李歡玲，陳培偉，劉 洋，顏學(xué)滔*

1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院(廣東 廣州 510632) 2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬深圳市寶安婦幼保健院麻醉科(廣東 深圳 518133)

硬膜外阻滯是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，硬膜外置管順利才能保證滿意的鎮(zhèn)痛效果。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,硬膜外導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率高達(dá)10%，其中大部分能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但仍有1%未能被識別[1]。妊娠后產(chǎn)婦硬膜外解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率是非妊娠狀態(tài)下的2倍[2]。若導(dǎo)管置入血管而未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致局麻藥誤入血管，可能會發(fā)生麻藥中毒，這不僅會影響鎮(zhèn)痛效果，還可能會威脅到產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。本文就如何預(yù)防分娩鎮(zhèn)痛時(shí)硬膜外導(dǎo)管置入血管進(jìn)行綜述，為提高硬膜外置管成功率，減少鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生提供一些臨床策略。

1 硬膜外腔解剖概述

妊娠6～8周后，全身血容量開始增加，至32～34周達(dá)到高峰，約增加40%～45%。硬膜外腔的靜脈交織成叢，被稱之為Batson’s靜脈叢，這些靜脈叢與髂靜脈和奇靜脈相連并缺乏靜脈瓣，加上妊娠后子宮增大，壓迫下腔靜脈導(dǎo)致產(chǎn)婦硬膜外靜脈充血明顯[3]，這可能會增加硬膜外穿刺或置管時(shí)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Igarashi等[4]通過硬膜外腔鏡觀察到，與非孕婦相比，孕婦硬膜外腔空間更小，血管充盈，血管網(wǎng)變密，結(jié)締組織含水量也增加，這些解剖結(jié)構(gòu)的變化可能會影響麻醉藥在硬膜外腔的擴(kuò)散。經(jīng)解剖證實(shí)，硬脊膜與椎管內(nèi)表面組織之間有纖維束及韌帶相連，這些韌帶被稱為Meningovertebral韌帶[5]，即膜椎韌帶，多見于腰骶部，以L5/S1黃韌帶處出現(xiàn)率最高[6-8]。有學(xué)者報(bào)道[9]腰骶部硬膜背部膜椎韌帶將硬脊膜連于后方的椎板或黃韌帶上，黃韌帶上附著點(diǎn)相對較多，它們形態(tài)各異，將硬膜外腔劃分成大小不一的區(qū)室，有些膜椎韌帶與硬膜外靜脈叢相連，這可能導(dǎo)致硬膜外置管時(shí)導(dǎo)管置入血管、硬膜外出血、導(dǎo)管打折或卷曲以及局麻藥分布不均等，從而影響麻醉與鎮(zhèn)痛效果。

2 置管策略

2.1置管時(shí)深吸氣硬膜外腔是一個(gè)潛在的腔隙，包含疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴管、椎管內(nèi)靜脈叢和神經(jīng)根，腔內(nèi)無游離液體[10]。當(dāng)患者深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，中心靜脈壓下降，進(jìn)一步導(dǎo)致腦脊液壓力下降，經(jīng)傳遞致硬腦膜塌陷，硬膜外腔血管張力下降，并通過椎間孔擴(kuò)散至椎管內(nèi)，使硬膜外腔壓力下降，同時(shí)因深吸氣后回心血量增多，硬膜外腔血管也會發(fā)生塌陷，從而擴(kuò)大了硬膜外腔的潛在空間。Igarashi等[11]在20例接受胸椎硬膜外麻醉的患者中使用可彎曲的硬膜外腔鏡觀察到，其中有16例患者針尖處可見脂肪組織，深吸氣時(shí)，脂肪組織移位，血管壁塌陷，硬膜外腔空間擴(kuò)大。患者最大吸氣后，針尖處硬膜外腔橫截面積較平靜呼氣時(shí)擴(kuò)大了12.5倍(P<0.000 1)，在距針尖頭側(cè)10 cm處也擴(kuò)大了約5倍(P<0.000 1)，證實(shí)硬膜外置管時(shí)囑患者深吸氣有助于導(dǎo)管的置入，也減少了導(dǎo)管誤入血管的發(fā)生率。

2.2置管體位據(jù)早期文獻(xiàn)報(bào)道[12]由于重力和妊娠子宮壓迫下腔靜脈致使硬膜外腔靜脈叢充血，這種靜脈充血隨患者體位變化而改變，仰臥位時(shí)充血最明顯，側(cè)臥位時(shí)充盈最小。這種解剖生理變化可能給硬膜外置管時(shí)的最佳體位提供了一定的線索。Bahar等[13]為闡明不同體位對硬膜外置管的影響，選取了900名符合研究條件并要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，隨機(jī)分成3組不同體位，研究發(fā)現(xiàn)頭低側(cè)臥位時(shí)導(dǎo)管誤入血管的發(fā)生率(2.0%)明顯低于水平側(cè)臥位(6.0%)和坐位(10.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但水平側(cè)臥位與坐位之間的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[14-15]頭低側(cè)臥位置管似乎在病態(tài)肥胖的產(chǎn)婦群體中更具優(yōu)勢。Harney等[16]也證實(shí)了硬膜外導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率與患者置管時(shí)產(chǎn)婦的體位有直接關(guān)系；然而，與Bahar等研究結(jié)果不同，他們發(fā)現(xiàn)水平側(cè)臥位時(shí)導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率(3.7%)要明顯低于坐位(15.7%)，并且發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管置入血管是鎮(zhèn)痛不足的獨(dú)立相關(guān)因素(P=0.006)。近年來，有相關(guān)文獻(xiàn)對不同坐姿位下硬膜外置管進(jìn)行了新的探討。Puthenveettil等[17]比較分析了接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)傳統(tǒng)坐姿(traditional sitting position，TSP)和盤腿坐姿(crossed legged sitting position，CLSP)下首次置管成功率的差異，發(fā)現(xiàn)盤腿坐姿更易于置入硬膜外導(dǎo)管(88%∶44%,P=0.004)，認(rèn)為盤腿坐姿引起膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲，致腰椎屈曲程度增加了10°～15°，從而使椎間隙變得更大，使硬膜外置管更容易進(jìn)行，并且減輕了產(chǎn)婦宮縮時(shí)的不適感。但目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道頭低側(cè)臥位或盤腿坐位操作時(shí)哪一種體位對置管更具優(yōu)勢。還有學(xué)者報(bào)道[18]雙腿伸直坐位和雙手抱膝坐位均可作為傳統(tǒng)坐位的替代選擇。另外，由于歐美國家人群與亞洲人群在體型上差異較大，這些研究結(jié)果可能造成一定的偏差。

2.3預(yù)充液體文獻(xiàn)[11]報(bào)道，在硬膜外腔推注5 mL空氣可以使硬膜外腔脂肪組織移位，擴(kuò)大硬膜外間隙。有研究表明[19]液體在硬膜外腔組織間的擴(kuò)散是高度分布不均勻的，硬脊膜與椎管壁之間存在的脂肪組織及韌帶筋膜將硬膜外腔分隔成多條平行通道，液體通過這些通道進(jìn)行擴(kuò)散，并將這些通道打開。Higuchi等[20]分別在8名足月妊娠產(chǎn)婦和8名非孕婦志愿者的硬膜外腔注入10 mL生理鹽水，通過磁共振掃描獲取注射前和注射后的脊柱軸向圖像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，液體在硬膜外腔壓迫硬膜囊向前移位，腦脊液在硬膜囊的壓迫下向頭側(cè)流動，且這一現(xiàn)象在孕婦組更明顯，孕婦組經(jīng)椎間孔溢出的液體也更少。這些研究結(jié)果都證實(shí)了在硬膜外腔注入生理鹽水能將血管及脂肪組織沖開，擴(kuò)充潛在的硬膜外腔。大量臨床試驗(yàn)也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。Gadalla等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)患者中，硬膜外置管前經(jīng)穿刺針預(yù)充10 mL生理鹽水可以將導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率從20%降至2%。Evron等[22]用5 mL生理鹽水?dāng)U張硬膜外腔，發(fā)現(xiàn)可以將導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率從16%降至2%，并且預(yù)充后還能減少未阻滯節(jié)段的數(shù)量。在2009年初發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述中[23]，發(fā)現(xiàn)置管前液體預(yù)充硬膜外腔降低了導(dǎo)管置入血管的風(fēng)險(xiǎn)[OR=0.49,95%CI(0.25～0.97)]，非預(yù)充組導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率為12.9%(77/595);而預(yù)充組僅為6.4%(53/832)。還有學(xué)者報(bào)道置管前在硬膜外腔預(yù)充5 mL生理鹽水不僅能明顯降低導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率，還能提高剖宮產(chǎn)的腰麻效果，但對置管時(shí)異感的發(fā)生沒有明顯改善[24]。目前，這一操作技術(shù)在臨床上也得到了廣泛的應(yīng)用。但是也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)硬膜外腔預(yù)充5 mL含腎上腺素(1∶200 000)的生理鹽水有助于發(fā)現(xiàn)局麻藥誤入血管，但并不能減少硬膜外血管損傷或?qū)Ч苤萌胙艿陌l(fā)生[25]。2018年的一項(xiàng)Meta分析中，作者評估了“擴(kuò)充硬膜外腔”在擇期剖宮產(chǎn)中的療效，發(fā)現(xiàn)在硬膜外腔注入生理鹽水可以減少腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量，改善術(shù)后運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間[26]。

2.4限制置管深度導(dǎo)管在硬膜外腔位置不理想會影響麻醉藥的擴(kuò)散和麻醉質(zhì)量[27]。目前硬膜外置管的最佳深度仍存在爭議。導(dǎo)管置入過淺容易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，置入過深又增加了導(dǎo)管置入血管的風(fēng)險(xiǎn)，還可能使導(dǎo)管偏移中線導(dǎo)致單側(cè)阻滯。有學(xué)者為確定硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)最適宜的置管深度，通過硬膜外造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)，硬膜外腔留置導(dǎo)管3 cm時(shí)容易發(fā)生脫管，留置7 cm時(shí)又容易發(fā)生單側(cè)阻滯而影響鎮(zhèn)痛效果，只有在置管5cm時(shí)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及單側(cè)阻滯發(fā)生率是最低的[28]。Kundra等[29]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外置管約2.5 cm后會出現(xiàn)阻力，繼續(xù)往前置管容易發(fā)生導(dǎo)管置入血管或?qū)Ч芫砬蛘鄣?，硬膜外置? cm時(shí)，導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率為8.3%，而置管4 cm時(shí)僅為6.7%，因此建議硬膜外置管不超過4 cm為宜[29]。在一項(xiàng)評價(jià)產(chǎn)科硬膜外置管時(shí)避免置入血管策略的隨機(jī)對照試驗(yàn)薈萃分析中，作者建議置管深度限制在6 cm內(nèi)為宜[23]。據(jù)目前臨床試驗(yàn)研究結(jié)果和大量相關(guān)病例報(bào)道，大多數(shù)學(xué)者建議置管深度應(yīng)控制在4～6 cm。

2.5優(yōu)化導(dǎo)管設(shè)計(jì)大量臨床試驗(yàn)表明，硬膜外導(dǎo)管的材料、尖端設(shè)計(jì)以及彎曲角度對導(dǎo)管置入血管發(fā)生率以及鎮(zhèn)痛效果均產(chǎn)生了一定的影響。鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯導(dǎo)管是目前臨床上最新的硬膜外導(dǎo)管設(shè)計(jì)，具有質(zhì)地柔軟、變形能力及抗拉能力強(qiáng)等優(yōu)勢[30]。據(jù)報(bào)道[31]鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管置管成功率明顯要高于材質(zhì)較硬的聚氯乙烯硬膜外導(dǎo)管。王朝輝等[32]研究發(fā)現(xiàn)，鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管用于程控硬膜外脈沖注射(PIEB)時(shí)不僅能提高分娩鎮(zhèn)痛的效果，還能減少導(dǎo)管置入血管以及導(dǎo)管打折等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了產(chǎn)婦滿意度。有學(xué)者對普通非加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行改造，即將導(dǎo)管頭端3～5 mm處向?qū)Ч軆?nèi)側(cè)彎曲30°，稱其為改良硬膜外導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)改造后能有效降低硬膜外血管損傷或血管內(nèi)置管、困難置管及多次置管的發(fā)生率，提高了置管成功率，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值[33]。Shih等[34]對1 117名接受硬膜外麻醉或自控硬膜外鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)使用材質(zhì)較柔軟的硬膜外導(dǎo)管置入血管發(fā)生率(Perifix One，1.5%；9/590)明顯低于硬質(zhì)導(dǎo)管(Perifix Standard，4.6%；24/527)，這可能是由于柔性導(dǎo)管置管時(shí)遇阻力容易改變方向從而減少對血管的損傷。雖然柔性導(dǎo)管可以降低導(dǎo)管置入血管的發(fā)生率，但由于質(zhì)地柔軟，也給置管帶來了一定的難度。另外導(dǎo)管的尖端設(shè)計(jì)也給置管帶來了一定的影響，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[35]與單孔鋼絲加強(qiáng)尼龍導(dǎo)管相比，多孔鋼絲加強(qiáng)尼龍導(dǎo)管的首次置管成功率更高。

2.6超聲在硬膜外穿刺置管中的應(yīng)用近年來，已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道了超聲在硬膜外置管中的實(shí)用性。與觸診及阻力消失技術(shù)相比，超聲能清楚地識別硬膜外腔和椎間隙的位置，精確評估皮膚至硬膜外腔的深度、最佳穿刺點(diǎn)、穿刺針的傾斜角度以及脊柱的任何解剖異常，減少了硬脊膜意外穿刺、血管損傷或感覺異常的發(fā)生[36]，降低了硬膜外置管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，還減少了重新定位穿刺及置管次數(shù)，提高了一次性置管的成功率[37]。在脊柱解剖結(jié)構(gòu)觸診不清晰的肥胖產(chǎn)婦群體中，術(shù)前超聲評估對減少硬膜外針穿刺及置管次數(shù)的優(yōu)勢更明顯[38-39]。據(jù)報(bào)道[40]在麻醉科住院醫(yī)師群體中，超聲組腰椎首次硬膜外置管成功率明顯高于觸診組(75%∶52.5%，P=0.036)。但對經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師而言，超聲組和觸診組的首次置管成功率分別為58.5%和60%，兩組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[41],提示超聲引導(dǎo)下硬膜外置管可能在經(jīng)驗(yàn)尚淺的麻醉醫(yī)生中的應(yīng)用更有價(jià)值。近年來，尚未有文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)下硬膜外置管是否能提高麻醉質(zhì)量和效果，加之超聲的應(yīng)用增加了整個(gè)操作流程的時(shí)間[42]，因此這一項(xiàng)技術(shù)能否在臨床上得到廣泛應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。此外，麻醉醫(yī)生對超聲圖像解剖結(jié)構(gòu)的識別以及對超聲專業(yè)知識的掌握程度也是限制這一技術(shù)在臨床上推廣的因素。

3 小結(jié)

綜上所述，硬膜外置管成功與否直接影響麻醉質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果。據(jù)目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，置管時(shí)深吸氣、采取側(cè)臥位或盤腿坐位置管、置管前預(yù)充生理鹽水、限制置管深度、使用鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯多孔導(dǎo)管以及在超聲引導(dǎo)下穿刺置管可以減少導(dǎo)管置入血管的發(fā)生，提高置管成功率。除此之外，調(diào)整穿刺針角度或改變針口斜面也是臨床上困難置管時(shí)常用策略。為減少這一不良事件的發(fā)生，臨床上仍在不斷探索新技術(shù)。