意，但忌性生活過頻，反而為害。

綜上所述，臨床診治男性不育癥不僅要重視藥物療法，樹立契合時代背景的診治思路，準確地辨證施治，如肝腎同治、補益中氣、清熱利濕化瘀等；又當重視非藥物療法的使用，如醫(yī)者自身要擺脫不育癥的病名陷阱、幫助患者正確看待不育以及重視現(xiàn)代化檢查手段的輔助作用，積極尋找不育的病因，并避免患者陷入焦慮恐懼狀態(tài)。同時注重情緒、飲食、肥胖等因素對生育的影響，針對性控制。唯有綜合辨治，方能快速有效地獲得成功。