毛澤華

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū) （福建福州 350002）

由于輸卵管堵塞性疾病是引發(fā)女性患不孕癥的主要因素之一[1]，因此明確診斷該病對(duì)于診斷不孕癥具有重要意義。子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy） 檢 查通過觀察造影劑在宮腔、卵巢、盆腔的分布情況來診斷輸卵管健康狀況，具有無創(chuàng)、安全性高、費(fèi)用低的特點(diǎn)[2]。但有報(bào)道指出，四維HyCoSy（four dimensional-HyCoSy，4D-HyCoSy）檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的假陽性率較高，影響臨床治療[3]。故本研究旨在分析聯(lián)合應(yīng)用二維HyCoSy（two dimensional-HyCoSy，2D-HyCoSy）、三維HyCoSy（three dimensional-HyCoSy，3D-HyCoSy） 及4D-HyCoSy的多模態(tài)HyCoSy 在輸卵管堵塞性疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為不孕癥的臨床診療提供有價(jià)值的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年12 月至2020 年12 月到我院就診的68 例（共135 條輸卵管，1 例單側(cè)輸卵管切除）不孕癥患者的臨床資料。年齡26～42 歲，平均（34.28±7.51）歲；病程2～6 年，平均（3.86±1.02）年；原發(fā)性不孕癥25 例，繼發(fā)性不孕癥43 例（宮外孕手術(shù)史6 例，流產(chǎn)史18 例，卵巢囊腫切除史10 例，足月生產(chǎn)后15 例）。本研究符合《赫爾辛基宣言》中人體試驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行2D-HyCoSy、3D-HyCoSy、4D-HyCoSy檢查及腹腔鏡下輸卵管通染液檢查（laparoscopy and dye test，LDT），臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身性疾病、傳染性疾病或嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變，陰道分泌物常規(guī)檢查異常或處于生殖器急性炎癥期，有占位性病變壓迫輸卵管。

1.2 方法

所有患者均行2D-HyCoSy、3D-HyCoSy 及4D-HyCoSy檢查。

2D-HyCoSy 檢查：月經(jīng)干凈后3～7 d 行HyCoSy檢查，檢查前3 d 禁止性生活，檢查前30 min 排空膀胱；造影劑采用SonoVue，造影前在造影劑中注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液制成懸浮液備用，造影時(shí)抽取2.0～2.5 ml 懸浮液與18 ml 0.9%氯化鈉注射液充分混合使用；采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為RIC-9-D，調(diào)節(jié)中心頻率為5～9 Hz，肌內(nèi)注射0.5 mg 硫酸阿托品注射液（湖北興華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020590，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg），患者取膀胱截石位，將造影導(dǎo)管插入宮腔，向球囊內(nèi)注入適量0.9%氯化鈉注射液，觀察卵巢、子宮位置及病變情況。

3D-HyCoSy 及補(bǔ)充檢查：?jiǎn)?dòng)3D 模式，調(diào)節(jié)盆腔為無回聲，調(diào)大取樣框，保證觀察范圍，經(jīng)導(dǎo)管均勻注入懸浮液，于兩宮角高回聲時(shí)行容積數(shù)據(jù)回收及圖像采集；進(jìn)行2D-HyCoSy 補(bǔ)充檢查，觀察造影劑分布情況。

4D-HyCoSy 檢查及補(bǔ)充檢查：中心平面下啟動(dòng)4D 模式，調(diào)大取樣框，保證觀察范圍，經(jīng)導(dǎo)管均勻注入造影劑，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑高回聲流經(jīng)不同器官的變化；進(jìn)行2D-HyCoSy 及3D-HyCoSy 補(bǔ)充檢查，觀察造影劑分布情況。

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同進(jìn)行影像學(xué)分析及疾病診斷，出現(xiàn)分歧時(shí)共同商議決定。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）LDT 結(jié)果：將LDT 結(jié)果分為通暢和堵塞（輸卵管遠(yuǎn)端堵塞、輸卵管近端堵塞），宮腔鏡下經(jīng)輸卵管口注入亞甲藍(lán)注射液，觀察亞甲藍(lán)注射液經(jīng)輸卵管傘端流入盆腔為通暢，反之為堵塞[4]。（2）HyCoSy 檢查結(jié)果：參照《產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指南》[5]中擬定標(biāo)準(zhǔn)，將HyCoSy 檢查結(jié)果分為通暢（輸卵管全程顯影，造影劑注入阻力小，輸卵管行走自然，傘端見造影劑溢出，卵巢周圍可見造影劑環(huán)狀包繞，盆腔內(nèi)造影劑彌散均勻，無反流，即為通暢）和堵塞（輸卵管全程部分顯影或不顯影，造影劑注入阻力大，輸卵管纖細(xì)、膨大或僵硬，傘端無造影劑溢出，卵巢周圍無造影劑環(huán)狀包繞，盆腔內(nèi)無造影劑彌散，反流明顯，即為堵塞）。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄68例患者的宮腔鏡檢查結(jié)果及LDT診斷結(jié)果。（2）以LDT 的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 檢查及多模態(tài)HyCoSy檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，計(jì)算診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度（靈敏度為真陽性例數(shù)占真陽性例數(shù)與假陰性例數(shù)之和的百分比；特異度為真陰性例數(shù)占假陽性例數(shù)與真陰性例數(shù)之和的百分比；準(zhǔn)確度為真陽性例數(shù)與真陰性例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa<0.40表示一致性不佳，0.40～0.74表示一致性尚可，>0.74表示一致性良好；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 68例患者的宮腔鏡檢查結(jié)果

宮腔鏡檢查結(jié)果顯示，68例患者中慢性盆腔炎居多（25.00%），其次為內(nèi)膜炎伴贅生物（19.12%）及多囊卵巢（16.18%），見表1。

表1 68例患者的宮腔鏡檢查結(jié)果

2.2 68例患者的LDT 診斷結(jié)果

LDT 診斷結(jié)果顯示，135條輸卵管中，通暢57條（42.22%），堵塞78條（57.78%），其中78條堵塞輸卵管中以單側(cè)堵塞（87.18%）及遠(yuǎn)端堵塞為主（58.97%），見表2。

2.3 3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 及多模態(tài)HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的診斷價(jià)值

以LDT 的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準(zhǔn)確度為86.67%；4D-HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準(zhǔn)確度為91.85%；多模態(tài)HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準(zhǔn)確度為95.56%。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)分析，3D-HyCoSy 檢查與LDT 的診斷結(jié)果一致性尚可（Kappa=0.723）；4D-HyCoSy 檢查與LDT 的診斷結(jié)果一致性良好（Kappa=0.832）；多模態(tài)HyCoSy 檢查與LDT的診斷結(jié)果一致性良好（Kappa=0.908），見表3。

表3 3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 及多模態(tài)HyCoSy檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的診斷價(jià)值

2.4 典型病例影像

圖1 為a、b 2 例典型病例影像，患者3D-HyCoSy檢查均可見左側(cè)輸卵管顯影，右側(cè)輸卵管未顯影，提示左側(cè)通暢、右側(cè)輸卵管堵塞。

圖1 典型病例影像

3 討論

子宮輸卵管碘油造影及LDT 是臨床檢測(cè)輸卵管通暢性的有效手段，前者有放射性輻射，且碘油對(duì)盆腔刺激大，易引發(fā)過敏反應(yīng)，后者為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受限。HyCoSy 檢查是內(nèi)臟超聲造影的首選方式，無創(chuàng)且無輻射，不易產(chǎn)生氣栓，安全性高。1984年Richman 等[6]最早使用HyCoSy 成功觀察到Hyskon 造影劑在輸卵管、盆腔內(nèi)的流動(dòng)情況。隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，2D-HyCoSy、3D-HyCoSy及4D-HyCoSy 檢查逐漸被應(yīng)用于臨床。有研究顯示，3D-HyCoSy、4D-HyCoSy 檢查對(duì)輸卵管堵塞性疾病有良好的診斷效能，但假陽性率偏高[7]。

本研究宮腔鏡檢查結(jié)果顯示，68 例患者中慢性盆腔炎居多（25.00%），其次為內(nèi)膜炎伴贅生物（19.12%）及多囊卵巢（16.18%），說明炎癥反應(yīng)是引發(fā)輸卵管堵塞性疾病的重要因素[8]。LDT 診斷結(jié)果顯示，135 條輸卵管中，通暢57 條（42.22%），堵塞78 條（57.78%），其中78 條堵塞輸卵管中以單側(cè)堵塞（87.18%）及遠(yuǎn)端堵塞為主（58.97%）；進(jìn)一步分析2D-HyCoSy、3D-HyCoSy、4D-HyCoSy及多模態(tài)HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病中的診斷效能，發(fā)現(xiàn)以LDT 的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，多模態(tài)HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準(zhǔn)確度高于4D-HyCoSy 檢查及3D-HyCoSy 檢查，4D-HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的準(zhǔn)確度高于3D-HyCoSy 檢查，且經(jīng)Kappa檢驗(yàn)分析，多模態(tài)HyCoSy 檢查與LDT 的診斷結(jié)果一致性優(yōu)于4D-HyCoSy 檢查及3D-HyCoSy 檢查，4D-HyCoSy檢查與LDT 的診斷結(jié)果一致性優(yōu)于3D-HyCoSy 檢查。這是由于3D-HyCoSy 檢查僅可獲得某時(shí)刻的靜態(tài)圖像，檢查過程中不可移動(dòng)探頭，還需通過預(yù)判卵巢位置確定3D 模式的啟動(dòng)時(shí)間，以防“脫靶”現(xiàn)象[9]，而4D-HyCoSy 檢查獲取的是一段動(dòng)態(tài)的錄像，可移動(dòng)探頭尋找理想觀察角度，故4D-HyCoSy檢查的診斷效能優(yōu)于3D-HyCoSy 檢查[10]。

另外，造影劑的推注速度及輸卵管痙攣反應(yīng)均可影響臨床診斷。4D-HyCoSy 檢查多緩慢推注造影劑，初始?jí)毫S持在20 kPa 左右，而3D-HyCoSy 的造影劑推注時(shí)間相對(duì)較短，且壓力升高，增強(qiáng)了對(duì)輸卵管的疏通作用，易造成漏診；當(dāng)輸卵管受到低溫及疼痛的刺激會(huì)產(chǎn)生痙攣，導(dǎo)致輸卵管不通暢，易造成誤診[11]。因此，推注造影劑時(shí)應(yīng)遵循緩慢低壓的原則；為避免輸卵管痙攣，可提前將造影劑加溫至接近體溫；超聲造影過程中發(fā)現(xiàn)堵塞征象時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間或重復(fù)造影，以提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，以2D-HyCoSy、3D-HyCoSy及4D-HyCoSy檢查相結(jié)合的多模態(tài)HyCoSy 檢查在輸卵管堵塞性疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究納入樣本量較少，可能導(dǎo)致部分結(jié)論存在偏倚，后續(xù)將進(jìn)一步研究加以完善。