柯麗莉，劉姍，王君蓮

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 （江西南昌 330000）

重型顱腦損傷（severe cranio-cerebral injury，SCCI）多見于交通事故、墜落、暴力等事件，可導(dǎo)致患者顱內(nèi)嚴重損傷，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，甚至昏迷，威脅患者生命安全[1]。盡早進行機械通氣是搶救SCCI 患者的重要手段，可有效改善患者通氣功能，但治療過程中患者處于高耗能狀態(tài)，抵抗力顯著下降，易并發(fā)感染，增加肺炎風(fēng)險[2]。SCCI患者呼吸困難，咳嗽及咳痰能力差，易導(dǎo)致痰液淤積于呼吸道，誘發(fā)肺部感染，增加病情嚴重程度，不利于預(yù)后[3]。因此，采取有效的排痰措施至關(guān)重要。傳統(tǒng)人工叩背排痰雖可在一定程度上松動痰液，但力量輕重不均，節(jié)律不規(guī)整，且操作者體力消耗大，難以有效排出深部小支氣管乃至肺泡產(chǎn)生的分泌物，應(yīng)用存在一定局限性[4]。振動排痰儀則根據(jù)胸部物理治療原理，通過振動松動痰液，促使痰液咳出，改善通氣功能，預(yù)防感染。基于此，本研究比較人工叩背排痰與振動排痰儀排痰在SCCI機械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月我院收治的78 例SCCI 患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各39 例。對照組男21 例，女18 例；年齡30～66 歲，平均（48.69±5.17）歲；發(fā)病至入院時間0.3～4.6 h，平均（2.01±0.47）h；致傷原因，交通事故16 例，意外墜落12 例，暴力或其他11 例；損傷部位，基底節(jié)11 例，額葉15 例，顳葉或其他13 例。觀察組男23 例，女16 例；年齡31～68 歲，平均（48.93±5.05）歲；發(fā)病至入院時間0.2～4.9 h，平均（2.11±0.43）h；致傷原因，交通事故15 例，意外墜落11 例，暴力或其他13 例；損傷部位，基底節(jié)12 例，額葉17 例，顳葉或其他10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標準：符合《重型顱腦損傷救治指南第四版》[5]SCCI 相關(guān)診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；傷后格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）[6]評分6～8分；具有明確外傷史；存在自主呼吸功能障礙，需行機械通氣治療；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：合并肝、腎等重要臟器病變或其他顱內(nèi)病變；伴脊柱骨折、凝血功能異?；驉盒阅[瘤。

1.2 方法

所有患者入院后均接受常規(guī)護理，如評估患者病情，密切監(jiān)測患者各項生命體征，并加強病房管理，保持病房良好通風(fēng)，并定期消毒；此外，加強對患者口鼻腔清潔，每日進行口腔護理2～4次，并給予患者呼吸道護理等。

在上述基礎(chǔ)上，對照組采用人工叩背排痰：協(xié)助患者取側(cè)臥位，操作者一手扶患者肩部，另一手五指并攏，保持手指關(guān)節(jié)微曲，呈半握拳狀態(tài)，自然形成120°～150°角，通過腕關(guān)節(jié)的力量，用指腹與大小魚際肌有節(jié)律地叩擊患者背部或胸部，方向從外向內(nèi)、由下向上，力量由輕到重，以患者可承受為宜，每次叩擊產(chǎn)生空響，然后協(xié)助患者翻身至另一側(cè)，用同樣的手法叩擊，5～10 min/次，促使患者咳出痰液或吸出痰液。

觀察組采用振動排痰儀排痰：選擇YS8002CX 型排痰儀（常州思雅醫(yī)療器械）干預(yù)，頻率為24 Hz，模式為自動工作，患者取側(cè)臥位，操作者一手持叩擊頭柄，一手固定患者，將叩擊頭輕輕置于患者一側(cè)肺底部，按照由肺底部至肺尖部、由外側(cè)向內(nèi)側(cè)的順序緩慢移動叩擊頭，再用同樣方法開展對側(cè)叩擊，20～30 min/次，2～3次/d。

1.3 評價指標

（1）排痰效果：優(yōu)，干預(yù)后，患者肺部濕啰音范圍明顯縮小，痰液明顯減少，無痰鳴音，血氧飽和度>95%；良，干預(yù)后，患者肺部濕啰音范圍有所縮小，有痰鳴音但不明顯，血氧飽和度在93%～95%之間；差，干預(yù)后，患者肺部濕啰音、痰鳴音無改善，血氧飽和度<93%；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）臨床相關(guān)指標：比較兩組ICU 停留時間、通氣時間及住院時間。（3）生命質(zhì)量：干預(yù)前、后，采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測定量表簡表（World Health Organization quality of life-brief scale，WHOQOLBREF）評估患者生命質(zhì)量，該量表包括社會、心理、生理和環(huán)境4 個維度共27 項條目，每項1～5 分，總分27～135 分，評分越高表示生命質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排痰效果

干預(yù)后，觀察組排痰效果優(yōu)于對照組，排痰優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組排痰效果比較

2.2 臨床相關(guān)指標

觀察組ICU 停留時間、通氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標比較（d，±s）

表2 兩組臨床相關(guān)指標比較（d，±s）

組別 例數(shù) ICU 停留時間 通氣時間 住院時間觀察組 39 7.25±1.36 3.69±0.91 20.36±4.58對照組 39 9.68±1.67 4.43±1.02 22.91±3.67 t 7.046 3.381 2.713 P<0.001 0.001 0.008

2.3 生命質(zhì)量

干預(yù)前，兩組WHOQOL-BREF 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組WHOQOLBREF 評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF 評分比較（分， ±s）

表3 兩組WHOQOL-BREF 評分比較（分， ±s）

注：WHOQOL-BREF 為世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測定量表簡表

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 39 63.69±5.58 89.67±7.64 17.149 <0.001對照組 39 64.02±6.03 80.02±8.06 9.927 <0.001 t 0.251 5.427 P 0.803 <0.001

3 討論

SCCI 發(fā)病急且病情重，主要是由于交通事故、墜落、暴力等作用于頭部導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、頭疼、感覺障礙等表現(xiàn)，且會引起顱內(nèi)出血，形成血腫，壓迫腦神經(jīng)，加之腦組織釋放炎癥因子，進一步損傷機體神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致認知功能障礙，不利于預(yù)后[8-9]。隨著病情進展，患者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、休克等不良情況，威脅生命安全。盡早進行機械通氣是搶救SCCI 患者的重要手段，但人工氣道的建立可使患者自主咳嗽、咳痰能力減弱，易造成痰液淤積，進而誘發(fā)肺部感染，因此，在治療的同時對SCCI 患者實施有效的排痰干預(yù)至關(guān)重要。

既往臨床多采用人工叩背法促進患者排痰，但該方法叩擊患者肺部的力量不均，且標準不易掌握，難以確定效果，可能增加患者痛苦及操作者工作強度，存在一定局限性；且人工叩背排痰方法無法有效清除肺泡內(nèi)的分泌物，導(dǎo)致排痰效果有限[10-11]。體外振動排痰可彌補傳統(tǒng)排痰方式的不足，通過將叩擊頭置于患者肺部進行有序振動，改善支氣管纖毛間的相互作用及纖毛活動，進而達到排痰的效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組排痰效果優(yōu)于對照組，排痰優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組ICU 停留時間、通氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組WHOQOL-BREF評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)分析，其原因可能在于，傳統(tǒng)人工叩背排痰手部叩擊僅作用在肺部淺表層，且力量及頻率難以控制，難以使得痰液定向移動，導(dǎo)致深部小支氣管的分泌物難以排出。而振動排痰儀可通過垂直和水平方向的叩擊力起到促進排痰的作用，其中，垂直力是一種垂直于身體表面的力量，可通過震顫幫助支氣管黏膜表面的黏液及代謝物松弛與液化，水平力是平行于身體表面的力量，能夠幫助支氣管內(nèi)液化的黏液按照選擇的方向排出體外，兩者協(xié)同對排除、移動肺內(nèi)分泌物有顯著作用，利于吸痰工作，促進患者排痰，提高排痰效果[10]。此外，振動排痰儀操作簡單，利用低頻作用力透過皮層、肌肉、組織到達細小支氣管，可隨著病情調(diào)節(jié)，改善支氣管平滑肌痙攣狀態(tài)，降低肺部水腫程度，進而降低肺炎、氣管插管風(fēng)險，利于縮短ICU、通氣及住院時間；且該方法可促進患者呼吸功能恢復(fù)，加快生理功能恢復(fù)，進而提高患者生命質(zhì)量。綜上所述，相較于人工叩背排痰，振動排痰儀可提高SCCI 機械通氣患者的排痰效果，縮短治療時間，提升患者生命質(zhì)量。